Lo stato delle conoscenze sull estensione e al qualità dei due percorsi assistenziali

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1 Lo stato delle conoscenze sull estensione e al qualità dei due percorsi assistenziali Paolo Giorgi Rossi per il Gruppo di Lavoro Implementazione Linee Guida: integrazione screening organizzato e attività spontanea Laziosanità Agenzia di Sanità Pubblica

2 Quadro normativo Linee guida europee, Linee guida italiane, Legislazione italiana: Raccomandano implementazione di programmi di screening basati su invito attivo della popolazione.

3 Il gruppo di lavoro: razionale ed obiettivi Premesse: L attività spontanea è molto diffusa L attività organizzata e l accesso spontaneo sono, in Italia, molto intricate Non ne sappiamo molto Obiettivi: Raccogliere tutte le informazioni disponibili Definire gli ulteriori bisogni conoscitivi ed individuare quali studi possano soddisfarli Fare una rassegna di tutte le iniziative messe in atto dalle regioni e dai singoli programmi per integrare i due percorsi: formazione dei professionisti; legislazione sulle modalità di erogazione; comunicazione; organizzazione.

4 Efficacia dello screening opportunistico versus organizzato Cervice uterina Case-control studies: Finland (Nieminen, Int J Cancer, 1999; Sasieni, Br J Cancer 2003) Cohort studies: (IARC 1986; vanden Akker, Br J Cancer 2003; Nygard, J Med Screen, 2002; Lynge J Med Screen 2006; Ronco Br J Cancer 2005). Trend (time & place) analyses: Nordic Countries, UK, UK vs Ireland Mammella Cohort studies: confronto UK USA Smith-Bindman et al, JAMA, 2003; studio IMPATTO Miscan.xls

5 La situazione in Italia Pap test: 6 milioni di Pap-test l anno, 1,3 mln nei programmi di screening Copertura test 74%, copertura inviti 66%, copertura test screening 25% Mammo: 5.5 milioni di Mx bilaterali l anno, 1,1 mln nei programmi di screening. Copertura test 69%, estensione inviti 57%, copertura test screening 29% Colon retto: Copertura test 14%, estensione inviti 34%, copertura test screening 14%. Dati ISTAT e ONS

6 Screening organizzato e opportunistico: obiettivi Screening opportunistico: Ridurre la probabilità di morire di Ca Ridurre la probabilità di avere un Ca in fase avanzata Miglioramento qualità della vita Screening organizzato: Ridurre mortalità causa specifica Ridurre l incidenza di cancri in fase avanzata Miglioramento qualità della vita Equità di accesso Copertura della popolazione bersaglio

7 I programmi di screening aumentano la copertura? Copertura Mammografia per fascia di età e periodo Valori percentuali MAMMOGRAFIA Classi di età estensione programmi di screening (%) anno Dati ISTAT e ONS

8 Percentuale di donne che riferiscono di aver fatto un Pap test negli ultimi 3 anni 85% almeno una volta nella vita 74% nell ultimo triennio 100% 80% 74% 82% 80% 60% 56% 40% 20% 0% Pool PASSI Nord Centro Sud Da Bertozzi et al, AIE 2008 Sorveglianza PASSI n donne (25-64 anni) dati pesati al 30/06/2008

9 Percentuale di donne che riferiscono di aver fatto un Pap test negli ultimi 3 anni per regione Piemonte Valle d'aosta Lombardia * Bolzano Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Lazio Abruzzi Campania Puglia Basilicata * Sicilia POOL di ASL Da Bertozzi et al, AIE 2008 Sorveglianza PASSI n donne (25-64 anni) dati pesati al 30/06/2008

10 I programmi di screening aumentano la copertura? PAP-TEST Studio Torino*: impatto sulla copertura del primo round di screening: +17%. Copertura finale 74% Studio Viterbo**: impatto sulla copertura del primo round di screening: +20% (7% mai screenate; 13% screenate da più di 3.5aa). Copertura finale 82.4% *Ronco et al.eur J Cancer, 1997 **Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

11 I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? TITOLO DI STUDIO MAMMOGRAFIA Totale anni e più Laurea e diploma di scuola media superiore 79,3 42,7 52,8 Licenza media 73,6 37,7 47,6 Licenza elementare e nessun titolo 65,5 31,9 36,1 Totale 71,0 39,4 39,2 RR laurea vs elementari 1,21 1,35 1,48 Dati ISTAT

12 I programmi di screening diminuiscono le disuguaglianze? PAP TEST TITOLO DI STUDIO Totale anni anni e più Laurea e diploma di scuola media superiore 72,3 75,4 48,8 Licenza media 71,7 68,5 43,2 Licenza elementare e nessun titolo 66,1 56,5 34,6 Totale 70,9 61,1 36,9 RR laurea vs elementari 1,10 1,34 1,42 Dati ISTAT

13 Il programma di screening diminuisce le disuguaglianze? Un esempio di esiti precoci Confronto tra periodi: vs (RT di PR, MO, FE, Rom) Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per scolarità e periodo (età ) n= ,00 sopravvivenza 90,00 85,00 80,00 75,00 bassa media alta tot scolarità La differenza tra periodi è significativa per il totale delle donne aa ed è supportata prevalentemente da quelle a basso titolo di studio Da Candela S, Mangone L, ASL Reggio Emilia

14 Screening spontaneo: approccio clinico alla prevenzione Intervalli più brevi Esami più invasivi Protocolli più aggressivi Più propenso a raccomandare anche in assenza di evidenze o con evidenze incomplete.

15 Intervalli più brevi: Pap-test Ogni quanti mesi N Privato % N Screening % 3 0 0,0 1 0, ,8 2 0, , , ,3 8 2, , , , , ,8 7 2,0 Totale Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

16 Intervalli più brevi 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1,2 8,2 4,6 3,9 3,2 0,6 3,4 5,0 12,5 0,2 14,5 12,1 12,0 30,2 21,5 14,6 37,2 19,3 34,1 39,3 0,2 7,7 11,4 0,1 44,4 87,3 55,8 69,5 74,7 74,9 68,4 69,6 53,8 53,9 60,6 30,7 16,6 11,4 9,2 9,9 11, tot fuori SCR non ripetute SCR non ripetute fuori SCR ripetute SCR ripetute Studio RER, Dati Assistenza Specialistica. Sassoli de Bianchi, personal comm.

17 Influenza nell eseguire la mammografia: stratificazione x età Lettera (OR 2,6) Età Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval] anni 0,75 0,4382 0,4-1, anni 3,15 0 1,8-5, anni 2,24 0,0038 1,3-3,9 Consiglio (OR 3,1) Età Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval] anni 4,47 0 2,7-7, anni 3,4 0 1,9-6, anni 2,71 0,0003 1,5-4,8 Campagna (OR 1,9) Età Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval] anni 0,83 0,4764 0,5-1, anni 1,8 0,0515 0,9-3, anni 1,89 0, ,4 Efficace e molto appropriato Molto efficace, ma poco appropriato Poco efficace, ma molto appropriato Dati PASSI Lazio, da Baiocchi D, Laziosanità

18 Inappropriatezza organizzativa generata dalla coesistenza spontaneo/organizzato Studio Torino*: 20-25% della popolazione che risponde all invito effettua Pap-test prima dello scadere dell intervallo. L introduzione dei programmi aumenta la quota di donne che fa test ogni tre anni e riduce quella che lo fa ogni anno: Pap-test per donna invitata. Studio Viterbo**: il 30% delle donne che hanno fatto Pap test fuori screening ha in precedenza fatto un Pap nel programma di screening. *Ronco et al.eur J Cancer, 1997 **Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

19 Inappropriatezza organizzativa generata dalla coesistenza spontaneo/organizzato: mammografie spontanee per distanza dal test di screening Andamento MX al SIAS per le donne rispondenti allo screening Valori % 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Mesi Rispondenti Dati assistenza specialistica, Lazio,

20 Nello screening spontaneo i professionisti raccomandano esami più invasivi e più intensivamente: esempio del colon-retto Endoscopisti (questionario a tutti gli 80 centri di endoscopia del Lazio) Test/procedure Not recommended Over-recommended Under- recommended According to guidelines N. % N. % N. % N. % FOBT Flexosigmoidoscopy ** 5 7.6* 1 1.5** 1 1.5* Colonoscopy ** * * DCBE ** 2 3.1** Any test 2 3.1** * MMG (questionario a 700 MMG del Lazio) Test/procedure Not recommended Over-recommended Under- recommended According to guidelines N. % N. % N. % N. % FOBT Flexosigmoidoscopy Colonoscopy DCBE Any test Federici et al, Prev Med 2006

21 Protocolli più aggressivi Evidenze aneddotiche: Maggiore trattamento del CIN1. Maggiore ricorso ad ulteriori approfondimenti nello screening mammografico: ecografia e visita clinica. Ricerca della massima sensibilità: preferenza per la colonscopia nello screening del colonretto.

22 Propensione a raccomandare anche in assenza di evidenze o con evidenze incomplete Quali di questi test ritieni efficace nello screening dei tumori nella popolazione asintomatica? Questionario a 790 MMG Very effective Relatively effective Not effective Don't know/no answer Digital rectal exam for CRC 25,6 48,8 22,2 3,4 Digital rectal exam for prostate cancer 41,8 48,2 7,0 3,0 FOBT - home test 26,5 49,4 14,6 9,5 FOBT - digital sample test 46,5 47,6 3,0 2,9 Flexosigmoidoscopy 79,3 16,7 1,3 2,7 Double barium contrast enema 49,9 43,6 2,7 3,8 Colonoscopy 96,1 1,6 0,3 2,0 Physical breast examination 42,6 48,6 4,7 4,1 Physical breast self-examination 34,6 51,8 8,9 4,7 Mammography 86,6 10,0 0,6 2,8 Pelvic exam 31,6 41,8 8,3 18,3 Pap-test 82,4 14,0 1,0 2,6 Prostatic Specific Agent (PSA) 66,1 29,9 2,2 1,8 Federici et al. Prev Med 2005

23 Ci sono differenze nella qualità del processo diagnostico? Interviste a un campione di 400 donne operate al seno nei centri di riferimento per il trattamento di 5 programmi di screening (Toscana, Lazio, Basilicata). Screening Citologia o No Si Totale istologia N % N % N % No 24 25, , ,1 Si 71 74, , ,9 Totale Esiste una forte eterogeneità fra centri (range dall 1% all 81%), ma l effetto dello screening è costante: OR = 4.0 (IC 95% ) Modello logistico random intercept per i centri, aggiustato per numero di esami, età, abitudini di screening e raccomandazioni dei medici Giorgi Rossi et al, Tumori 2008

24 Ci sono differenze nella qualità del processo diagnostico? La proporzione di donne trattate entro 30 giorni dalla diagnosi è significativamente più bassa nel gruppo di screening (p=0.0003). Screening Giorni No Sì Totale N % N % N % , , , , , , , , ,0 > , , ,5 Totale Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

25 Ci sono differenze nella qualità percepita? privata (N 213) pubblica (N 61) screening (N 250) screening in chi ha usato anche altri ambulatori (N 85) 10 0 Scadente/Accettabile Buono/Molto buono Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006

26 Conclusioni Pochi studi disegnati con l obiettivo di confrontare l efficacia dei programmi vs lo spontaneo Tutte le evidenze disponibili mostrano maggiore adesione alle linee guida nei programmi. Importanza del modello organizzativo e del lavoro di equipe.

27 Bisogni conoscitivi: background Quantificare la sovrapposizione fra organizzato e spontaneo, pubblico e privato Confrontare i protocolli utilizzati nella pratica Confrontare indicatori di performance Confrontare indicatori di outcome

28 Bisogni conoscitivi: interventi Indagine su quali soluzioni sono state proposte Analizzare i punti in comune e le diversità delle diverse strategie e delle loro componenti Monitorare gli effetti delle differenti strategie

29 Bisogni conoscitivi: metodi Usare bene PASSI, Multiscopo e survey ONS Integrazione dei database disponibili: Screening dati individuali Assistenza specialistica Registri tumori o di patologia Dimissioni ospedaliere Studi ad hoc: Multicentrici Centrati su obiettivi conoscitivi diversi da multiscopo, PASSI e sistemi informativi. Studio impatto