PROTOCOLLO D INTESA TRA L ASL DI CREMONA LA COMUNITA SOCIALE CREMASCA E L AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA DIMISSIONI PROTETTE E CONTINUITA DELLE CURE A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARIETA PREMESSO CHE 1. L opportunità di elaborare uno specifico progetto inerente le Dimissioni Protette di anziani e persone in condizioni di fragilità nasce dalla necessità di superare la settorialità degli interventi attraverso una ricomposizione unitaria che vada al di là dei limiti delle problematiche socioassistenziali e sanitarie; 2. l analisi delle attività e degli interventi finora realizzati in campo sociosanitario ed assistenziale pone sicuramente in luce lo sforzo compiuto dalle istituzioni per offrire servizi e prestazioni sempre più qualificate in un ottica di crescente integrazione tra i diversi ambiti istituzionali; 3. le molteplici problematiche dell età senile richiedono di essere affrontate in una logica di crescente e continua integrazione dei servizi sanitari ed assistenziali collegati in un sistema a rete, che ha come nodo centrale l anziano e la sua famiglia; 4. la DGR n. 1.746 del 18/5/2011 e la DGR n. 7.211 del 02/8/2011 prevedono in ordine alla qualificazione della rete dell assistenza domiciliare, in attuazione del PSSR 2010/2014, indicazioni per l individuazione delle persone non autosufficienti con bisogni complessi e percorsi integrati con interventi finanziati; 5. la DGR n.2.633 del 06/12/2011 norma l inizio della sperimentazione ADI proponendo un nuovo modello multidisciplinare di valutazione dei bisogni in capo alle Aziende Sanitarie Locali; 6. il Decreto Regione Lombardia n. 6.032 del 06/07/2012 individua indirizzi sperimentali per l organizzazione ed il funzionamento dell ADI specificando il sistema di accesso, di valutazione, definizione dei livelli di gravità e presa in carico dei cittadini; 7. il Piano di Indirizzo per la Riabilitazione del Ministero della Salute e nello specifico il paragrafo IV Riabilitazione nel continum assistenziale definisce, in considerazione della
complessità dei percorsi assistenziali riabilitativi, una necessaria collaborazione tra offerta ospedaliera territoriale, socio sanitaria e sociale, al fine di costruire processi e percorsi di continuità; 8. il principale obiettivo del progetto Dimissioni protette continuità assistenziale a sostegno della domiciliarietà è quello di favorire il mantenimento della persona anziana fragile nel proprio contesto abitativo realizzando così una stretta integrazione attraverso la definizione di percorsi integrati, al fine di facilitare la continuità delle cure del cittadino; SI STIPULA QUANTO SEGUE Art. 1 (Finalità ed oggetto) La finalità del presente Protocollo d Intesa è quella di favorire una maggiore integrazione tra l area sociosanitaria, il sistema dei servizi socio-assistenziali e l area dei servizi ospedalieri, attraverso una intesa interistituzionale che garantisca una dimissione protetta con lo scopo di accompagnare la persona nel passaggio dall ospedale al territorio, limitandogli i disagi e offrendo alla famiglia un supporto nella gestione del paziente e nella organizzazione delle sue risorse. Art. 2 (Obiettivi specifici dei soggetti firmatari dell accordo) Gli obiettivi specifici dei soggetti istituzionali coinvolti sono i seguenti: AZIENDA SANITARIA LOCALE DI CREMONA: L ASL si impegna a: definire modalità organizzative interne più funzionali alla presa in carico precoce dei soggetti fragili e del loro sistema familiare; definire modalità organizzative in collaborazione con l A.O. Ospedale Maggiore di Crema finalizzate a migliorare l offerta di servizi integrati, superando diseconomie e sprechi di azioni e migliorando il soddisfacimento di bisogni sempre più complessi; proporre in sinergia con i soggetti istituzionali strumenti e procedure che possono essere modificate, aggiornate e rese più funzionali in relazione alle esigenze operative che emergono nei Tavoli di lavoro; favorire la collaborazione tra il MMG e l Assistente Sociale territoriale nella gestione della complessità del soggetto fragile al momento della dimissione; individuare, in stretta collaborazione con il territorio, soluzioni alternative a favore della domiciliarità. COMUNITA SOCIALE CREMASCA La Comunità Sociale Cremasca, per conto dei Comuni Soci, si impegna a: implementare il modello organizzativo distrettuale della presa in carico di soggetti con bisogni socio-assistenziali, in sinergia con l Azienda Sanitaria Locale e l Azienda Ospedale Maggiore di Crema; collaborare con il proprio personale alla definizione di strumenti e procedure, in relazione alle esigenze connesse all attuazione del presente protocollo; definire modalità integrate di presa in carico del soggetto fragile;
intervenire precocemente, in collaborazione con il MMG, nella gestione del soggetto fragile e del suo contesto familiare; programmare, in stretta collaborazione con i Comuni e le realtà territoriali sia pubbliche sia del Terzo Settore, soluzioni alternative a favore della domiciliarità; favorire l informazione e la diffusione delle finalità del presente protocollo di intesa; AZIENDA OSPEDALIERA DI CREMA : L Azienda Ospedaliera si impegna a: identificare precocemente i bisogni del paziente-fragile ricoverato, darne tempestiva comunicazione (per il tramite del Servizio di Dimissione Protette) all UO Cure Socio Sanitarie (CeAD) così da agevolare la presa in carico e la dimissione protetta in coerenza con i protocolli interni; collaborare con il territorio per una efficace interazione al fine di una dimissione appropriata : - sociale - sanitaria - socio-sanitaria integrata. a far cooperare i propri specialisti con il MMG e, tramite l UO Cure Socio Sanitarie (CeAD) e il proprio Servizio di Dimissione Protette, con l assistente sociale territoriale al fine di elaborare ipotesi di intervento a supporto della domiciliarietà. Art. 3 (Destinatari) La presente intesa è rivolta in particolare agli anziani ricoverati in reparti ospedalieri, esposti a maggior rischio di fragilità psicologica, sociale, sanitaria quali ad esempio il seguito di esigenze riabilitative a domicilio, per i quali si rende necessario un percorso di accompagnamento nella dimissione. L azione di accompagnamento riguarda persone anziane per le quali si preveda la possibilità di un rientro al proprio domicilio e non il passaggio diretto in strutture residenziali. Art. 4 (Impegno delle parti) Gli Enti firmatari della presente intesa si impegnano ad una reciproca collaborazione, al fine di realizzare il progetto Dimissione protette e continuità assistenziale a sostegno della domiciliarità ed al rispetto dei rispettivi ruoli e compiti definiti nell Allegato Tecnico, quale parte integrante e sostanziale della presente intesa. Art. 5 (Tavolo Tecnico di Coordinamento) Al fine di perseguire gli obiettivi descritti si decide di procedere alla verifica periodica della programmazione e realizzazione delle attività costituendo un Tavolo Tecnico di Coordinamento così costituito: - Direzione Sanitaria e Sociale ASL di Cremona - Un rappresentate della Direzione Medica di Presidio A.O. di Crema - Direzione SITRA A.O. di Crema - Servizio di Dimissione Protette A.O. di Crema - Direzione Comunità Sociale Cremasca - Servizio Cure Domiciliari Dipartimento ASSI dell ASL di Cremona.
I compiti da svolgere sono i seguenti: - monitoraggio e valutazione del processo di dimissione protetta e relativi outcomes sulla base di quanto contenuto nell allegato tecnico; - sviluppare proposte programmatiche, pianificare ed eventualmente implementare il processo di dimissione protetta; - favorire lo scambio di dati, informazioni, strumenti, nonché il confronto relativamente a problematiche emerse e criticità. La convocazione del Tavolo Tecnico di Coordinamento avviene trimestralmente e comunque quando se ne ravvisi la necessità. Art 6 (Monitoraggio e Valutazione dei risultati) Gli Enti firmatari si impegnano a verificare il raggiungimento degli obiettivi come descritti nell allegato operativo dove vengono definiti gli indicatori quanti-qualitativi. Art 7 (Decorrenza) Il presente protocollo decorre a far data dal 01/01/2013 sino a diverso ed espresso pronunciamento in materia da parte dei soggetti sottoscrittori nonché in presenza di nuova normativa regionale o nazionale che disponga in tal senso. Art.8 (Oneri) Il presente accordo non comporta alcun onere a carico dei soggetti firmatari. Art. 9 (Varianti e Rettifiche) Nessuna rettifica potrà essere apportata al presente testo e relativi allegati, in assenza di consenso scritto prestato dalle parti e di contestuale adozione d apposito atto deliberativo. In caso di emanazione di norme legislative, regolamentari statali o regionali nonché d adozione di provvedimenti amministrativi regionali generali incidenti sulle materie oggetto della presente accordo, lo stesso potrà essere modificato e integrato o risolto. Art. 10 Rapporti tra Soggetti contraenti I rapporti tra l ASL della Provincia di Cremona, l A.O. di Crema e la Comunità Sociale Cremasca in materia sono disciplinati unicamente dalle disposizioni contenute nel corrente atto e relativi allegati.
Art.11 (Privacy) I dati personali e i dati sensibili, di cui risultano in possesso i soggetti contraenti il presente protocollo d intesa vengono trattati in ottemperanza al disposto di cui al D. Lgs 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Data.. IL DIRETTORE GENERALE ASL DI CREMONA Dott. Gilberto COMPAGNONI IL DIRETTORE GENERALE A.O. OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA Dott. Luigi ABLONDI IL PRESIDENTE COMUNITA SOCIALE CREMASCA Dott.ssa Stefania BONALDI