L a formazione in ambito sanitario é svolta

pubblicazioni Dalla didattica frontale al training simulator nell urgenza/emergenza di Ferro Gabriele, Infermiere I.R.C.C.S. San Raffaele Milano Sintesi dell elaborato finale del Master Universitario di primo livello in Gestione dei processi infermieristici nel Soccorso Sanitario Urgenza/emergenza 118, Università degli Studi di Milano Bicocca a.a. 2004/2005 L a formazione in ambito sanitario é svolta principalmente tramite lezioni frontali, nelle quali vengono trasmesse le conoscenze tecnico/scientifiche necessarie. Tuttavia un detto recita: Se ascolto dimentico, se vedo ricordo ma se faccio imparo. Quindi é consolidato che la miglior forma di apprendimento é rappresentata dall esperienza pratica. La sicurezza dei pazienti e i risultati degli interventi diagnostico-terapeutici sono legati alle competenze del personale sanitario che accrescono, tramite un processo di apprendimento progressivo, l acquisizione di nuove conoscenze e la capacità di prendere decisioni rapide e sicure. Per fornire la possibilità di acquisire tali abilità, é stata introdotta la pratica della simulazione all interno dei corsi di formazione, allo scopo di creare un ponte sicuro tra la teoria e il mondo pratico. È possibile effettuare simulazioni specifiche per ogni aspetto del soccorso, fornendo così maggior qualità e sicurezza nell assistenza erogata ai pazienti critici. La formazione é la pietra miliare di ogni professione, nella quale ogni professionista ripassa, approfondisce ed acquisisce informazioni per svolgere la propria professione. Come ogni professionista, anche l infermiere ha il diritto/dovere di provvedere, nel corso della propria carriera, a mantenere aggiornate le proprie conoscenze e competenze, al fine di poter sempre prestare un assistenza che si basi su evidenze scientifiche certe e all avanguardia. Il Codice Deontologico, redatto ed emanato 14 dal Collegio Nazionale I.P.A.S.V.I. nel Maggio 1999, contiene all interno dell articolo 3 Norme Generali ben 4 commi che ricordano all infermiere l importanza di una formazione continua per meglio svolgere la propria professione. Dall articolo 3 (Norme generali) del Codice Deontologico, riporto i seguenti commi di interesse: Comma 1: L infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza. L infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l assistenza più efficaci. L infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l'assistenza infermieristica. Comma 2: Riconosce che l integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell assistito Comma 3: Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperien-

za; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di guida che possono costituire rischio per la persona. Comma 6: L infermiere, in situazioni di emergenza, è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi tempestivamente per garantire l assistenza necessaria. A livello strettamente legislativo, il Decreto 739/94 Profilo Professionale dell Infermiere sancisce il ruolo formativo dell Infermiere sia all interno della professione che delle figure di supporto, esplicitando come la formazione post-base debba fornire specifiche conoscenze e capacità volte a erogare un assistenza specialistica avanzata. Nello specifico, dall Articolo 1, estrapolo due commi d interesse: Comma 4: L infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente all'aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca. Comma 5: La formazione infermieristica postbase per la pratica specialistica è intesa a fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche Fare formazione significa produrre un cambiamento positivo, stabile e duraturo volto a migliorare l agire quotidiano che, nel nostro ambito, si traduce in una maggior sicurezza del paziente e dell operatore. La scelta del metodo didattico é fondamentale poiché influenza in modo diretto la curva d apprendimento. Didattica frontale: metodica d insegnamento classica basata su lezioni in cui l apprendimento é di tipo passivo. Didattica basata sulla simulazione: metodica d insegnamento in cui il discente é direttamente coinvolto nel proprio processo educativo. Nella simulazione lo studente sperimenta protocolli e procedure, ha la facoltà di prendere decisioni tecniche e gestionali, senza che esse influiscano realmente su una data situazione. La filosofia del training simulator é incentrata sul far acquisire capacità sia tecnico/procedurali che gestionali, attraverso simulazioni che permettono ai discenti di unire i contenuti teorici delle varie discipline, imparando a lavorare in equipe, verificando le capacità e acquisendo fiducia in se stessi. La simulazione deve essere settoriale, con obiettivi specifici ed essere strutturata in modo estremamente realistico, con una fase autovalutativa ed una valutativa. Vi sono diversi metodi e strumenti per raggiungere l obiettivo formativo, in base a cosa e come si vuole riprodurre, alle risorse a disposizione, al tempo e agli obiettivi per cui si effettua una simulazione. Software: programmi che riproducono il funzionamento di apparecchiature, di un organo o apparato. Ve ne sono di 3 tipi: tecnici, paziente, realtà virtuale. Simulazioni reali: é un passo fondamentale dell apprendimento, in cui si verificano tutte le conoscenze precedentemente apprese. Terminare un intervento senza incidenti di percorso dipende anche da variabili relazionali tra i membri dell equipe; questa metodica cerca di evitarle in quanto possono minare la sicurezza dell equipe e la prestazione erogata al paziente. Maggiore sarà il volersi avvicinare alla realtà, maggiori saranno le risorse, e maggiore l efficacia formativa della simulazione. Applicazione di singole tecniche: esercitazione semplice che permette di apprendere l uso di un singolo presidio o di una manovra. Applicazione e interazione tra diverse tecniche: esercitazione per apprendere le dinamiche intercorrenti nella scelta, applicazione e gestione dei presidi. Applicazione di procedure: esercitazione finalizzata all apprendere scelte di tipo strategico, non correlate all uso di presidi o tecniche. Un altro aspetto della simulazione é il de-briefing, gestito da un docente che analizza il filmato della simulazione guidando i discenti nella ricerca degli errori. Esso permettere l osservazione, l analisi e la valutazione degli aspetti gestionali dell intervento (difficilmente oggetto di revisione) i quali possono però condizionarlo. Oltre ad un investimento finanziario l effettuazione di una simulazione a scopo didattico richiede un importante impegno anche in termini di tempo e risorse umane, le quali dovranno studiare e lavorare sia a tavolino, 15

nella fase di progettazione della simulazione, che sul campo nelle fasi di organizzazione e gestione della stessa. Gli strumenti a cui si può ricorrere sono vari, con valenze complementari per il perseguimento dell obiettivo formativo progettato: Manichini: pazienti virtuali ad alto contenuto tecnologico in grado di simulare varie funzione interagendo con l equipe che li circonda. Ambientazione: rappresenta il luogo in cui viene effettuata la simulazione e la scenografia utilizzata per realizzarla (insieme di tutti gli elementi posti sul luogo). Sistemi di telecomunicazione: radio con canale dedicato e telefonia GSM. Data la rilevanza di questi strumenti, bisogna prevederne l utilizzo durante una simulazione. Materiale sanitario del Soccorso extra-ospedaliero: i materiali sanitari impiegati sul territorio possono essere differenti da quelli utilizzati in ambiente protetto. Personal Computer: non é direttamente collegato all apprendimento, ma é alla base per svolgere il percorso formativo tramite la simulazione. Telecamere e microfoni: permettono di far rivivere ai discenti il loro operato; aiuteranno nella guida di un de-briefing tecnico e relazionale. Simulanti: persone che fingono particolari situazioni cliniche, truccate e vestite in modo da sembrare vere e proprie vittime. Nella realtà italiana la pratica della simulazione applicata alla formazione infermieristica sia di base che post-base, non è molto sviluppata e quella presente è relegata a singoli corsi d aggiornamento/addestramento come B.L.S.D., A.L.S. oppure B.T.L.S. per citarne solo alcuni. Tali corsi vengono svolti di prassi da 16 Associazioni, Istituzioni (non universitarie) o Aziende Ospedaliere nell ambito del loro programma interno di formazione/aggiornamento del personale, mentre oggi la formazione infermieristica sia di base che post-base avviene in ambito Universitario. Il principale ed unico centro di simulazione medico/infermieristica in Italia è la Simulearn sito a Bologna e sorto circa cinque anni fa. Il centro sorge su un area di 700m 2 e si presenta come un piccolo ospedale con sala operatoria, stanze di degenza, un pronto soccorso con accesso per ambulanze, aule per conferenze e de-briefing, una sala regia e un aula multimediale. A supporto della sua attività dispone di manchini sia di base che ad alto contenuto tecnologico, software di micro-simulazione, telecamere e microfoni ambientali. L obiettivo del centro consiste nell erogare corsi a medici ed infermieri nel campo dell urgenza/emergenza, a tutela della salute, attraverso il training simulator. In proposito viene messo a disposizione tutto il necessario per esercitarsi in manovre cruente o invasive e permettere di effettuare un de-briefing postsimulazione; ciò al fine di far apprendere l uso di apparecchiature e procedure in assenza di rischi sia per il paziente (che di fatto è un manichino) che per l operatore. L attività fondamentale del centro concerne l organizzazione di corsi di tipo residenziale principalmente nel campo dell urgenza intraospedaliera, spaziando dal B.L.S.D. e dall A.L.S. a corsi specifici per le varie specialità mediche ed infermieristiche. La caratteristica di questi corsi è data dall intento di far acquisire capacità specifiche attraverso la simulazione di eventi imprevisti, sia tramite l uso di manichini computerizzati che con software di realtà virutale. Esiste anche una vera e propria scuola per Truccatori e Simulanti: essa fa parte della Croce Rossa Italiana ed è stata costituita a livello nazionale nel 1997. È formata da volontari che imparano a truccare i simulanti (anch essi volontari) con tecniche di trucco volte a rappresentare l aspetto di ogni sorta

di ferite e traumi. Nel 1998, presso il comitato Provinciale di Udine, nascono i primi simulatori professionisti attestati, a cui vengono fornite nozioni più approfondite di fisiopatologia necessarie per permettere di simulare, quanto più realisticamente possibile, un paziente affetto da una patologia o colpito da un trauma. Come già accennato, il gruppo si occupa di ricreare situazioni d urgenza/emergenza sanitaria attraverso l arte del trucco e del role-playing al fine di preparare i soccorritori alla visione e alla gestione del più ampio spettro di lesioni possibili, cercando di evitare che in tali frangenti possano perdere il coraggio e la freddezza necessari. La principale attività svolta, è quella di supporto durante manifestazioni ed esercitazioni sia a livello locale quanto nazionale e internazionale. Collabora pertanto con tutti gli enti e le istituzioni che necessitano di ricreare scenari d urgenze/emergenza come A.S.L., A.N.P.A.S, basi militari e associazioni della Croce Rossa di altri paesi europei. Inoltre, essendo un corpo della C.R.I., partecipa ai corsi per soccorritori portando la propria opera e professionalità al servizio di chi deve apprendere come gestire situazioni difficili. Costi e tempi: A seconda del tipo di simulazione che si vuole realizzare, avremo bisogno di un diverso budget finanziario, che può variare delle 150 euro circa per un simulatore di realtà virtuale ai quasi 60.000 euro necessari per un manichino ad alto contenuto tecnologico fulloptional. Per far fronte a questi costi primari e a quelli da essi derivanti, si possono percorre diverse strade considerando piani d ammortamento basati sul numero di utilizzo oppure sul costo di ogni singolo corso. Per esempio l Università di Bristol (che ha aperto nel 1997 uno dei due centri di simulazione del Regno Unito) ha innalzato i costi dei singoli corsi effettuati con l utilizzo di tali supporti, mentre alcuni enti ospedalieri americani li impiegano per valutare i medici e gli infermieri neo assunti. In conclusione la possibilità di integrare le simulazioni specifiche con le lezioni teoriche può migliorare la performance d apprendimento di chi opera nel difficile e delicato campo dell urgenza/emergenza. All estero, nei paesi in cui tale metodica è maggiormente utilizzata, è stata evidenziata un importante correlazione positiva tra il personale sanitario formato attraverso il training simulator e l outcome in termini di sicurezza/beneficio dei pazienti trattati. Questo ha portato alla realizzazione di centri di simulazione in cui medici ed infermieri non solo apprendono esercitandosi ma vengono valutati alla fine di un percorso formativo (sia universitario che non) o prima di un assunzione. Nella realtà italiana, questa metodologia didattica non è ancora utilizzata su larga scala in ambito universitario, ma trova la sua applicazione solo all interno di corsi d aggiornamento inerenti l urgenza/emergenza tenuti da centri di formazione a cui i professionisti si rivolgono spontaneamente e a proprie spese. Riprendendo quanto espresso dal Profilo Professionale Infermieristico al Comma 5, ( La formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa a fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche ) sarebbe utile che nell istituzione dei Master Infermieristici, le Università tenessero maggiormente in considerazione le potenzialità didattiche della simulazione, inserendola come attività da svolgersi al pari dei tirocini o delle ore di studio individuale. 17

BIBLIOGRAFIA Titoli degli articoli tratti da internet suddivisi per data: 21/08/2005 - Heuristic Evaluation of a Virtual Lab System - Teaching Scenario Development for Concurrent Engineering Practices Simulation - Theory & practice - New instructional technologies to teach and learn emergency and disaster medicine: the e-learning approach - Demonstration of High-fidelity Simulation Team Training for Emergency Medicine - The future vision of simulation in health care - New web technologies for collaborative design, learning and training 26/08/2005 - Computer aided training for cooperating emergency managers: some results of muster project 28/08/2005 - Ms antwerpen: Emergency Management Training for Low- Risk Environments - The Israel Center for Medical Simulation - The Israeli Experience with Hospital Preparedness to Terrorism - Specialty Program Advisory Committee - Simulation-Based Training in Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM): A Decade of Experience - Leading edge technology for anaesthesia training - Advancing Medical Education and Patient Safety through Simulation Learning - Simulation-Supported Live Training for Emergency Response in Hazardous Environments - Is students age a factor in the acquisition of skills and knowledge from scenario-based simulation training? - Emergency department simulation and determination of optimal attending physician staffing schedules - Simulator Aids Nurse Training - Development of an organisational model for critical care interprofessional simulation training - Millennium Conference 2005 - Medical Simulation - Theory and Practice - The Center For Medical Simulation - http://www.meti.com/learning.html - Rhode Island Hospital - Medical Simulation Center - The future vision of simulation in health care. - National Comprehensive Interdisciplinary, Multimodality, Medical - Simulation Center: The Israeli Model and Experience Altre fonti consultate: - Sito internt della SIMULEARN (www.simulearn.it) e loro brochures acquisita durante la visita la centro di simulazione di Bologna; - Sito internet della Laerdal (www.laerdal.it); - Sito internet della Croce Rossa Italiana; - Manuale istruttori I.R.C. gentilmente prestatomi da una collega istruttrice; - Spiegazioni fornitemi dalla scuola di simulazione e trucco di Piergiorgio Malesani (Udine); - Spiegazioni fornitemi da truccatori e simulanti a una manifestazione presso la C.R.I. di Novara; - Filmati televisivi inseriti nel sito Simulearn.