Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Dott.ssa Alessandra Battistella E.O. Ospedali Galliera Genova
SDO: cosa compilare Diagnosi Procedure DRG Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazione condensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc. PNE
SDO: cosa compilare Codici traumatismi ed avvelenamenti (Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra 800.00-904.9 e 910.0-994.9
Diagnosi D. Principale D. Secondarie E la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di risorse Non dati anamnestici Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor consumo di risorse (rispetto alla D.P.)
Procedure La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse; se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale
Procedure
Procedure
Procedure: criteri d inserimento 1. Interventi chirurgici in open 2. Interventi per via laparoscopica e/o endoscopica 3. Procedure che determinano l attribuzione di specifici DRG: 87.53: colangiografia intraoperatoria 96.7_: ventilazione meccanica continua 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie
Procedure: criteri d inserimento 4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia) 5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87. a 99. ) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)
Principi di codifica di diagnosi comuni Infarto Miocardico Acuto: 410. 4 a cifra: sede anatomica dell IMA 5 a cifra: episodio di assistenza 0 1 2
Principi di codifica di diagnosi comuni IMA t 0 t 1 t 2 4 settimane: 5 a cifra 1 8 settimane: 5 a cifra 2 Oltre 8 settimane: 414.9 - ischemia cardiaca cronica non specificata Infarto miocardico pregresso: 412
Principi di codifica di diagnosi comuni Arresto cardiocircolatorio: 427.5 se e solo se viene trattato Rianimazione cardiopolmonare: 99.60
Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Insuff. resp. acuta: 518.81 Insuff. resp. cronica: 518.83 Insuff. resp. acuta su cronica: 518.84
Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose: PaO 2 < 60 mmhg + PaCO 2 > 45 mmhg ph 7,35 HCO 3 26 meq
Principi di codifica di diagnosi comuni Polmonite (non specificata): Broncopolmonite: 485 Polmonite: 486 Polmonite ab ingestis: 507.0
Tp ventilatoria (procedure) Non invasiva 93.9_ 96.71-96.72 (ventilaz. mecc. continua) Invasiva 96.04 (IOT) 311 (tracheostomia temporanea) 31.29 (altra tracheostomia permanente)
Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza renale: acuta: 584._ cronica: 585._ 1-6 a seconda dello stadio
Principi di codifica di diagnosi comuni Diabete mellito: 250. 4 a cifra: complicanze 0: senza complicanze 1: con chetoacidosi 2: 4: con complicaz. renali 5: con complicaz. oculari 5 a cifra: controllato/scompensato, tipo I o II
Principi di codifica di diagnosi comuni Fratture patologiche: 733.1_ Codificare in DS la patologia di base (secondarietà ossea, osteoporosi, ecc.)
Principi di codifica di diagnosi comuni Flemmoni e ascessi (cutanei): 681._ e 682._ In DS aggiungere il codice del microorganismo, se noto Se è complicanza post-operatoria: 998.59
Principi di codifica di diagnosi comuni Setticemia: 038. Identifica patogeno Shock settico: 785.52 Sepsi: 995.9_ In DS; in DP setticemia o sepsi con insufficienza d organo 1 o 2, senza o con insuff. d organo SIRS: 995.90
Principi di codifica di diagnosi comuni MOF (Multi Organ Failure): Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico
Codifica
Principi di codifica di diagnosi comuni Neoplasie Indice alfabetico
Principi di codifica di diagnosi comuni Neoplasie Se il ricovero (ordinario) è dovuto: - all insorgenza di una complicanza legata al tumore - ad una patologia acuta non correlata al tumore tali diagnosi andranno inserite in DP e la malattia di base (oncologica) in DS
Esempio di codifica
Esempio di codifica
Piede diabetico Codifica multipla: 250.7_: diabete con complicazioni circolatorie periferiche 443.81: angiopatia periferica in malattie classificate altrove 707.1_: ulcera degli arti inferiori, eccetto ulcera da decubito Nelle procedure: l uso di gel piastrinico va codificato con 86.69: altro innesto di cute su altre sedi
Ulcere da pressione 707.0_ Procedure (eventuali): 86.22 rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico) 86.28 rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.) 86.89 VAC therapy 0: non specificato 1: gomito 9: altro sito
Ricovero per inserimento/rimozione Procedure: di Port-a-cath Diagnosi principale: V58.81 collocazione e sistemazione di catetere vascolare Inserimento: 86.07 inserzione di dispositivo di accesso vascolare totalmente impiantabile Rimozione: 86.05 Incisione con rimozione di corpo estraneo o dispositivo da cute e tessuto sottocutaneo
Codifica
Ricovero per chemioembolizzazione o ipertermia Diagnosi principale: k primitivo o lesione secondaria Procedure: Chemioembolizzazione: 99.25 e 38.91 Aggiungere 50.94 se neoplasia epatica (altra iniezione di sostanza terapeutica nel fegato) Trattamento di ipertermia: 99.85 (Ipertermia per il trattamento del tumore)
Codifica
Procedure gastroenterologiche Legatura di varici esofagee Chirurgica: 42.91 Endoscopica: 42.33 Rimozione di tubo a T da vie biliari Chirurgica: 51.95 Endoscopica: 97.55
Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3) La mancata esecuzione dell intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico: V64.1 se per la presenza di una controindicazione; V64.2 se a causa del rifiuto del paziente; V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un urgenza, avarie)
Trattamento non eseguito (V64.1 - V64.2 - V64.3) Ricoveri ordinari urgenti Ricoveri ordinari programmati e day surgery Diagnosi Secondaria Diagnosi Principale
Ricovero urgente
Ricovero programmato
Ricovero programmato Errore codifica
Errori (comuni) di codifica In caso di asportazione di linfonodi locoregionali e di esame istologico positivo, omissione della codifica tra le diagnosi della secondarietà
Errori di codifica 1962 TUMORI MALIGNI SECONDARI E NON SPECIFICATI DEI LINFONODI INTRAADDOMINALI Istologico positivo per mts
Errori (comuni) di codifica Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla presenza di patologie specificate
Errori di codifica
Errori (comuni) di codifica In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie diverse da quelle trattate con tali procedure
Errori di codifica
Esercitazioni
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8