Progetto Ministeriale Il Chronic Care Model,il Punto Unico di Accesso e il Team Aziendale degli specialisti (attuali UVA) per la presa in carico della persona con demenza Le relazioni funzionali tra UVM, UVA e Medicina Generale Firenze 8 maggio 2013 Stefania Giusti Eleonora Alasia Azienda USL 6 Livorno
COLLABORAZIONE E INTEGRAZIONE per realizzare il PERCORSO ed il PROGETTO INDIVIDUALE PIU IDONEO in relazione alla molteplicità dei bisogni espressi dalla persona affetta da demenza, con l obiettivo del mantenimento nel proprio ambiente di vita
LA SEGNALAZIONE DEL BISOGNO
ATTIVAZIONE DEL PERCORSO DA PARTE DEL MMG
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL MMG Interagisce con i Medici, nel contesto di una relazione di alleanza UTENTE COMUNICAZIONE COLLABORAZIONE MMG Individua i pazienti con sospetto diagnostico di demenza e se necessario richiede la visita neurologica Se indicato prescrive una terapia NEUROLOGO effettua la visita e richiede: TAC o RMNenc. es. ematochimici, ECG, EEG, test neuropsicologici, se indicato prescrive una terapia e programma al paziente una visita di controllo neurologica Visita Neurologica di controllo UO Neurologia valutazione del percorso Se si tratta di un paziente il cui bisogno è semplice viene richiesta una visita di controllo a distanza di sei mesi presso l Amb. Disturbi Cognitivi al 10 2 Se si tratta di un paziente il cui bisogno è complesso viene richiesta una valutazione presso l UVA
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA VALUTAZIONE DEL BISOGNO UTENTE UVA NEUROLOGO INFERMIERE Effettuano la valutazione del paziente Viene prescritta la terapia e Programmata la visita Con cadenza semestrale Compila una scheda di segnalazione PI e la invia al Coord.Soc. Area Anziani per l assegnazione all AS. Soc. territoriale UVM Alzheimer
ATTIVAZIONE DEL PERCORSO DA PARTE DEL PUNTO INSIEME
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL P.I. UTENTE/FAMILIARE effettua la segnalazione dei bisogni COMUNICAZIONE COLLABORAZIONE MMG Compila la Scheda clinica e avvia il percorso di valutazione UVM Consegna Scheda clinica al familiare per il MMG PUNTO INSIEME Trasmissione della scheda di segnalazione al PUA COORD. INF. AREA ANZIANI COORD. AS. SOC. AREA ANZIANI ASSEGNAZIONE VALUTAZIONE bisogno complesso INFERMIERA UVA ASSISTENTE SOCIALE
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA LA VALUTAZIONE DEL BISOGNO MMG INFERMIERE UVA AS. SOCIALE TERRITORIALE NEUROLOGO
DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON DEMENZA MEDICO DISTRETTUALE COORD. SOC. AREA ANZIANI COORD. INF. AREA ANZIANI ASSISTENTE SOCIALE NEUROLOGO INFERMIERE UVA MMG UVM Alzheimer garantisce attraverso il PAP Diversificazione nell offerta delle prestazioni Modularità in ordine alle caratteristiche dell utenza Circolarità delle prestazioni
DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON DEMENZA UVM Alzheimer PAP INTERVENTI DOMICILIARI INTERVENTI SEMI RESIDENZIALI INTERVENTI RESIDENZIALI ADA SAD CONTRIBUTI ECONOMICI (PER FAMIGLIA O PER ASSISTENTE FAMILIARE) CENTRO DIURNO ALZHEIMER CENTRO DIURNO NON AUTOSUFFICIENTI MODULO COGNITIVO MODULO BASE TEMPORANEI O DEFINITIVI
EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON DEMENZA PAP DOPO LA SOTTOSCRIZI ONE DEL PAP DA PARTE DELL INTERESSATO O DEL SUO FAMILIARE, L INFERMIERA RESPONSABILE CURA L ATTUAZIONE DELL ASSISTENZA NEI MODI E NEI TEMPI STABILITI ADA CENTRO DIURNO MODULO RSA SAD MMG NEUROLOGO ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE DELL UVA OPERATORI CHE ATTUANO L ASSISTENZA TERRITORIALE Seguono l attuazione del PAP E l'inf. è referente organizzativo UTENTE e CARE GIVER
I PUNTI DI FORZA Professionalità : nella zona livornese la collaborazione e l integrazione tra MMG, Unità valutative per i disturbi cognitivi e UVM è decennale e nel corso degli anni è andata sempre più consolidandosi, delineando un percorso di valutazione e presa in carico del paziente e della famiglia. Esperienza: a Livorno l assistenza domiciliare ai pazienti con Alzheimer è iniziata nel 2000 e dal 2004 copre anche il Comune di Collesalvetti, erogando circa 1000 ore alla settimana; il Centro Diurno modulo cognitivo, nato nel 2002, accoglie 15 persone e presso la RSA Coteto il modulo cognitivo assiste fino a 15 pazienti. Organizzazione: sono state concordate due sedute di UVM Alzheimer mensili per la predisposizione dei progetti assistenziali delle situazioni che per la prima volta accedono ai servizi territoriali, per le rivalutazioni dei PAP alla scadenza temporale programmata.
LE CRITICITA Professionalità : miglioramento del flusso di informazioni e della collaborazione con i MMG. Esperienza: programmazione di momenti di formazione comune tra operatori UVM, UVA e MMG per la condivisione ed il consolidamento delle buone prassi; valutazione dell' effetto del turn-over degli operatori/cooperative sulla qualità del servizio. Organizzazione: l'incremento della richiesta di valutazione e presa in carico di nuovi casi determina il sempre più crescente impegno dei professionisti tale da rendere necessario un aumento di sedute che al momento non è realizzabile per le risorse a disposizione.