La terapia adiuvante nel tumore della mammella in età avanzata

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1 La terapia adiuvante nel tumore della mammella in età avanzata Lara Bettinzoli Recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio sulla terapia adiuvante del carcinoma mammario nelle pazienti con età superiore ai cinquant anni. Il farmaco utilizzato è il Tamoxifene. Dallo studio risulta, però, che i benefici del farmaco a lungo termine interessano maggiormente le donne di un età inferiore ai 55 anni di età. Il Tamoxifene è il farmaco ormonale più utilizzato per il trattamento del carcinoma mammario sia dopo l intervento chirurgico, sia dopo un eventuale recidiva. Viene usato da oltre 30 anni per la sua capacità di contrastare gli ormoni sessuali femminili, gli estrogeni, che stimolano la moltiplicazione cellulare. Proprio perché così largamente utilizzato lo si è voluto porre sotto la lente di ingrandimento e studiarne i reali effetti e concreti benefici. Dopo uno studio durato più di sedici anni, durante i quali ben donne operate al seno sono state sottoposte alla terapia adiuvante con Tamoxifene, è emerso che i benefici più evidenti si riscontrano nelle pazienti che assumono questa terapia per 5 anni e sono maggiori in quelle con età inferiore ai 55 anni, con una riduzione della mortalità per cancro mammario del 30%. A questo studio, coordinato dal Centro di Ricerche farmacologiche e biomediche Consorzio Mario Negri sud, hanno collaborato anche i medici del Centro Raphaël di Clusane d Iseo di Brescia, la dottoressa Aurora Ferrari, il dottor Vittorio Corsetti e la dottoressa Ileana Tudor Capata. Dottoressa Ferrari, insieme ad altri medici del Centro Raphaël, il dottor Corsetti e la dottoressa Tudor Capata, Lei ha partecipato allo studio denominato SITAM, coordinato dal Centro Ricerche farmacologiche e biomediche Consorzio Mario Negri Sud, sulla terapia adiuvante del carcinoma mammario nelle pazienti con età superiore ai 50 anni. In cosa consiste questo studio? Lo studio SITAM 01, iniziato, oltre sedici anni fa, nel 1989 dal GIVIO (Gruppo Italiano di Valutazione Interdisciplinare in Oncologia), è un trial clinico multicentrico, randomizzato che confronta 2 anni vs 5 di terapia con Tamoxifene (TAM), in donne di età compresa tra 50 e 70 anni, operate per carcinoma invasivo della mammella in stadio precoce. Quando lo studio è partito non era ben chiaro se il beneficio della terapia adiuvante con Tamoxifene, dimostrato nelle metanalisi, fosse attendibile indipendentemente dalla durata del trattamento. Lo studio SITAM è stato disegnato con l obiettivo di definire appunto la durata ottimale della terapia adiuvante con Tamoxifene, nelle donne operate per tumore mammario in stadio iniziale. Nello studio, che ha coinvolto 53 centri italiani, sono state arruolate donne operate al seno e candidate alla terapia adiuvante con Tamoxifene che, iniziata dopo l intervento chirurgico o dopo la chemioterapia, era continuata per due anni, al termine dei quali avveniva la randomizzazione per concludere la terapia o per continuarla per altri 3 anni. Il follow-up mediano dello studio è stato 115 mesi (quasi 10 anni).

2 I risultati dello studio dimostrano che c è un vantaggio in termini di sopravvivenza globale con la terapia per 5 anni e questo si è reso particolarmente evidente nelle donne sotto i 55 anni, con una riduzione del rischio di morte pari al 44%. Questo beneficio non è stato così evidente nelle donne sopra i 55 anni di età, probabilmente perché altre cause di morte mascheravano l effetto del farmaco, ma è risultato comunque chiaro dall analisi complessiva di altri studi. Quali sono i criteri scientifici fondamentali in base ai quali si valuta l opportunità della terapia adiuvante? Cosa si previene esattamente con queste terapie aggiuntive? Nonostante un intervento chirurgico radicale per il tumore mammario, alcune donne vanno incontro nel tempo ad una ripresa della malattia. La probabilità che questo avvenga dipende dalla presenza di alcune caratteristiche del tumore (dimensioni, interessamento dei linfonodi, presenza o meno di aspetti biologici di aggressività, sensibilità alla terapia ormonale). Si è dimostrato che il trattamento precauzionale ( adiuvante ) può effettivamente diminuire il rischio di ripresa di malattia, attraverso la distruzione di eventuali foci microscopici di cellule tumorali residue, oppure bloccando la loro proliferazione e diffusione. Questo trattamento si basa su alcuni elementi di valutazione: 1. Sensibilità alle terapie ormonali, determinata dalla presenza dei recettori ormonali sulle cellule tumorali (RE, recettori per estrogeno; RG, recettori per progesterone). 2. Lo stato linfonodale (presenza e numero di linfonodi ascellari positivi al momento dell intervento chirurgico): il rischio di ripresa di malattia è significativamente inferiore nelle pazienti con linfonodi negativi, rispetto a quelle con linfonodi positivi che hanno una prognosi progressivamente peggiore con l aumento del numero dei linfonodi. 3. Le dimensioni del tumore sono un fattore prognostico tanto più favorevole quanto più piccolo è il tumore primitivo. 4. Il grado di differenziazione del tumore, grading, indica che le neoplasie poco differenziate (Grado G3) sono caratterizzate da elevata aggressività clinica. Quanto guadagna, in anni di vita, la paziente sottoposta alle terapie adiuvanti? L analisi complessiva degli studi di terapia adiuvante dimostra che, nelle donne di qualsiasi età, purché con tumore ormono-sensibile, la terapia con tamoxifene per 5 anni riduce la mortalità per cancro mammario del 30%, mentre la chemioterapia la riduce del 20% nelle donne con tumore diagnosticato in età compresa tra 50 e 69 anni e del 38% per quelle di età inferiore a 50 anni. È vero che per le fasce d età superiori a 70 anni si assiste ad un aumento progressivo del rischio di morte? In quale percentuale? L incremento di età rimane il maggior fattore di rischio per lo sviluppo del cancro mammario con stime di rischio, negli USA, di 1:13 per donne di età anni, 1:24 per donne di età anni, e 1:229 per donne di età inferiore a 39 anni. Più della metà di tutti i cancri mammari in USA e UE viene riscontrato in donne di età pari o superiore a 65 anni. Il tasso di mortalità per cancro mammario aumenta con l età, anche se si sta assistendo ad una diminuzione della mortalità in Usa e UE, attribuibile ai

3 miglioramenti nella diagnosi precoce e al trattamento che include il più largo utilizzo delle terapie adiuvanti. Il beneficio potenziale della terapia adiuvante dipende però, oltre che dal rischio di recidiva, dallo stato funzionale e dalla presenza di malattie associate (comorbidità). Questo sembra tanto più vero quanto più l età avanza, diminuisce lo stato funzionale e aumentano le patologie associate. Le probabilità di morire per cancro mammario o per cause non correlate a questo, con l avanzare dell età, sono state ben definite in uno studio di circa pazienti con cancro della mammella, seguite nel programma SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) del National Cancer Institute. Questi dati mostrano chiaramente che la probabilità di morte per cancro mammario diminuisce con l età, indipendentemente dallo stadio della malattia; donne bianche e nere di età superiore o pari a 70 anni, con tumore localizzato, avevano minori probabilità (33%) di morire per cancro rispetto alle donne di età tra 50 e 69 anni (46%). Questi dati sottolineano l importanza di prendere in considerazione la presenza di malattie associate, quindi una valutazione geriatrica complessiva nel programmare un trattamento per cancro mammario in donne anziane. Quali sono le principali terapie adiuvanti nelle donne affette da carcinoma della mammella in età avanzata? Per i tumori endocrino-responsivi sono indicate terapie ormonali; questo non esclude la possibilità di effettuare anche la chemioterapia nelle donne in buone condizioni, a rischio elevato e con una lunga spettanza di vita. Nello studio ATAC l utilizzo dell Anastrozolo, nella terapia adiuvante del carcinoma mammario operabile, ha dimostrato un risultato superiore all utilizzo del Tamoxifene in termini di sopravvivenza libera da malattia, di incidenza di carcinoma mammario controlaterale e di riduzione di controindicazioni È vero, lo studio ATAC ha dimostrato la superiorità dei farmaci ormonali chiamati inibitori delle aromatasi rispetto al Tamoxifene, con un incidenza di effetti collaterali complessivamente inferiore. Per questo motivo, questi farmaci, stanno progressivamente sostituendo il Tamoxifene nella terapia adiuvante delle pazienti anziane e non solo. Quali sono invece i risultati sull utilizzo della chemioterapia adiuvante nelle pazienti con età superiore ai 55 anni? L overview del 2005, nel confermare a 15 anni il ruolo benefico della terapia adiuvante sistemica nel miglioramento della sopravvivenza delle donne operate per carcinoma mammario, mette altresì in evidenza come, nelle donne di età compresa tra 50 e 69 anni, sia in grado di ridurre del 20% il tasso annuo di mortalità per cancro mammario. L effetto della chemioterapia adiuvante in queste donne è stato visto indipendentemente dalla sensibilità alla terapia ormonale. Gli effetti collaterali delle terapie adiuvanti sono maggiori nelle donne di età superiore a 55 anni? In generale, la chemioterapia è associata a maggiore tossicità rispetto alla terapia endocrina. Le pazienti più anziane in discreta o buona salute tollerano comunque i regimi standard di chemioterapia come le donne più giovani. Con l aumento dell età, cresce la frequenza delle pazienti con mielosoppressione, che non si traduce comunque in aumento della mortalità per sanguinamenti o infezioni.

4 La tossicità cardiaca, correlata con l uso delle antracicline nelle donne anziane, non sembra aumentata in modo significativo, anche se comunque si impone una valutazione di base della frazione di eiezione, prima di iniziare chemioterapia con antracicline. Uno studio del SEER per valutare la frequenza di ospedalizzazione in più di donne con carcinoma mammario di età superiore ai 65 anni che ricevevano chemioterapia, ha mostrato che il numero di ospedalizzazioni non aumentava con l età ma con il numero di altre malattie associate. Un grande progetto in cantiere: il "Laudato sì " Un ospedale al servizio della prevenzione oncologica La prevenzione e la diagnosi precoce sono senza dubbio le armi migliori per contrastare tempestivamente e radicalmente il tumore. Infatti, se questo viene scoperto nella sua fase iniziale, le possibilità di guarigione sono elevate e minori i disagi di tipo fisico e psicologico, conseguenti alle terapie che il paziente dovrà affrontare. A sostegno di questo fondamentale concetto, nasce il Laudato sì: un Ospedale al servizio della prevenzione e della diagnosi oncologica, la cui missione si basa sull educazione al miglioramento della salute e della qualità di vita e a un più consolidato investimento delle forze impegnate nella diagnosi precoce. Il Laudato sì, si propone di offrire un aiuto concreto ai disagi che spesso affliggono gli ammalati e le loro famiglie, continuando a intensificare gli sforzi, rivolti alla prevenzione; l Ospedale è rivolto, quindi, alle persone sane, che desiderano conservare il loro buono stato di salute, accedendo al servizio di prevenzione, erogato dal Centro, a livello ambulatoriale. Il servizio ambulatoriale comprende: visita clinica servizio di radiologia, di analisi, di endoscopia Ma è anche e soprattutto finalizzato a curare la persona malata nelle diverse fasi della malattia oncologica, attraverso: il ricovero il day hospital l accesso ambulatoriale La struttura La struttura sorge su un terreno di circa mq ; confina a nord con il lago di Garda; a est con una piazzetta pubblica; a sud con la Statale 11 Padana Superiore. È attualmente distribuita su cinque piani; il progetto prevede la realizzazione di un nuovo livello interrato. I volumi da ristrutturare sono trentatremila mc in superficie e altri duemila interrati. Le attività previste nel Laudato Sì Diagnostica, per la quale sono previsti: ambulatori per visite unità funzionale di senologia diagnostica diagnostica miniinvasiva servizio di endoscopia digestiva diagnostica per immagine day surgery laboratorio di analisi chimico-cliniche. Oncologia clinica con la realizzazione di:

5 unità di oncologia medica con posti letto per ricoveri in regime ordinario per trattamenti chemioterapici complessi e/o per pazienti con gravi complicanze della terapia o della malattia posti letto in regime di day hospital servizio di radioterapia oncologica. Riabilitazione oncologica che prevede: un reparto di degenza finalizzato alla riabilitazione intensiva spazi tecnici adeguati (palestra, locali per la riabilitazione specifica, per il colloquio psicologico ). Un po di storia L edificio, ora denominato Laudato Sì, venne inaugurato nel 1958, come seminario minore dei Frati Francescani Conventuali dell allora patriarca di Venezia, Cardinale Angelo Roncalli, divenuto poi papa Giovanni XXIII. Alla fine degli anni 80 e oramai cessata l attività educativa, i Frati si ritirarono. Nel 1989 durante una visita agli Ambulatori Raphaël di Calcinato di Monsignor GianVincenzo Moreni, Nunzio Apostolico nelle Filippine, e grazie al suo incontro con don Pierino Ferrari, presidente della Cooperativa Raphaël, nacque l idea di utilizzare l Istituto a fini curativi. I Conventuali, valutata la giusta causa, cedettero l edificio a metà prezzo del valore effettivo. Conclusa l ultima rata del debito, contratto con i Conventuali, don Pierino cedette la proprietà dell immobile gratuitamente all Associazione Comunità Mamré, con l impegno di ristrutturarlo, per farne un ospedale oncologico. Lara Bettinzoli, N. 5 maggio 2006