Sindromi Coronariche Acute

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1 L importanza dei target e dell aderenza terapeutica Sindromi Coronariche Acute STEMI/NSTEMI alla luce delle nuove linee-guida Gian Piero Perna Dipartimento Scienze Cardiologiche Mediche e Chirurgiche Presidio Monospecialistico GM Lancisi

2 Paziente reduce da SCA = Paziente a RCVG molto alto (20-40%)

3 MACE (%) All Culprit lesion (CL) related Non culprit lesion (NCL) related Indeterminate 18.1% 20.4% % 11.4% 12.9% % 9.4% 11.6% % 0.9% 1.9% 2.7% Time in Years PROSPECT: MACE

4 Dolore toracico Sindrome Coronarica Acuta ECG senza elevazione ST elevazione ST NSTEMI Marker biochimici (Troponine) Angina instabile IM non Q IM Q Danno periprocedurale In PCI e CABG

5 STEMI

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10 Mortality risk after stopping Dual Antiplatelet Therapy Jho AMA. 2008;

11 10 days 2 days

12 Late benefit Dentro il fegato e le pareti vascolari Acetil CoA + Acetoacetal CoA Early benefit Inibizione dose dipendente da parte delle statine HMG-CoA Mevalonato Inibizione dose dipendente da parte delle statine Inibizione epatica Isopentanil PP Effetto vascolare rapido Fegato Geranil PP Farnesil PP Cellule endoteliali, infiammatorie e muscolari lisce Trasloca sulla membrana cellulare Epatocita RhO Geranil g PP Colesterolo Squalene Attivazione dei fattori di trascrizione Attivazione cellulare Adesione molecolare Trombosi Produzione di citochine Vasodilatazione LDL hs-crp

13 Eventi cardiovascolari maggiori (%) Incremento delle CK-MB >2 limiti di normalità (%) Atorvastatina 80 mg + 40 mg early Rosuvastatina 40 mg early p=0, p=0, Atorvastatina (n=86) Placebo (n=85) 0 Rosuvastatina (n=225) Placebo (n=220) ARMYDA - ACS Yun KH et al. Int J Cardiol 2008

14 THE LOWER THE BETTER Intensive vs Moderate statin therapy in CHD pts Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438. Wiviott AM et al. JACC 2005; 46:

15 Incidenza cumulativa di infarto miocardico ricorrente o morte per cause coronariche The Lower (LDL and CRP) the better 0,10 Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,08 0,06 0,04 Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL 70 mg/dl PCR 2 mg/l Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 2 mg/l 0,02 0,00 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Follow-up (anni) Colesterolo LDL <70 mg/dl PCR 1 mg/l *Reynolds score = CHD Ridker PM. N Engl J Med 2005;352:20-28, modificata

16 Alla ricerca della effectiveness e della continuità terapeutica. Diabetici Non Diabetici >100 <100 >70 <70 (STUDIO SORPRESA- 878 pts)

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18 PREMIER STUDY

19 Intensive Lipid Lowering High-dose statin therapy Riduzione dose : 13% Enzimi x 3 : 2-3 % Real Word 32 % Real Word 10 % Real Word 22 % Rabdomiolisi: 0.01/100 Miopatie: %

20 STRATEGIA INVASIVA

21 Adjust medication doses according to renal function

22 INIBITORI P2Y 12 DAPT : inibitori del recettore piastrinico P2Y 12 Farmaco attivo Inibizione reversibile Profarmaci Inibizione irreversibile 15%

23 Endpoint (%) TRITON : Balance of Efficacy and Safety gg : 6.9% CV Death / MI / Stroke Clopidogrel Prasugrel events HR 0.81 ( ) P= NNT = gg : 5.6% TIMI Major NonCABG Bleeds Days Prasugrel Clopidogrel events HR 1.32 ( ) P=0.03 NNH = 167 Wiviott SD Wiviott et al SD NEJM et al NEJM 357: 357: 2001, 2001, 2007

24 % Events Bleeding Events Safety Cohort (N=13,457) 4 Clopidogrel Prasugrel ICH in Pts w Prior Stroke/TIA (N=518) 2 1,8 2,4 1,4 0,9 0,9 1,1 Clop 0 (0) % Pras 6 (2.3)% (P=0.02) 0 TIMI Major Bleeds Life Threatening 0,4 0,3 0,3 0,1 Nonfatal Fatal ICH ARD 0.6% HR 1.32 P=0.03 NNH=167 ARD 0.5% HR 1.52 P=0.01 ARD 0.2% P=0.23 ARD 0.3% P=0.002 ARD 0% P=0.74

25 TRITON TIMI 38

26 Triton: Net Clinical Benefit Bleeding Risk Subgroups 5 mg Stessi risultati Clopidogrel Post-hoc (Trilogy analysis ACS) Prior Stroke / TIA Yes No P int = Risk (%) Age >=75 < 75-1 PEP : -0.3% in > 75 aa vs 2.25 in trial Bleeding : +1% in > 75 aa P vs int = % in trial -16 Wgt < 60 kg >=60 kg P int = OVERALL Prasugrel Better HR Clopidogrel Better Wiviott SD et al NEJM 2007

27 TRILOGY ACS : 4663/4663 Prasugrel vs Clopidogrel Medical Management ; randomization within 10 days after the index event Prasugrel 10 mg (5mg for pts 75 y age older or weighed < 60 kg) vs Clopidogrel 75 mg7die Endpoint Prasugrel Clopidogrel ARR Death, MI, Stroke 13,32 13,90 0,58 MI (fatal, non fatal) 7,74 8,06 0,32 All cause death 8,26 8,77 0,51 Stroke (fatal, non fatal) 1,33 1,48 0,15 Fatal Bleeding 1,50 1,93 0,43 Bleeding 2,08 1,65 0,43 Major Bleeding 1,24 1,03 0,21

28 Cumulative incidence (%) K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) Completeness of follow-up 99.97% = five patients lost to follow-up Clopidogrel Ticagrelor HR 0.84 (95% CI ), p= No. at risk Ticagrelor Clopidogrel Days after randomisation 9,333 9,291 8,628 8,521 8,460 8,362 8,219 8,124 6,743 6,743 5,161 5,096 4,147 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval PLATO

29 * * p = * NON-CABG bleedings (PLATO, TIMI)

30 PLATO CABG: Mortality and time between last intake of study drug and CABG Proportion of patients who died (%) Ticagrelor Clopidogrel 15 HR(95% CI) = 0.21( ) p< Days between last intake of study drug and CABG Number of patients CABG Ticagrelor Clopidogrel CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Held C, et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:

31 Husted : Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5: PLATO elderly subgroup : Age and clinical outcomes

32 Event-rate in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) End point primario Mortalità

33 Sanguinamenti in funzione dell età come variabile continua (A) o categorizzata a 5anni (B) Maior PLATO bleeding Non CABG bleeding

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35 Int J Cardiol 2011; 150: * Prasugrel vs Ticagrelor OR CI p Stent Trombosis Bleeding CABG-Bleeding Non esistono confronti testa a testa tra Prasugrel e Ticagrelor In una metanalisi del 2011 * Prasugrel e Ticagrelor sono risultati superiori a Clopidogrel Nessuna differenza tra Prasugrel e Ticagrelor se non per i 3 end-point segnalati

36 Policy - 1 Stroke, Età > 75aa, Peso < 60 Kg? Rischio Trombotico > egfr < 60 ml/m Stroke, FA, Rischio Emorragico > No Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel

37 Policy - 3 Clopidogrel Riduzione dei costi Stroke Pregresso TAO (FA, VD, PE) Strategia Conservativa Asma, COPD, Bradicardia Non Responder Clopidogrel IRC Alta Probabilità CABPG Alta Probabilità Chirurgia NC Anziani (> 75 aa) Diabete > 75 aa STEMI PCI > 75 aa DES > 75 aa Trombosi su stent > 75 aa Ticagrelor STEMI-PCI < 75 aa Diabete < 75 aa DES < 75 aa Trombosi su stent < 75 aa Prasugrel

38 Terapia a lungo termine