113 Congresso SIMI La tana del giovane internista Roma, 22 ottobre 2012 Sindromi Coronariche Acute STEMI/NSTEMI alla luce delle nuove linee-guida Gian Piero Perna Dipartimento Scienze Cardiologiche Mediche e Chirurgiche Presidio Monospecialistico GM Lancisi
Dolore toracico Sindrome Coronarica Acuta ECG senza elevazione ST elevazione ST NSTEMI Marker biochimici (Troponine) Angina instabile IM non Q IM Q Danno periprocedurale In PCI e CABG
STEMI
Late benefit Dentro il fegato e le pareti vascolari Acetil CoA + Acetoacetal CoA Early benefit Inibizione dose dipendente da parte delle statine HMG-CoA Mevalonato Inibizione dose dipendente da parte delle statine Inibizione epatica Isopentanil PP Effetto vascolare rapido Fegato Geranil PP Farnesil PP Cellule endoteliali, infiammatorie e muscolari lisce Trasloca sulla membrana cellulare Epatocita RhO Geranil g PP Colesterolo Squalene Attivazione dei fattori di trascrizione Attivazione cellulare Adesione molecolare Trombosi Produzione di citochine Vasodilatazione LDL hs-crp
Proportion of Deaths in Relation to Revascularization and Statin Treatment not revascularized No Statins No PCI Prospective cohort of pts with ACS admitted in 61 Swedish Hospitals between 1995-1998 Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions (RIKS-HIA) n= 21912 Statins Only PCI Only Statins + PCI Stenestrand U Lancet 2002
mortality Early statin treatment in STEMI - EHS ACS I - 10.484 STEMI / NSTEACS pts. Lenderink T. Eur Heart J 2006;27:1799 1804
Eventi cardiovascolari maggiori (%) Incremento delle CK-MB >2 limiti di normalità (%) Atorvastatina 80 mg + 40 mg early Rosuvastatina 40 mg early 20 15 p=0,01 17 12 10 p=0,035 11 10 5 5 8 6 4 6 2 0 Atorvastatina (n=86) Placebo (n=85) 0 Rosuvastatina (n=225) Placebo (n=220) ARMYDA - ACS Yun KH et al. Int J Cardiol 2008
Durante il ricovero Rosuvastatina (n=225) Controllo (n=220) Morte 0 (0,0) 2 (0,9) 0,244 Infarto Q 1 (0,4) 5 (2,3) 0,119 Infarto non Q 13 (5,8) 21 (9,5) 0,135 Rivascolarizzazione 0 (0,0) 2 (0,9) 0,244 Ictus ischemico 1 (0,4) 2 (0,9) 0,620 Tutti gli eventi 15 (6,7) 32 (14,5) 0,007 Durante i 30 gg. successivi all intervento Morte 0 (0,0) 3 (1,4) 0,120 Infarto miocardico 14 (6,2) 26 (11,8) 0,039 Rivascolarizzazione 0 (0,0) 3 (1,4) 0,120 Ictus ischemico 1 (0,4) 3 (1,4) 0,368 Tutti gli eventi 15 (6,7) 35 (15,9) 0,002 p Yun KH et al. Int J Cardiol 2008; 131: ahead of print
ARMYDA-RECAPTURE: RESULTS Individual and Combined Outcome Measures of the Primary Endpoint at 30 days Atorvastatina 80 mg + 40 mg early 12 % 9 8.6 P=0.045 9.1 6 Atorvastatin Placebo 3.4 3.4 3 0 0.5 0.5 Cardiac MI TVR MACE death Composite Primary End Point
Incidenza cumulativa di infarto miocardico ricorrente o morte per cause coronariche The Lower (LDL and CRP) the better 0,10 Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,08 0,06 0,04 Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,02 0,00 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Follow-up (anni) Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 1 mg/l *Reynolds score = CHD Ridker PM. N Engl J Med 2005;352:20-28, modificata
Causes of UA/NSTEMI Thrombus or thromboembolism, usually arising on disrupted or eroded plaque Occlusive thrombus, usually with collateral vessels Subtotally occlusive thrombus on pre-existing plaque Distal microvascular thromboembolism from plaque-associated thrombus Thromboembolism from plaque erosion Non plaque-associated coronary thromboembolism Dynamic obstruction (coronary spasm or vascoconstriction) of epicardial and/or microvascular vessels Progressive mechanical obstruction to coronary flow Coronary arterial inflammation Secondary UA Severe CAD, increased MVO 2 Coronary artery dissection
STRATEGIA INVASIVA
Adjust medication doses according to renal function
INIBITORI P2Y 12 DAPT : inibitori del recettore piastrinico P2Y 12 Farmaco attivo Inibizione reversibile Profarmaci Inibizione irreversibile 15%
Endpoint (%) TRITON : Balance of Efficacy and Safety 15 10 3gg : 6.9% CV Death / MI / Stroke Clopidogrel Prasugrel 12.1 9.9 138 events HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT = 46 5 0 3gg : 5.6% TIMI Major NonCABG Bleeds 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Prasugrel Clopidogrel 2.4 1.8 35 events HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03 NNH = 167 Wiviott SD Wiviott et al SD NEJM et al NEJM 357: 357: 2001, 2001, 2007
% Events Bleeding Events Safety Cohort (N=13,457) 4 Clopidogrel Prasugrel ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N=518) 2 1,8 2,4 1,4 0,9 0,9 1,1 Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)% (P=0.02) 0 TIMI Major Bleeds Life Threatening 0,4 0,3 0,3 0,1 Nonfatal Fatal ICH ARD 0.6% HR 1.32 P=0.03 NNH=167 ARD 0.5% HR 1.52 P=0.01 ARD 0.2% P=0.23 ARD 0.3% P=0.002 ARD 0% P=0.74
T R I L O G Y A C S Wiviott SD, NEJM 2007;357:2001-15
TRITON TIMI 38
Triton: Net Clinical Benefit Bleeding Risk Subgroups 5 mg Stessi risultati Clopidogrel Post-hoc (Trilogy analysis ACS) Prior Stroke / TIA Yes No P int = 0.006 Risk (%) + 37-16 Age >=75 < 75-1 PEP : -0.3% in > 75 aa vs 2.25 in trial Bleeding : +1% in > 75 aa P vs int = + 0.18 0.6% in trial -16 Wgt < 60 kg >=60 kg P int = 0.36 +3-14 OVERALL -13 0.5 1 2 Prasugrel Better HR Clopidogrel Better Wiviott SD et al NEJM 2007
Cumulative incidence (%) K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up Clopidogrel 11.7 9.8 Ticagrelor HR 0.84 (95% CI 0.77 0.92), p=0.0003 No. at risk Ticagrelor Clopidogrel 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation 9,333 9,291 8,628 8,521 8,460 8,362 8,219 8,124 6,743 6,743 5,161 5,096 4,147 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval PLATO
5 4.5 3.5* * p = 0.02 2.8 2.2* NON-CABG bleedings (PLATO, TIMI)
PLATO CABG: Mortality and time between last intake of study drug and CABG Proportion of patients who died (%) 20 18.6 Ticagrelor Clopidogrel 15 HR(95% CI) = 0.21(0.10 0.42) 13.0 12.3 p<0.01 10 9.5 10.2 5 5.7 5.1 4.2 6.4 6.8 5.6 2.6 2.4 2.2 0 1 2 3 4 5 6 7 Days between last intake of study drug and CABG Number of patients CABG Ticagrelor 84 106 114 84 79 91 74 Clopidogrel 88 86 73 69 96 110 107 CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Held C, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:672 684.
Husted,S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Caratteristiche demografiche, di trattamento e di procedure in SCA 75 aa PLATO elderly subgroup : 2878 pts (15.5%) Rischio più elevato (60% morti per ACS dopo 75 aa) Maggiore percentuale di donne e peso corporeo inferiore Maggior prevalenza di fattori di rischio CV (dislipidemia, diabete, ipertensione) Maggiore positività per pregressi eventi CV e comorbilità Utilizzo maggiore di bassi dosaggi di ASA Abitudine al fumo meno frequente Velocità di filtrazione glomerulare ridotta e/o CKD Presentazione più frequente : NSTEMI Trattamento invasivo pianificato meno frequentemente nel sottogruppo degli anziani rispetto a quello dei giovani (61.5% vs 73.9%) CV cardiovascolare; STEMI, infarto del miocardio con elevazione del tratto ST; ASA: acido acetilsalicilico Più frequente PCI ad alto rischio (Syntax-Score elevato) Più frequente EUROSCORE elevato (CABPG) Husted S et al. JACC 2011; 57: E 1099
Husted : Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-688 PLATO elderly subgroup : Age and clinical outcomes
Husted : Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-688 PLATO elderly subgroup : Age, treatment and outcomes NO INTERACTION
Event-rate in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) End point primario Mortalità
Sanguinamenti in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) Maior PLATO bleeding Non CABG bleeding
PLATO : Safety
Int J Cardiol 2011; 150: 325-331 * Prasugrel vs Ticagrelor OR CI p Stent Trombosis 0.64 0.43-0.93 0.02 Bleeding 1.43 1.10-1.85 0.003 CABG-Bleeding 4.30 1.73-10.6 0.002 Non esistono confronti testa a testa tra Prasugrel e Ticagrelor In una metanalisi del 2011 * Prasugrel e Ticagrelor sono risultati superiori a Clopidogrel Nessuna differenza tra Prasugrel e Ticagrelor se non per i 3 end-point segnalati
Policy - 1 Stroke, Età > 75aa, Peso < 60 Kg? Rischio Trombotico > egfr < 60 ml/m Stroke, FA, Rischio Emorragico > No Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel
Policy - 2 CGR STEMI < 75 aa > 60 Kg No-stroke, BlR Upstream : Clopidogrel Ticagrelor* PCI Medical Management CABPG Naive Pretrattato Clopidogrel Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Ticagrelor Clopidogrel DD Prasugrel Criteri di scelta
Policy - 3 Clopidogrel Riduzione dei costi Stroke Pregresso TAO (FA, VD, PE) Strategia Conservativa Asma, COPD, Bradicardia Non Responder Clopidogrel IRC Alta Probabilità CABPG Alta Probabilità Chirurgia NC Anziani (> 75 aa) Diabete > 75 aa STEMI PCI > 75 aa DES > 75 aa Trombosi su stent > 75 aa Ticagrelor STEMI-PCI < 75 aa Diabete < 75 aa DES < 75 aa Trombosi su stent < 75 aa Prasugrel
10 days 2 days
Mortality risk after stopping Dual Antiplatelet Therapy Jho AMA. 2008;
Terapia a lungo termine