Ipertensione arteriosa e nefropatia, nefropatia e ipertensione arteriosa Cause di ipertensione (nella popolazione generale) Cause % Essenziale 90 Nefropatie 3?? (11) Nefrovascolare 2 Pillola anticocezionale 2 "#$%&'#$()*+',-$(&"&./&01$$ 2&"3,4,-$',$5&6"-)-.,*$&%-',*),7,$ 879&'*)&$:&.,-5*)&$',$;&5'",7,-$ $ <"=&'-1$>?$-@-="&$>ABB$ Iperaldosteronismo primario 2 Coarcazione aorta 0,2 Feocromocitoma 0,1 Altre 0,5 IRC è sottodiagnosticata Perché la Creatina è un pessimo indicatore della funzione renale Stima solo ed unicamente con la formula di Cockcroft-Gault oppure MDRD abbreviata 9,2 14
Cause renali di ipertensione arteriosa 1. Insufficienza renale cronica (Nefropatia diabetica, ecc..) 2. Nefroangiosclerosi arteriolare benigna 3. Ipertensione nefrovascolare 4. Iperaldosteronismo primario Metodiche di studio dei reni Prima istanza Esame diretto (Rx addome) Urografia Ecografia Tac Risonanza magnetica Angiografia Complementari Pielografia Cistografia 5. Nefroangiosclerosi arteriolare maligna
Esame diretto Urografia $ Ombre renali: calcificazioni patologiche (es:calcoli) o trasparenze patologiche (es: lipomatosi renale) Decorso ureterale: calcificazioni patologiche (es:calcoli; esiti flogistici: tbc); gas negli ureteri o intorno ad essi Regione vescicale: opacità di densità tenue (apprezzabile se distesa): calcoli Margine esterno- muscoli grande psoas: mancato rilievo (infiltrazione flogistica o neoplastica); prominenza: tumefazioni liquide o solide (emorragie,ascessi,tumori,aneurismi aortici) Parti scheletriche (ultime coste,colonna vertebrale): mascheramento piccoli calcoli Metodica radiologica contrastografica utilizzata: In forma elettiva per studio analitico morfologico vie escretrici urinarie Informazioni valide parenchima corticale e midollare Situazione funzionale Dimostrazione panoramica vie urinarie in fase prechirurgica Urografia$ Ecografia Indicazioni elettive: Ricerca causa ematuria Calcolosi reno-ureterale Studio lesioni calici indotte da affezioni parenchima renale (tubercolari; necrosi papillare e midollare) Ricerca anomalie congenite e acquisite (es: fase pre-operatoria) Studio tumori uroteliali (individuazione lesione; definizione topografica pre-operatoria; esclusione localizzazione multifocale) Studio interessamento secondario ureteri da parte di tumori (sigmaretto,ovaio etc..) Determinazione funzionalità rene controlaterale (es:trauma) $ Indagine di prima istanza nello studio morfologico e flussimetrico del rene Studio ureteri ostacolato da decorso profondo e mancanza finestra acustica adeguata Vescica accuratamente esplorabile a lume disteso
Ecografia Ecografia$ Indicazioni elettive eco- reni: Indicazioni elettive eco- vescica: Studio morfologico reni (displasie) Individuazione tumori vescicali(trasduttori endocavitari) Masse renali, calcoli, idronefrosi Stadiazione (invasione parietale) Studio rene escluso in corso di urografia Interessamento secondario da tumori pelvici Valutazione insufficienza renale acuta e cronica, ipertensione nefrovascolare Controllo trapianti renali $ Individuazione materiale endoluminale(calcoli) Determinazione volume vescicale e residuo e residuo postminzionale Tac Consente di documentare anatomia, rapporti topografici dei reni (spazi perirenali e pararenali), degli ureteri, della vescica e eventuali reperti patologici. Indicazioni: Studio traumi renali ( indagine di prima istanza) Rene escluso (sede,causa, estensione dell ostacolo al deflusso urinario) Masse renali ( invasione spazi peri- e pararenali;linfoadenenomegalie paracavali;trombosi vena renale e v. cava inferiore,metastasi epatiche;follow-up post-operatorio) Dislocazione vie urinarie (linfoadenopatie paraortiche,tumori retroperitoneali) Dislocazione vescica (tumori uterini o ovarici; linfoceli) Rene trapiantato (aree ischemiche;complicanze vascolari) Anatomia radiologica
Risonanza magnetica Indicazioni: Caratterizzazione masse renali Identificazione contenuto emorragico cisti semplici e cisti in rene policistico Complicanze post-operatorie nel trapianto renale Stadiazione carcinoma renale (estensione trombosi venosa neoplastica) Stadiazione loco-regionale carcinoma vescicale (sconfinamento extraparietale, infiltrazione prostata e vescichette seminali, differenziazione fibrosi/recidiva dopo cistectomia) Diagnostica radioisotopica Consente con diverse tecniche: valutazione morfo-funzionale del rene, studio,dinamica svuotamento vescicale, individuazione reflusso vescico-ureterale. Indicatori a fissazione corticale (Tc99 glucoeptonato): Indicazioni:valutazione funzione renale residua in corso di nefropatie; pielonefriti acute; alterazioni focali corticale (es.infarti); studio malformazioni renali Anticorpi monoclonali rene-specifici o anti-cea: studio tumori renali Indicatori a rapida eliminazione (Tc99 mercaptoacetilglicina o acido ortoiodoamminoippurico marcato con I 123): Valutazione: perfusione ematica renale, accumulo e trasporto radiofarmaco attraverso il parenchima, studio vie escretrici; funzione urodinamica della vescica; reflussi vescico-ureterali. Può essere eseguita in associazione a test al captopril e furosemide Pielografia Le nefropatie vascolari: introduzione Indicazioni: Studio vie escretrici in caso di rene escluso Displasie ureterali Documentazione tragitti fistolosi Sono patologie renali correlate a: lesioni di una o entrambi le arterie renali lesioni del circolo arterioso intrarenale lesioni di una o entrambi le vene renali interessamento renale nel corso di malattie vascolari sistemiche
Le nefropatie vascolari: classificazione Nefroangiosclerosi arteriolare benigna A) Nefropatie vascolari ipertensive - nefroangiosclerosi arteriolare benigna - nefronagiosclerosi arteriolare maligna - ipertensione nefrovascolare B) Nefropatie vascolari ischemiche - infarto renale - malattia ateroembolica delle arterie renali - trombosi della vena renale C) Nefropatie vascolari su base discoagulativa - sindrome emolitico-uremica - necrosi corticale bilaterale Con questo termine si indicano le alterazioni anatomiche e funzionali del letto vascolare renale legate all ipertensione arteriosa. Nell 80 % dei casi l ipertensione arteriosa è essenziale; solo nel 20 % dei casi l ipertensione arteriosa è di natura secondaria (stenosi arteria renale, feocromocitoma, ipealdosteronismo primario, etc). Nefroangiosclerosi arteriolare benigna: patogenesi$ ipertensione arteriosa aumento della pressione nel lume dei vasi renali danno endoteliale rilascio di mediatori della flogosi da parte delle cellule endoteliali danneggiate attivazione piastrinica e rilascio di fattori di crescita ispessimento flogistico-proliferativo della parete arteriolare stenosi arteriolare con sofferenza ischemica glomerulare e tubulo-interstiziale Nefroangiosclerosi arteriolare benigna: patologia anatomica Granulosità della superficie renale nella nefroangiosclerosi benigna (RENE GRINZO)
Incidenza di uremia secondo i diversi livelli di valori pressori (studio MRFIT, dopo un follow-up medio di 16 anni)$ Patogenesi della Nefroangiosclerosi$ Ipertensione sistemica Autoregolazione art. afferente normale inadeguata eccessiva Pressione capillare normale Pressione capillare e flusso ematico glomerulare elevato Ischemia glomerulare Filtrato glomerulare stabile o lenta riduzione Glomerulosclerosi focale Sclerosi glomerulare globale e atrofia tubulare C+D&$:E1$FG$BHHHIBJK>>LBMLN$ Condizioni associate a perdita dell autoregolazione glomerulare Autoregolazione Renale Razza nera Basso peso alla nascita Invecchiamento Nefropatia cronica Diabete mellito Obesità Ipercolesterolemia Iperuricemia
Autoregolazione Renale Il Glomerulo Capacità del rene di mantenere costante il Flusso Ematico Renale (FER) e il VFG Meccanismo miogeno Variazioni della resistenza dell arteriola afferente: vasocostrizione se PA aumenta vasodilatazione se PA diminuisce Feedback tubulo-glomerulare Variazione del contenuto di cloro e/o di sodio alla macula densa stimolazione del sistema renina angiotensina Ultrafiltrato = urina primitiva Arteriola efferente Arteriola afferente Apparato Juxta-glomerulare Epitelio della capsula di Bowman Epitelio tubulare (TCP) Sezione trasversale Cellule della capsula di Bowman Cellule endoteliali (capillari glomerulari) Spazio urinario Settore vascolare Cellule mesangiali Nefroangiosclerosi arteriolare benigna: clinica, laboratorio ed evoluzione Clinicamente i sintomi sono quelli legati all ipertensione arteriosa. Esami di laboratorio: - microalbuminuria su campione spot - proteinuria nelle urine delle 24 ore - deterioramento progressivo della funzione renale Il mantenimento di un adeguata pressione arteriosa (130/80, nei diabetici 120/70) può evitare la progressione del danno renale potendo, in alcuni casi, determinare anche la regressione dell iperlasia arteriolare.il controllo della pressione arteriosa è, dunque, un fattore prognostico fondamentale. Patologie che più frequentemente portano a Insufficienza Renale Cronica (IRC) 1. Nefropatie acquisite a) Nefropatie glomerulari 40% - Primitive - Secondarie (Diabete, amiloidosi, lupus,ecc) b) Nefropatie interstiziali 20% - Da cause infettive, tossiche, metaboliche - Altre c) Nefropatie vascolari 15% - Nefroangiosclerosi (benigna, maligna,ecc.) - Da cause immunologiche (vasculiti) - Da alterazioni della coagulazione (HUS, TTP, ecc.) d) Ad eziologia sconosciuta 8% 2. Nefropatie congenite a) Malattie renali cistiche (rene policistico, ecc.) 10% b) Nefropatie familiari ereditarie 5% c)altre 2%
Patologie che portano alla ESRD trends dal 1992 al 2001 Nefroangiosclerosi arteriolare maligna 2011 2021 E caratterizzata da un aumento improvviso della pressione arteriosa (P.Diastolica > 130 mmhg) in soggetti precedentemente ipertesi, accompagnato da disturbi oculari che configurano il quadro della retinopatia ipertensiva : - sclerosi arteriolare - incroci artero-venosi - edema maculare - emorragie retiniche Fattori responsabili: - Invecchiamento della popolazione - Epidemia di Diabete mellito tipo 2 Nefroangiosclerosi arteriolare maligna:patogenesi $ Nefroangiosclerosi arteriolare maligna: clinica, laboratorio ed evoluzione $ Aumento della pressione arteriosa Danno endoteliale Alterazione della permeabilità vascolare con penetrazione di componenti plasmatici nella parete arteriolare Necrosi fibrinoide in sede sottoendoteliale Restringimento del lume vasale ed ischemia glomerulare Attivazione del sistema renina angiotensina e mantenimento dell ischemia$$ Il quadro clinico è legato alla ipertensione arteriosa: - cefalea, spesso associata a nausea, vomito e confusione mentale (encefalopatia ipertensiva) - alterazioni del visus - segni di insufficienza cardiaca - sindrome nefritica con possibile evoluzione in IRC Esami di laboratorio: - ematuria - proteinuria - aumento di creatinina ed azotemia
Ipertensione nefrovascolare Ipertensione nefrovascolare: patogenesi$ E un quadro di ipertensione arteriosa secondaria causato da stenosi od ostruzione monolaterale o bilaterale dell arteria renale o di uno dei suoi rami principali. Nei maschi > 45 anni la causa più frequente è una placca aterosclerotica. Nel sesso femminile, < 40 anni, la causa più frequente è la cosiddetta displasia fibromuscolare: aree multiple di displasia della tunica media della parete arteriosa. Si ha progressiva riduzione del lume vascolare, senza giungere, tuttavia, alla ostruzione completa. $ La riduzione del flusso arterioso determina l attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone con conseguente vasocostrizione arteriolare, ritenzione di sodio ed acqua e quindi, ipertensione arteriosa. L attivazione aldosteronica può determinare iperpotassiuria con ipopotassemia e possibile alcalosi metabolica. La renina e in genere aumentata, ma puo essere, nelle fasi piu avanzate, normale. Ipertensione nefrovascolare Ipertensione nefrovascolare: evoluzione$ L ipertensione arteriosa, tipicamente sisto-diastolica, nel tempo, puo determinare danni vascolari al rene controlaterale non interessato dalla stenosi: si potra configurare, quindi, un quadro di ipertensione reninoindipendente. Quando la stenosi raggiunge livelli critici, una sequenza di eventi porta all attivazione del sistema renina-angiotensina, aldosterone, all aumento della presione arteriosa e alla ritenzione sodica da parte del rene stenotico.
Ipertensione nefrovascolare: evoluzione Ipertensione nefrovascolare: prevalenza negli anziani$ Malattia Nefro-vascolare 1. Stenosi dell arteria renale (SAR): lesione anatomica ostruttiva dell a.renale 2. Ipertensione renovascolare: conseguenza (renina-mediata) di una SAR 3. Nefropatia ischemica: progressiva perdita della funzione renale, almeno in parte da SAR Prevalenza totale 6.8% Monolaterale 6.0% Bilaterale 0.8% Donne 5.5% Uomini 9.1% Hansen et al. Am J Kidney Dis 2002; vol 36; n 3 Frequenza della stenosi dell'arteria renale nelle vasculopatie periferiche 1 Leertouwer01 Wachtell 96 Olin 90 Choudri 90 Priollet 90 Dustan 84 Eyler 62 0 20 40 60 Frequenza in %
Che tipo di diagnosi voglio fare? Diagnosi anatomica TC spirale Angiografia Angio RM Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale Scintigrafia con Ace-I Eco-color-doppler ANGIO RMN Lesioni aterosclerotiche diffuse all aorta e alle iliache, stenosi renale bilaterale e marcata riduzione della perfusione dele rene sin.
Risposta: TC spirale o Angio-RM Diagnostica Il trattamento ottimale: una questione dibattuta Eco-color-Doppler renale (esame di 1 livello) Angio-RM o angio-tc (esame di 2 livello) Angiografia renale (gold standard) se diagnosi dubbia o se indicazione a trattamento invasivo Few clinical questions provoke more controversy and debate among cardiologists, internists and nephrologists than decisions about the optimal management of patients with renal artery stenosis. Even well-informed clinicians from different subspecialties hold widely divergent opinions about the role of renal revascularization particularly for atherosclerotic disease Garovic VD, Textor S. Circulation. 2005 ;112:1362-74
Andamento della funzione renale negli studi nefrologici Utilità della rivascolarizzazione Fonte Migliorata Peggiorata Pro Contro Paulsen NDT 1999 Harden Lancet 1997 23% 21% 34% 28% Ipertensivologi Cardiologi Angiologi Nefrologi Dejani AJKD 2000 21% 21% Due categorie di pazienti Da trattare Da non trattare Relativamente giovani Insufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa Molto anziani Insufficienza renale molto severa Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa Malattia ischemica da stenosi arteria renale Malattia ateromasica aorto-renale
Conclusioni L insufficienza renale nella malattia ipertensiva è molto più frequente di quanto comunemente si pensi L insufficienza renale è tra le cause più importanti di aumento del rischio cardiovascolare