Gli studi italiani di comparazione tra screening organizzato e prevenzione individuale

Gli studi italiani di comparazione tra screening organizzato e prevenzione individuale Paolo Giorgi Rossi Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica Sanit 2008

Quadro normativo Linee guida europee, Linee guida italiane, Legislazione italiana: Raccomandano implementazione di programmi di screening basati su invito attivo della popolazione.

Efficacia dello screening opportunistico versus organizzato Cervice uterina Case-control studies: Finland (Nieminen, Int J Cancer, 1999; Sasieni, Br J Cancer 2003) Cohort studies: (IARC 1986; vanden Akker, Br J Cancer 2003; Nygard, J Med Screen, 2002; Lynge J Med Screen 2006; Ronco Br J Cancer 2005). Trend (time & place) analyses: Nordic Countries, UK, UK vs Ireland Mammella Cohort studies: confronto UK USA Smith-Bindman et al, JAMA, 2003; studio IMPATTO Miscan.xls

Norway Coverage in prosentage 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-67 25-67 1992-1995 2001-2004 Programma organizzato ad estensione nazionale dal 1995 Registrazione obbligatoria delle citologie Confronto prima ( 92-94) vs dopo (2001-4) introduzione screening organizzato Copertura: +7% Uso Pap-test: da 533,000 a 494,000 Incidenza cancro: -22% Nygaard: Thesis, 2005

Anttila A, Entre Nous 2007 Finland

Screening Mammografico: confronto programmi USA (modello non organizzato) vs UK (programma organizzato) Tassi di richiamo doppi in USA (12-14% primi esami) vs UK (7.6% primi esami) Detection Rate simile (5.8/1000 USA vs 6.3/1000) Simile tasso di biopsie, ma più alta percentuale di biopsie chirurgiche in USA Biopsie chirurgiche benigne doppie in USA vs UK Smith-Bindman et al, JAMA, 2003

ATTIVITA DI ATTIVITA DI DIAGNOSI PRECOCE SCREENING RIVOLTA ALL INDIVIDUO CITTADINO CHE SI ATTIVA MIX di SINTOMATICI E ASINTOMATICI APPROCCIO INDIVIDUALE SOGGETTIVO ATTORI: MMG, SPECIALISTI (Ginecologi, Radiologi, Gastroenterologi, Endoscopisti ecc.) RIVOLTA ALLA POPOLAZIONE SERVIZIO CHE SI ATTIVA POPOLAZIONE SANA APPROCCIO SECONDO PROTOCOLLI SISTEMATICI ATTORI: EQUIPE (Coordinamento, GdL multidisciplinari)

La situazione in Italia Pap test: 6 milioni di Pap-test l anno, 1,3 mln nei programmi di screening Copertura test 70%, copertura inviti 66%, copertura test screening 25% Mammo: 5.5 milioni di Mx bilaterali l anno, 1,1 mln nei programmi di screening. Copertura test 71%, estensione inviti 57%, copertura test screening 29% Colon retto: Copertura test 14%, estensione inviti 34%, copertura test screening 14%. Dati ISTAT e ONS

Screening organizzato e individuale Screening obiettivi: Ridurre mortalità Incidenza fasi avanzate Miglioramento qualità della vita Screening organizzato ulteriori obiettivi: Copertura della popolazione Equità di accesso

PAP TEST 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 I programmi di screening aumentano la copertura? 1994 1999-2000 2004-2005 estensione programmi di screening (%) anno 49.7 2005 34.0 2000 13.0 1995 30.0 25-29 30-34 35-44 45-54 55-64 C lassi d i et à MAMMOGRAFIA Valori percentuali 90 80 70 60 50 40 30 1994 1999-2000 2004-2005 50-54 55-59 60-64 65-69 Classi di età estensione programmi di screening (%) anno 50.3 2005 25.5 2000 9.1 1993-95 Dati ISTAT e ONS

PAP-TEST I programmi di screening aumentano la copertura? Studio Torino*: impatto sulla copertura del primo round di screening: +17%. Copertura finale 74% Studio Viterbo**: impatto sulla copertura del primo round di screening: +20% (7% mai screenate; 13% screenate da più di 3.5aa). Copertura finale 82.4% *Ronco et al.eur J Cancer, 1997 **Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

R ipartizio ne territo riale I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? di pro pria iniziativa PAP TEST su co nsiglio di un medico generico 2004-2005 su co nsiglio di un medico specialista P ro gramma di screening Italia N o rd-occidentale 44.0 11.5 28.8 15.4 0.3 Italia N o rd-orientale 38.3 6.5 19.5 35.6 0.1 Italia C entrale 35.7 10.3 29.4 24.4 0.3 Italia M eridio nale 44.0 17.1 29.7 8.8 0.3 It a lia Ins ula re 48.8 17.1 27.4 6.4 0.3 A ltro T ito lo di studio Laurea - media superio re 44.8 8.4 29.4 17.1 0.3 Licenza scuo la media inferio r 41.2 11.7 25.8 21.1 0.2 Licenza elementare e no tito l 32.9 18.9 22.9 25.0 0.3 T o tale 41.3 11.6 26.8 20.1 0.3 Dati ISTAT

I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? MAMMOGRAFIA di propria iniziativa su consiglio di un medico generico su consiglio di un medico specialista Programma di screening A ltro To tale R ipartizio ne territo riale Italia No rd-occidentale 28,4 16,4 19,4 35,6 0,3 100,0 Italia No rd-orientale 24,2 12,7 16,1 46,6 0,4 100,0 Italia Centrale 23,8 14,4 20,5 41,0 0,3 100,0 Italia M eridio nale 39,0 25,3 21,1 14,2 0,4 100,0 Italia Insulare 42,4 25,1 18,1 14,2 0,2 100,0 T ito lo di studio Laurea - Diplo ma scuo la media su 37,4 12,2 22,0 28,2 0,2 100,0 Licenza scuo la media inferio re 30,1 16,5 20,3 32,6 0,4 100,0 Licenza elementare e nessun tito l 23,9 20,5 16,4 38,9 0,4 100,0 T o tale 29,2 17,2 19,0 34,3 0,3 100,0 Dati ISTAT

I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? TITOLO DI STUDIO MAMMOGRAFIA Totale 50-69 anni 1999-2000 35-49 70 e più Laurea e diploma di scuola media superiore 70.0 40.2 42.1 Licenza media 66.7 35.5 36.7 Licenza elementare e nessun titolo 51.8 36.4 24.0 Totale 58.1 37.5 26.4 2004-2005 1.36 1.11 1.79 Laurea e diploma di scuola media superiore 79.3 42.7 52.8 Licenza media 73.6 37.7 47.6 Licenza elementare e nessun titolo 65.5 31.9 36.1 Totale 71.0 39.4 39.2 1.21 1.35 1.48 Dati ISTAT RR laurea Vs elementari RR laurea Vs elementari

I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? PAP TEST TITOLO DI STUDIO Totale 25-64 anni 1999-2000 65-74 75 anni e più Laurea e diploma di scuola media superiore 70.8 63.1 39.9 Licenza media 70.6 62.9 35.3 Licenza elementare e nessun titolo 63.3 45.4 26.2 Totale 68.7 49.3 27.8 1.12 1.40 1.54 Laurea e diploma di scuola media superiore 72.3 75.4 48.8 Licenza media 71.7 68.5 43.2 Licenza elementare e nessun titolo 66.1 56.5 34.6 Totale 70.9 61.1 36.9 Dati ISTAT 2004-2005 1.10 1.34 1.42 RR laurea Vs elementari RR laurea Vs elementari

Screening spontaneo: approccio clinico alla prevenzione Intervalli più brevi Esami più invasivi Protocolli più aggressivi Più propenso a raccomandare anche in assenza di evidenze o con evidenze incomplete.

Intervalli più brevi Ogni quanti mesi N Privato % N Screening % 3 0 0,0 1 0,3 6 8 3,8 2 0,6 12 129 60,6 97 28,0 18 7 3,3 8 2,3 24 39 18,3 64 18,4 36 24 11,3 168 48,4 48+ 6 2,8 7 2,0 Totale 213 347 Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

Inappropriatezza organizzativa generata dalla coesistenza spontaneo/organizzato Studio Torino*: 20-25% della popolazione che risponde all invito effettua Pap-test prima dello scadere dell intervallo. L introduzione dei programmi aumenta la quota di donne che fa test ogni tre anni e riduce quella che lo fa ogni anno: -0.23 Pap-test per donna invitata. Studio Viterbo**: il 30% delle donne che hanno fatto Pap test fuori screening ha in precedenza fatto un Pap nel programma di screening. *Ronco et al.eur J Cancer, 1997 **Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

Inappropriatezza organizzativa generata dalla coesistenza spontaneo/organizzato: mammografie spontanee per distanza dal test di screening Andamento MX al SIAS per le donne rispondenti allo screening Valori % 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Mesi Rispondenti

Nello screening spontaneo i professionisti raccomandano esami più invasivi e più intensivamente: esempio del colon-retto Endoscopisti (questionario a tutti gli 80 centri di endoscopia del Lazio) Test/procedure Not recommended Over-recommended Under- recommended According to guidelines N. % N. % N. % N. % FOBT 26 39.4 12 18.2 7 10.6 21 31.8 Flexosigmoidoscopy 59 89.4** 5 7.6* 1 1.5** 1 1.5* Colonoscopy 13 19.7** 28 42.4* 3 4.5 22 33.3* DCBE 57 87.7** 2 3.1** 3 4.6 3 4.6 Any test 2 3.1** 33 50.8 5 7.7 25 38.4* MMG (questionario a 700 MMG del Lazio) Test/procedure Not recommended Over-recommended Under- recommended According to guidelines N. % N. % N. % N. % FOBT 248 35.5 127 18.2 93 13.3 231 33 Flexosigmoidoscopy 312 44.6 166 23.7 129 18.5 92 13.2 Colonoscopy 362 51.8 193 27.6 43 6.2 101 14.4 DCBE 450 64.4 157 22.5 39 5.6 53 7.6 Any test 152 21.7 330 47.2 43 6.2 174 24.9 Federici et al, Prev Med 2006

Protocolli più aggressivi Evidenze aneddotiche: Maggiore trattamento del CIN1. Maggiore ricorso ad ulteriori approfondimenti nello screening mammografico: ecografia e visita clinica. Ricerca della massima sensibilità: preferenza per la colonscopia nello screening del colonretto.

Propensione a raccomandare anche in assenza di evidenze o con evidenze incomplete Quali di questi test ritieni efficace nello screening dei tumori nella popolazione asintomatica? Questionario a 790 MMG Very effective Relatively effective Not effective Don't know/no answer Digital rectal exam for CRC 25,6 48,8 22,2 3,4 Digital rectal exam for prostate cancer 41,8 48,2 7,0 3,0 FOBT - home test 26,5 49,4 14,6 9,5 FOBT - digital sample test 46,5 47,6 3,0 2,9 Flexosigmoidoscopy 79,3 16,7 1,3 2,7 Double barium contrast enema 49,9 43,6 2,7 3,8 Colonoscopy 96,1 1,6 0,3 2,0 Physical breast examination 42,6 48,6 4,7 4,1 Physical breast self-examination 34,6 51,8 8,9 4,7 Mammography 86,6 10,0 0,6 2,8 Pelvic exam 31,6 41,8 8,3 18,3 Pap-test 82,4 14,0 1,0 2,6 Prostatic Specific Agent (PSA) 66,1 29,9 2,2 1,8 Federici et al. Prev Med 2005

Ci sono differenze nella qualità del processo diagnostico? Interviste a un campione di 400 donne operate al seno nei centri di riferimento per il trattamento di 5 programmi di screening (Toscana, Lazio, Basilicata). Screening Citologia o No Si Totale istologia N % N % N % No 24 25,3 23 14,0 47 18,1 Si 71 74,7 141 86,0 212 81,9 Totale 95 100 164 100 259 100 Esiste una forte eterogeneità fra centri (range dall 1% all 81%), ma l effetto dello screening è costante: OR = 4.0 (IC 95% 1.5-10.8) Modello logistico random intercept per i centri, aggiustato per numero di esami, età, abitudini di screening e raccomandazioni dei medici Giorgi Rossi et al, Tumori 2008

Screening Mammografia No SI Totale N % N % N % 0 6 6,3 1 0,6 7 2,7 1 76 80,0 121 73,8 197 76,1 2 12 12,6 15 9,1 27 10,4 3 1 1,1 26 15,9 27 10,4 4 0 0,0 1 0,6 1 0,4 Totale 95 100 164 100 259 100 Screening Ecografia No Si Totale N % N % N % 0 21 22,1 21 12,8 42 16,2 1 66 69,5 111 67,7 177 68,3 2 8 8,4 28 17,1 36 13,9 3 0 0,0 4 2,4 4 1,5 Totale 95 100 164 100 259 100 Screening Citologia No Si Totale N % N % N % 0 37 38,9 55 33,5 92 35,5 1 51 53,7 77 47,0 128 49,4 2 7 7,4 32 19,5 39 15,1 Totale 95 100 164 100 259 100 Screening Istologia No Si Totale N % N % N % 0 74 77,9 117 71,3 191 73,7 1 18 18,9 40 24,4 58 22,4 2 3 3,2 7 4,3 10 3,9 Totale 95 100 164 100 259 100 Processo diagnostico Il numero medio di test prima dell intervento nel gruppo di screening è significativamente più alto 3.7 vs. 2.8 (p=0.001). Giorgi Rossi et al, Tumori 2008

Ci sono differenze nella qualità del processo diagnostico? La proporzione di donne trattate entro 30 giorni dalla diagnosi è significativamente più bassa nel gruppo di screening (p=0.0003). Screening Giorni No Sì Totale N % N % N % 0-30 40 42,1 35 21,3 75 29,0 31-60 26 27,4 53 32,3 79 30,5 61-90 12 12,6 45 27,4 57 22,0 >90 17 17,9 31 18,9 48 18,5 Totale 95 100 164 100 259 100 Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

Ci sono differenze negli esiti precoci? Incidenza di interventi per lesioni maligne e benigne in base alla storia di screening person/y incidence malignant benign IRR incidence IRR N N/1000/y 95% CI N N/1000/y 95% CI LHU without screening 648540 1372 2.09 641 0.97 LHU with screening not-contacted 596118 1216 2.01 1 686 1.14 1 contacted 241572 664 2.91 1.45 1.32-1.60 239 1.14 1.00 0.86-1.16 not-compliant 138932 278 2.00 0.98 0.86-1.12 117 0.93 0.81 0.66-0.99 compliant 102640 386 4.35 2.14 1.91-2.41 122 1.47 1.28 1.05-1.56 interval cancers 67 58 screen-detected 319 64 Poco meno della metà dei benigni operati nelle donne compliant sono operati fuori da i programmi di screening dopo un esito negativo Giorgi Rossi et al. J Med Screen 2006 Non induce aumento dei benigni trattati

Ci sono differenze negli esiti precoci? Incidenza di cancri non-localizzati e metastatici in base alla storia di screening, Lazio 1999-2001 LHU without screening programme N % PRR IC 95% incidence/ 1000/year s IC 95% Induce modesto aumento incidenza tumori avanzati 181 13.2 0.28 0.24-0.32 LHU with screening programme not-contacted 155 12.8 1 0.26 0.22-0.30 contacted 77 11.6 0.91 0.70-1.17 0.33 0.26-0.41 non-compliant 48 17.3 1.35 1.00-1.82 0.35 0.25-0.46 compliant 29 7.5 0.31 0.21-0.44 interval neoplasms screen-detected 8 11.9 0.93 0.48-1.82 21 6.6 0.52 0.33-0.80 Giorgi Rossi et al. Tumori 2008, in press

Ci sono differenze negli esiti precoci? Incidenza di mastectomia (totale e radicale), Lazio, 1999-2001 LHU without screening programme LHU with screening programme not yet inivited contacted non-compliant compliant interval neoplasms screen-detected N % PRR IC 95% incidence/1 000/years IC 95% 431 31.4 0.66 0.60-0.73 Non induce aumento incidenza mastectomie 389 32.0 1 0.64 0.58-0.71 138 20.8 0.65 0.55-0.77 0.59 0.50-0.70 66 23.7 0.74 0.59-0.93 0.48 0.37-0.60 72 18.7 0.77 0.60-0.97 19 28.4 0.89 0.60-1.30 53 16.6 0.52 0.40-0.67 Giorgi Rossi et al. Tumori 2008, in press

Ci sono differenze negli esiti precoci? Incidenza di trattamenti chirurgici troppo invasivi, Lazio 1999-2001 LHU without screening progra LHU with screening programm not yet inivited contacted non-compliant compliant interval neoplasms screen-detected N % PRR IC 95% incidence/1 000/years IC 95% 220 16,0 0.34 0.30-0.39 222 18,3 1 0.37 0,32-0.43 80 12,0 0,046 0.52-0.84 0.34 0.27-0.43 37 13,3 0,051 0.53-1,01 0.27 0.19-0.37 43 11,1 0.46 0.33-0.62 8 11,9 0,045 0.34-1.27 35 11,0 0,042 0.43-0.84 Giorgi Rossi et al. Tumori 2008, in press

Ci sono differenze negli esiti? Studio Impatto Ma anche studio Torino*: Incidenza nelle screenate: 3.2/100,000 Incidenza nelle non aderenti: 10.7/100,000 Copertura nelle non aderenti: ~60% Se incidenza nelle donne con Pap di screening e spontaneo è identica, allora incidenza nelle non coperte = 22/100,000 Efficacia dello screening = -88.5% incidenza, valore vicino alla massima efficacia teorica dello screening triennale. Se ipotizziamo che l efficacia dello screening spontaneo sia minore, otteniamo una stima Lo screening dell incidenza spontaneo nella popolazione annuale, non generale è superiore più bassa e un efficacia allo dello screening screening organizzato triennale triennale più vicina a quella osservata nella pratica in altri paesi *Ronco et al, Br J Cancer, 2005

Ci sono differenze nella qualità percepita? 100 90 80 70 60 50 40 30 20 privata (N 213) pubblica (N 61) screening (N 250) screening in chi ha usato anche altri ambulatori (N 85) 10 0 Scadente/Accettabile Buono/Molto buono Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

Prospettive per cervicocarcinoma: screening nell era del vaccino Per le donne vaccinate saranno probabilmente necessari: Intervalli più lunghi Fascia di età ridotta Algoritmi diversi con HPV come test primario e uno più test di triage Protocolli estremamente conservativi per controllare sovratrattamento (lesioni meno progressive)

Prospettive per cervicocarcinoma: screening nell era del vaccino Queste sfide possono essere affrontate da uno screening spontaneo che: Tende ad avere intervalli più brevi Si basa sull esecuzione di un test più che sull individuazione di un percorso Utilizza protocolli? più aggressivi Non è basato su archivi in cui si possano conservare e condividere con gli altri professionisti informazioni sullo stato vaccinale della donna, esami precedenti ecc.

Conclusioni Pochi studi disegnati con l obiettivo di confrontare l efficacia dei programmi vs lo spontaneo Tutte le evidenze disponibili evidenziano maggiore adesione alle linee guida nei programmi. Importanza del modello organizzativo e del lavoro di equipe.