Un approccio economico alla prevenzione, l HIV Davide Croce 10 dicembre 2012
Agenda Sostenibilità del servizio sanitario; Costi della malattia da HIV; L impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura; Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;
Distribuzione della popolazione per fasce di età in riferimento alla popolazione 2010 e alla proiezione della popolazione italiana al 2020 e al 2030 BABY BOOM del dopoguerra Fonte: Rielaborazioni CREMS su dati Istat 3
00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Fonte: DG Sanità, RL, Carlo Zocchetti Spesa per età (Lombardia, 2010) 5 K 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Sanità Sanità+RSA
La Spesa Sanitaria Pubblica Privata Paese Spesa sanitaria totale come % del PIL Spesa sanitaria pubblica come % spesa totale Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa totale Spesa sanitaria assicurata come % spesa totale Spesa procapite come PPP (in $) 2000 2010 2000 2010 2000 2010 2000 2010 2000 2010 Australia 8 8,7 66,8 68 26,0 23,9 7,2 8,1 2.253 3.441 Canada 8,8 11,3 70,4 70,5 18,1 16,7 11,5 12,8 2.519 4.404 Cina 4,6 5,1 38,3 53,6 61,1 43,2 0,6 3,2 107 379 Francia 10,1 11,9 79,4 77,8 7,9 8,9 12,7 13,3 2.546 4.021 79,5 77,1 12,2 13,7 8,3 9,2 10,4 11,6 Germania 2.130 3.340 327 593 222 399 2.679 4.332 Italia 8,1 9,5 72,5 77,6 24,5 21,4 0,9 1 1.496 2.345 506 647 19 30 2.064 3.022 Japan 7,7 9,5 80,8 82,5 16,8 15,3 2,4 2,2 1.974 3.204 Russia 5,4 5,1 59,9 62,1 36,9 34,2 3,2 3,7 369 998 Sud Africa 8,5 8,9 40,5 44,1 17,9 18,9 41,6 37 564 935 Svizzera 10,2 11,5 55,4 59 34 31,9 10,6 9,1 3.210 5.394 UK 7 9,6 79,2 83,9 19,2 15 1,6 1,1 1.828 3.480 USA 13,4 17,9 43,2 53,1 22,5 15,1 34,3 31,8 2.032 4.440 1.058 1.263 1.613 2.659 4.703 8.362 Fonte: WHO, National Health Accounts updates in May, 2012
Agenda Sostenibilità del servizio sanitario; Costi della malattia da HIV; L impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura; Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;
Background La spesa dei farmaci antivirali anti-hiv in Italia (1) Incidono per il 37,8% della spesa (circa 661,5 milioni di euro) e per il 30% delle DDD prescritte; si è registrato un incremento rispetto al 2010 (+22,2% della spesa e +13,8% della prescrizione) Al primo posto nella prescrizione vi sono le associazioni precostituite (271,1 milioni di euro pari a circa il 35% della prescrizione dei farmaci anti HIV) Al 2 posto per spesa si registrano gli inibitori delle proteasi da soli o in associazione (180,2 milioni di euro), sono seguiti dai nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcriptasi inversa (122,0 milioni di euro) e dai non nucleosidi inibitori della transcriptasi inversa (88,2 milioni di euro) Fonte: Rapporto Osmed 2011
Costo trattamento farmacologico per la Lombardia (file F J05A)) 200 milioni di euro, per il SSR equivalente al finanziamento dell Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi, pari al 1,17% della spesa complessiva 1. Presidio di Casalpusterlengo 2. Presidio di Codogno 3. Presidio di Lodi 4. Presidio di Sant'Angelo Lodigiano
Sostenibilità della spesa: i trends NB: la spesa è sottostimata di circa 1,5% Per la Regione Lombardia la spesa tra il 2004 ed il 2010 del File F ATC code J05A è cresciuta di oltre il 10% medio anno (elaborazione Un Milano e CREMS) N pz. HIV+ trattati Spesa pro capite pz. HIV+ trattati [ ] Spesa totale pz. HIV+ trattati [ ] Incremento della spesa totale 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 17.955 18.544 19.849 20.917 21.721 22.653 23.803 24.920 5.135 5.747 5.960 6.682 7.113 7.484,16 (1) 7.886,32 (1) 7.351,74 (2) 7.749,60 (2) 7.782,16 (1) 7.556,80 (2) 92.200.976 106.566.894 118.295.815 139.758.191 154.503.861 169.538.677 187.718.193 193.931.438-15,58% 11,01% 18,14% 10,55% 9,73% 10,72% 3,20% (1) Dato medio, (2) Dato mediano.
* Serie storica prezzi ISTAT Comparazione attualizzata a prezzi 2011* 2004 2005 2006 2007 N pz. HIV+ trattati 17.955 18.544 19.849 20.917 Spesa pro capite pz. HIV+ trattati [ ] - media Spesa totale pz. HIV+ trattati [ ] 5.874,43 6.433,03 6.547,07 7.189,21 105.477.788, 14 119.288.041, 42 129.948.058, 150.366.795, 91 50 Incremento della spesa totale - 13,09% 8,94% 15,71% 2008 2009 2010 2011 N pz. HIV+ trattati 21.721 22.653 23.803 24.920 Spesa pro capite pz. HIV+ trattati [ ] - media Spesa totale pz. HIV+ trattati [ ] 7.517,61 7.657,19 8.004,61 7.782,16 163.292.497, 95 173.458.411, 53 190.533.965, 193.931.438, 99 24 Incremento della spesa totale 8,60% 6,23% 9,84% 1,78%
Cost of human immunodeficiency virus infection in Italy, 2007 2009: effective and expensive, are the new drugs worthwhile?* HAART Farmaceutica territoriale Specialistica Ricoveri Totale 2007 2008 2009 F 6.624 7.346 8.787 M 6.202 6.768 8.355 F 274 478 284 M 467 511 362 F 1.606 1.620 1.641 M 1.463 1.394 1.419 F 836 1.038 1.435 M 834 966 1.447 F 9.339 10.481 12.147 M 8.967 9.638 11.583 Coorte H Sacco, 483 pz. *Clinicoecon Outcomes Res. 2012; 4: 245 252. Spesa pubblica totale studio patient based Costo complessivo vita: circa 400.000 per ogni nuovo pz. (70 anni, EuroCoord 2012)
Prime considerazioni La spesa lombarda (193,9* milioni di nel 2011) e la spesa complessiva italiana 661,5 milioni nel 2011 forniscono l indice spesa per abitante pari a 19,55 /abitante per la Lombardia e 10,91 /abitante Italia con Lombardia; Le segnalazioni di nuovi casi in Lombardia sono state 755 nel 2011 (fonte ISS) contro 1.117 nuovi trattati (fonte RL, rielaborazione CREMS); Si stima (SIMIT) che i sieropositivi in Italia siano circa 150.000; A parità di costo di trattamento (base Lombardia) i pazienti in cura in Italia sarebbero circa 85.000; * La differenza tra residenti e non residenti è di 4,0 milioni di
Prime considerazioni A parità di costo di trattamento (base Lombardia) i pazienti in cura in Italia sarebbero circa 85.000; L incidenza sarebbe pari a 1 pz ogni 844 abitanti in Italia senza la Lombardia e 1 pz ogni 398 abitanti in Lombardia. Attendibile? Sottostima?
Background La spesa dei farmaci antivirali anti-hiv in Italia (2) La variabilità regionale per gli antivirali anti HIV nella spesa pro capite continua ad essere ampia Fonte: Rapporto Osmed 2011
Background Oggi il sistema è sotto controllo? NB: introduzione PDT 2011, 2012 stima su valore primi 6 mesi
Casi 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 Nuovi trattati Lombardia 2005-2011 Pazienti in avvio di trattamento, numero di casi, anni 2005-2011 fonte RL rielaborazione CREMS 0 1 2 3 4 5 6 7
Agenda Sostenibilità del servizio sanitario; Costi della malattia da HIV; L impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura; Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;
HIV e Prevenzione: quali problemi? 1. Il primo problema è quello di dimostrare che chi inizia il trattamento ad alti livelli di CD4 oltre a divenire meno contagioso, ha anche dei benefici individuali di salute. 2. Il secondo problema riguarda l identificazione tempestiva delle persone con infezione da HIV. Attualmente l infezione da HIV in una porzione di persone che è intorno al 50% viene diagnostica quando i linfociti CD4 sono al di sotto delle 350 cellule/mmc (Hamers e Phillips, 2008; Johnson et al., 2010) 3. Il terzo problema riguarda i costi. Una strategia allargata di test e di trattamento immediato dell HIV ha verosimilmente un rapporto costo-efficacia favorevole e può comportare una riduzione dei costi totali di assistenza grazie a una diminuzione dell incidenza delle nuove infezioni. Tuttavia l implementazione di un programma di prevenzione comporta un aumento di spesa nell immediato a fronte di benefici futuri per la salute delle persone con HIV (Granich et al., 2009; Long et al., 2010)
Evidenze dalla letteratura (1) Diversi studi statunitensi hanno condotto analisi di costo-efficacia degli screening HIV in ambito clinico: cure primarie, dipartimenti di emergenza, pronto soccorso, sexual health clinics I risultati sono stati generalmente coerenti. Il costo per nuova diagnosi di infezione da HIV va da $ 1.900 a $ 10.000 (2010), e varia e varia in funzione della tipologia di strategia di prevenzione
Evidenze dalla letteratura (2) Impatto economico dei test HIV in diversi contesti Dal 2002 al 2004, sono stati condotti 16.750 test HIV con 229 diagnosi di infezioni da HIV non riportate precedentemente (1,4%) su 16.696 test validi. La prevalenza di HIV era del 1,5% negli Urgent Care Center (UCC), 1,5 dei Drop in Center, 1,4 % in ambito Primary Care e 0,6% nelle UO di Emergenza. I comportamenti a rischio sono prevalenti negli UCC e nei Drop in Center. Il costo per i test è stato minore nei UCC e maggiore nei Drop in Center. Il costo per le diagnosi di HIV non precedentemente riportate è stato il più basso nei UCC (1.980 $) e più alto nelle UO di Emergenza (9.724 $). Sebbene il numero elevato di nuovi casi di infezione da HIV indentificati, il numero dei test effettuati è risultato inferiore del 10% rispetto alle visite. Si conclude che, a causa delle restrizioni in termini di personale e tempo, l offerta di un test HIV per tutti i pazienti in alcuni contesti ad alto volume deve essere valutato in modo approfondito.
Evidenze dalla letteratura (2.1)
Evidenze dalla letteratura (3) Stima dei costi evitati grazie alle strategie di prevenzione negli USA (1991 2006) Farnham e colleghi (2010) hanno misurato il valore degli sforzi di prevenzione dell'hiv negli Stati Uniti, confrontando la differenza tra il numero di infezioni che si sono verificate con il numero che potrebbe essersi verificato in assenza di programmi di prevenzione. Associando questi dati con la stima del costo del trattamento lifetime per i pazienti, lo studio ha stimato il risparmio in termini di infezioni evitate grazie ai programmi di prevenzione negli USA (1991-2006): 129.900 ML dollari con 361.878 infezioni evitate
Evidenze dalla letteratura (4) Una strategia di screening dell HIV una-tantum su un campione di persone a basso rischio unita a uno screening annuale su persone ad alto rischio potrebbe prevenire un 6,7% di nuove infezioni su una previsione di 1,23 milioni a fronte di un costo di $ 22.382 per QALY guadagnato, sotto l ipotesi di una riduzione del 20% l'attività sessuale dopo l'ispezione Allargando l'impiego dell utilizzo dell ART al 75% delle persone eleggibili si previene un 10,3% delle infezioni con un costo di $ 20.300 per QALY guadagnato Una strategia di combinazione previene un 17,3% delle infezioni a fronte di un costo pari $ 21.580 per QALY guadagnato
Evidenze dalla letteratura (4.1)
Evidenze dalla letteratura (4.2)
Evidenze dalla letteratura (5) Cost-Effectiveness Analysis tra non fare nulla e i costi e i risultati di diversi interventi rivolti alla riduzione della diffusione dell HIV e al trattamento dei pazienti con HIV/AIDS nell Africa Sub-Sahariana e nell Asia Sud Orientale. Il rapporto costo-efficacia incrementale evidenzia come ciascun DALY addizionale ottenuto avviando il paziente HIV positivo a una terapia antiretrovirale comporta un costo compreso tra Int $ 500 e Int $ 5000
Evidenze dalla letteratura (5.1)
Conclusioni Assenza di evidenze empiriche nel contesto italiano sul costo e sui benefici dei programmi di prevenzione Nonostante un aumento dei costi nel breve periodo legati all implementazione dei programmi di prevenzione, studi internazionali sembrano evidenziare benefici nel lungo periodo validi anche nel nostro Paese (sia in termini economici sia di incidenza della malattia), dilemma della prevenzione Necessità di investimenti di lungo periodo in campagne di sensibilizzazione e educazione indirizzati alla popolazione e popolazione a rischio (giovani e stranieri)
Agenda Sostenibilità del servizio sanitario; Costi della malattia da HIV; L impatto economico della prevenzione sul trattamento da HIV: evidenze dalla letteratura; Considerazioni sui modelli operativi per la prevenzione;
Riassumendo Nelle notifiche i casi attribuibili a trasmissione eterosessuale sono 45,6% nel 2011 e i casi attribuibili a trasmissione tra MSM (Maschi che fanno Sesso con Maschi) nello stesso periodo sono 33,2%*; Età alla diagnosi 38 e 34 anni rispettivamente per genere*; Le azioni di prevenzione dovrebbero raggiungere queste categorie prevalenti; Il costo efficacia è di solito raggiunto in quanto il long life cost (circa 400.000 ) è elevato (prima registro il caso e meno diffusione del virus si avrà); * Fonte ISS
Riassumendo All avvio di un programma di prevenzione il costo complessivo della patologia cresce (costo della prevenzione e costi dei nuovi casi, il beneficio avviene nel lungo periodo); Ogni anno in Italia aggiungiamo 37 milioni di circa in spesa farmaceutica per nuovi pazienti trattati (stima tra nuove notifiche e numero di nuovi trattati in Lombardia al costo del paziente lombardo) che ricorrono anno per anno; Informazione alla popolazione sull effettivo stato di salute e della sua cronicità (percezione che il non morirne più da alla malattia); Screening per classe di età?
Riassumendo Il MMG potrebbe avere un ruolo chiave per informazione all assistito ed offerta di test mirati; Il PS offrirebbe un ottimo punto di contatto ma con notevoli difficoltà di reale utilizzo; Programmi permanenti mirati (es. STP); Anonimato e stigma.
Grazie per l attenzione dcroce@liuc.it MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF SOUTH AFRICA