Dispsizini Anticipate di Trattament Il sttscritt/a nat/a il a residente a prv. indirizz n. cap telefn cellulare Nel pien delle mie facltà mentali, in ttale libertà di scelta, ai sensi e per effett delle nrmative vigenti in materia, dispng quant segue in merit alle decisini da assumere nel cas necessiti di cure mediche avend acquisit adeguate infrmazini mediche sulle cnseguenze delle mie scelte. Dispng che: CONSENSO INFORMATO Vgli essere infrmat sul mi stat di salute e sulle mie aspettative di vita, anche se fssi affett da malattia grave e nn guaribile; Nn vgli essere infrmat sul mi stat di salute e sulle mie aspettative di vita, anche se fssi affett da malattia grave e nn guaribile Nel cas decidessi di nn essere infrmat sul mi stat di salute e sugli esami diagnstici e le terapie da adttare, deleg ad essere infrmat e a decidere in mia vece quale persna di mia fiducia che mi rappresenti nelle relazini cn il medic e cn le strutture sanitarie il signr Nminativ nat/a il a residente a prv. indirizz n. cap
vgli essere infrmat sui vantaggi e sui rischi degli esami diagnstici e delle terapie Autrizz i medici curanti ad infrmare le seguenti persne: Nminativ Nminativ Nminativ Nminativ DISPOSIZIONI GENERALI In cas di perdita della capacità di decidere nel cas di impssibilità di cmunicare, tempraneamente permanentemente le mie decisini ai medici, frmul le seguenti dispsizini riguard i trattamenti sanitari. Dispsizini che perderann di validità se, in piena cscienza, decidessi di annullarle sstituirle. Dispng che i trattamenti: Sian iniziati e cntinuati anche se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di incscienza permanente nn suscettibile di recuper Nn sian iniziati e cntinuati se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di incscienza permanente e senza pssibilità di recuper. Sian iniziati e cntinuati anche se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di demenza avanzata nn suscettibile di recuper. Nn sian iniziati e cntinuati se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di demenza avanzata senza pssibilità di recuper. Sian iniziati e cntinuati anche se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di paralisi cn incapacità ttale di cmunicare verbalmente, per iscritt grazie all ausili di mezzi tecnlgici. Nn sian iniziati e cntinuati se il lr risultat fsse il manteniment in un stat di paralisi cn incapacità ttale di cmunicare verbalmente, per iscritt grazie all ausili di mezzi tecnlgici. DISPOSIZIONI PARTICOLARI Qualra i avessi una malattia all stadi terminale, una lesine cerebrale invalidante e irreversibile, una malattia che necessiti l utilizz permanente di macchine se fssi in un stat di permanente incscienza (cma persistente stat vegetativ) che secnd i medici sia irreversibile dispng che: Sian intrapresi tutti i prvvedimenti vlti ad alleviare le mie sfferenze. Il medic può ricrrere alla sedazine palliativa prfnda cntinua in assciazine cn la terapia del dlre.
Nn sian intrapresi tutti i prvvedimenti vlti ad alleviare le mie sfferenze. Il medic nn può ricrrere alla sedazine palliativa prfnda cntinua in assciazine cn la terapia del dlre. In cas di arrest cardi-respiratri (nelle situazini spra descritte) sia praticata su di me la rianimazine cardiplmnare se ritenuta pssibile dai curanti. nn sia praticata su di me la rianimazine cardiplmnare se ritenuta pssibile dai curanti. Vgli che mi sian praticate frme di respirazine meccanica Nn vgli che mi sian praticate frme di respirazine meccanica Vgli essere idratat nutrit artificialmente Nn vgli essere idratat nutrit artificialmente Vgli essere dializzat. Nn vgli essere dializzat. Vgli che mi sian praticati interventi di chirurgia d urgenza Nn vgli che mi sian praticati interventi di chirurgia d urgenza Vgli che mi sian praticate trasfusini di sangue Nn vgli che mi sian praticate trasfusini di sangue Vgli che mi sian smministrate terapie antibitiche. Nn vgli che mi sian smministrate terapie antibitiche. NOMINA FIDUCIARIO Qualra i perdessi la capacità di decidere di cmunicare le mie decisini, nmin mi rappresentante fiduciari che si impegna a garantire l scrupls rispett delle mie vlntà espresse nella presente carta, il signr: Nminativ nat/a il a residente a prv. indirizz n. cap telefn cellulare
Nel cas in cui il mi rappresentante fiduciari sia nell impssibilita di esercitare la sua funzine deleg a sstituirl in quest cmpit il signr: Nminativ nat/a il a residente a prv. indirizz n. cap telefn cellulare Cnferisce al fiduciari, in cas di prpria incapacità, il ptere di rappresentarl in gni cntrversia giudiziaria amministrativa scaturente dal presente att, nnché prcura per prmuvere ricrsi, in gni cmpetente sede giudiziaria amministrativa, in cas di rigett mancata cnsiderazine della vlntà da lui espressa, cn facltà, ve necessari, di sllevare, nei relativi giudizi, eccezine di incstituzinalità delle nrme di legge eventualmente invcate per giustificare il rifiut. Data In fede Per accettazine (firma fiduciari) Il presente mdul è stat realizzat dall Assciazine Luca Cscini cn il cntribut di medici ed esperti legali. L Assciazine Luca Cscini si batte da anni per affermare i diritti umani e civili dei malati e di tutti. Pui sstenere le nstre attività cn una dnazine destinand il tu 5x1000. Pui dnare il tu 5 1000 scrivi il cdice 97283890586 nel riquadr "sstegn del vlntariat..." nella pagina dedicata alla "SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL CINQUE PER MILLE DELL'IRPEF" della tua dichiarazine dei redditi. Per ulteriri infrmazini https://www.assciazinelucacscini.it/5x1000/ Assciazine Luca Cscini via di trre argentina 76-00186 Rma inf@assciazinelucacscini.it Tel. 06.68979286 Fax. +39 06. 23327248
ALTRE DISPOSIZIONI ASSISTENZA RELIGIOSA Desider l assistenza religisa della seguente cnfessine: Nn desider l assistenza religisa della seguente cnfessine: Desider un funerale. Nn desider un funerale. Desider un funerale religis secnd la cnfessine da me prfessata. Desider un funerale nn religis. DISPOSIZIONI DOPO LA MORTE Autrizz la dnazine dei miei rgani per trapianti. Nn autrizz la dnazine dei miei rgani per trapianti. Autrizz la dnazine del mi crp per scpi scientifici didattici. Nn autrizz la dnazine del mi crp per scpi scientifici didattici. Dispng che il mi crp sia inumat Dispng che il mi crp sia cremat Data In fede Il presente mdul è stat realizzat dall Assciazine Luca Cscini cn il cntribut di medici ed esperti legali. L Assciazine Luca Cscini si batte da anni per affermare i diritti umani e civili dei malati e di tutti. Pui sstenere le nstre attività cn una dnazine destinand il tu 5x1000. Pui dnare il tu 5 1000 scrivi il cdice 97283890586 nel riquadr "sstegn del vlntariat..." nella pagina dedicata alla "SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL CINQUE PER MILLE DELL'IRPEF" della tua dichiarazine dei redditi. Per ulteriri infrmazini https://www.assciazinelucacscini.it/5x1000/ Assciazine Luca Cscini via di trre argentina 76-00186 Rma inf@assciazinelucacscini.it Tel. 06.68979286 Fax. +39 06. 23327248