CARATTERISTICHE TECNICHE DELLA RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA CON ACCELERATORE DEDICATO NELLA TERAPIA DEI TUMORI PELVICI Relatrice: ALESSIA BIONDO
Negli ultimi anni, è stato registrato un aumento dell incidenza dei carcinomi localizzati all interno della cavità pelvica. Si tratta di tumori maligni che si contraddistinguono per: Crescita invasiva: oltre a svilupparsi in situ possono invadere e distruggere i tessuti circostanti; Motilità; Capacità di metastatizzare; Neoangiogenesi: formazione di nuovi vasi che servono a nutrire il tumore e renderlo autonomo. Alcuni tra questi caratterizzati da un elevata possibilità di ripresa loco-regionale.
La Radioterapia Intraoperatoria IORT è una tecnica che trova impiego in quei tumori con un elevato rischio di ripresa loco-regionale e in assenza di metastasi a distanza. Si tratta di una tecnica che associa la Radioterapia all intervento chirurgico erogando fasci di elettroni direttamente sul tumore oppure sul letto tumorale in seguito all exeresi chirurgica. Questo determina una radicalità chirurgica eliminando l eventuale residuo tumorale post intervento ed elimina quanto più possibile la recidiva attraverso l inibizione della crescita neoplastica.
E una tecnica che non va ad ostacolare il normale operato della radioterapia a fasci esterni. Infatti può avere una doppia applicazione: Singola, andando ad irradiare con un unica seduta e con dosi molto elevate la lesione; In aggiunta alla radioterapia a fasci esterni, andando ad aumentare l efficacia del trattamento. Quando viene impiegata in maniere esclusiva la IORT, la dose somministrata in un unica seduta varia da 25-30 Gy; Quando viene associata alla radioterapia a fasci esterni la dose varia da 10-15 Gy.
La radioterapia intraoperatoria può essere eseguita: Nel bunker di radioterapia con acceleratore non dedicato - LINAC; Direttamente in sala operatoria con acceleratore dedicato.
Di solito, il LINAC trova impiego nelle procedure di radioterapia a fasci esterni frazionata. Pur essendo due tecniche differenti, la IORT può essere eseguita ugualmente senza che l acceleratore subisca particolari modificazioni. Per i trattamenti IORT vengono impiegati esclusivamente degli strumenti definiti limitatori o applicatori per gli elettroni: collimano il fascio di elettroni e lo convogliano direttamente sull area da trattare.
Gli applicatori impiegati sono di diverse sezioni e angolature per potersi adattare al tipo di trattamento. Successivamente, attraverso una procedura definita procedura di docking il TSRM si occupa di agganciare l applicatore alla testata. Sono necessari: Adattatore principale che deve essere fissato alla testata del LINAC; Un adattatore di docking che va collegato all adattatore principale; Un set di applicatori necessari per svolgere il trattamento.
Il trattamento non può essere eseguito in sala operatoria. Infatti, dopo l intervento, il paziente dovrà essere trasferito al bunker di radioterapia. In questa fase è importante il ruolo del Radioterapista, del TSRM realizzare un percorso di sicurezza da seguire. Il percorso deve garantire: Allontanamento del personale non necessario per il trattamento; Allontanamento di strumenti superflui al trattamento; Isolamento della zona da percorrere; Sterilizzazione degli ambienti percorsi; Continuo monitoraggio dei parametri vitali del paziente. e del Chirurgo per
Questa procedura ci consente di utilizzare sia il lettino del LINAC che un lettino dedicato al trattamento. Per poter trasferire il paziente dal letto della sala operatoria è necessario l utilizzo di un mobilizzatore che blocchi il paziente nella sua posizione oppure si interviene spostando il lettino del LINAC per poter utilizzare un lettino operatorio con un carrello dedicato alla IORT che servirà per il trasporto del paziente e per l esecuzione del docking.
L acceleratore dedicato è strutturalmente identico al LINAC ma è progettato per essere compatto e portatile. Gli elettroni prodotti hanno un energia nominale compresa tra 4 e 12 MeV ma cambia il rateo di dose che varia da 2,5 a 39 Gy/min. Questa differenza ci permette di rilasciare l intera dose nell arco di qualche minuto riducendo i tempi di trattamento.
Anche in questo caso vengono utilizzati limitatori o applicatori per gli elettroni. Gli applicatori dedicati sono in perspex o in materiale plastico con diametro e angolazioni variabili. Il diametro varia tra 30 e 110 mm e gli angoli da 0 a 45. La lunghezza dell applicatore determina la distanza sorgente-pelle (SSD), generalmente compresa tra 80 e 120 cm. Per applicatori con un diametro di 40, 60 o 80 mm SSD: 80 cm. Mentre per applicatori con un diametro di 100 mm SSD: 100-110 cm. Attraverso la procedura di docking, il TSRM aggancia l applicatore alla testata.
Il NOVAC 11: apparecchio compatto e leggero (peso: 600 Kg). Consta di: Unità di controllo; Unità mobile: con un braccio articolato a quattro giunti rotazionali collocato su una base motorizzata. Produce fasci di elettroni con quattro possibili tipi di energia nominali: 4,6,8 e 10 MeV e con un rateo di dose compresa tra 6 e 39 Gy/min.
Per eseguire il trattamento il TSRM esegue una procedura definita Harddocking. L applicatore consta di due parti: 1. Una parte agganciata alla testata; 2. Una parte collocata sulla superficie da irradiare. SSD: 60-65 cm. In un primo momento, il TSRM inserisce la parte inferiore dell applicatore sul letto chirurgico in corrispondenza del volume da irradiare. Poi, attraverso movimenti lenti e precisi, sposta la testata radiante collocandola in asse con la parte inferiore dell applicatore con la quale verrà agganciata per mezzo di un anello di fissaggio.
Il NOVAC 11 è un apparecchio dotato di una serie di strutture schermanti costituite da piombo, il cui spessore è proporzionale all energia del fascio radiante. Vengono utilizzati: Pannelli verticali: posizionati intorno al tavolo operatorio; Beam absorber: pannelli orizzontali posizionati sotto il tavolo operatorio in direzione del fascio. Per proteggere i tessuti e gli organi sani si può ricorrere a: Sagomare il campo di trattamento con materiale plastico leggero o piombo; Utilizzare dischi rigidi in perspex o in piombo con un diametro più grande rispetto all applicatore utilizzato oppure piccole sacche di soluzione salina.
MOBETRON: acceleratore mobile e compatto ma il suo peso è ben più elevato perché è un apparecchio auto schermato. Presenta: schermature sulla testata: evitano la fuoriuscita della radiazione di fuga; Beam-stopper: sistema contrapposto alla testata per bloccare quanto più possibile la radiazione diffusa. Produce fasci di elettroni con tre possibili tipi di energia nominale: 6,9 e 12 MeV e un rateo di dose compreso tra 2,5 e 10 Gy/min. SSD: 30 cm.
Per eseguire il trattamento il TSRM esegue una procedura definita soft-docking. Prevede: Appoggio dell applicatore direttamente sulla sede da irradiare; Divaricatore bloccato al tavolo chirurgico che serve a tenere in asse l applicatore; Spostamento con movimenti lenti della testata; Allineamento tra testata e applicatore sottostante, sfruttando un sistema di riferimento laser. Aggancio tra testata e applicatore che prevede un gap di circa 4 cm.
L approccio alla IORT è un approccio multidisciplinare: per la buona riuscita del trattamento è necessaria la stretta collaborazione tra tutte le figure professionali che collaborano all esecuzione. Le figure professionali che riconosciamo sono: Medico Oncologo Medico Radioterapista: ha la piena responsabilità clinica del trattamento. Medico chirurgo Anestesista TSRM: Ha il compito di allestire la sala in cui verrà eseguito il trattamento e di occuparsi della gestione dell apparecchio. Infermiere Fisico medico
L equipe per determinare un piano terapeutico consulta una serie di grafici e tabelle che riportano le varie distribuzioni di dose rilevate in condizioni standard. La pianificazione del trattamento avviene direttamente in sala operatoria perché non è possibile stipulare un piano di trattamento pre-intervento. Quindi è importante avere una caratterizzazione dosimetrica dell acceleratore utilizzato per scegliere: L applicatore da utilizzare: per quanto concerne forma e dimensione; Energia del fascio radiante; Isodose di riferimento; Dose da erogare al target. Tutto il materiale deve essere facilmente consultabile, presente e continuamente aggiornato per ogni trattamento.
Durante tutto il trattamento, ogni operatore deve utilizzare un dosimetro personale che servirà a valutare la quantità di dose assorbita. Ogni sala operatoria dotata di LINAC dedicati è provvista di strumenti luminosi posizionati sulla porta che indicano lo stato dell apparecchio. Di solito, il LINAC dedicato deve essere messo in funzione circa 15-30 minuti prima del trattamento. Durante l irraggiamento è emesso un segnale acustico per avvisare il personale dell inizio del trattamento.
Prima di ogni trattamento il TSRM ha il compito di controllare: La capacità di erogazione dell apparecchio; Il corretto funzionamento dei dispositivi di sicurezza: ad esempio i dispositivi di sicurezza acustici che ci avvisano che l erogazione è in corso; Integrità di tutti gli accessori necessari per il trattamento. Prove periodiche di funzionamento: eseguite per verificare l effettiva funzionalità dell apparecchio. In questo caso sono importanti i controlli dosimetrici per garantire che la dose effettivamente erogata sia corrispondente a quella prescritta e che si distribuisca in maniera omogenea su tutto il volume da irradiare.
In conclusione si evince che la IORT presenta diversi vantaggi rispetto alla sola radioterapia a fasci esterni: L efficacia biologica è notevole: un unica seduta produce effetti biologici maggiori rispetto alla stessa dose somministrata in un ciclo di radioterapia esterna frazionata; L esposizione chirurgica permette un accurata definizione del bersaglio; Si abbatte la tossicità dei tessuti sani perché si escludono dal campo di irradiazione. Inoltre la IORT impiega esclusivamente elettroni e non raggi X. Gli elettroni hanno un potere di penetrazione più basso e permettono alla tecnica di risultare più selettiva.
GRAZIE PER L ATTENZIONE!