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Data, Al Sig. SINDACO Comune di MIRA OGGETTO: Richiesta di contributo per la manifestazione/iniziativa: ai sensi dell'art. 28 del vigente "Regolamento Generale per la concessione di sovvenzioni, contributi ed ausili finanziari, ecc.". Il sottoscritto (c.f. ) in qualità di dell'associazione (ente/gruppo/comitato) (c.f./p.i. ) con sede in Via tel/fax e-mail, chiede ai sensi dell'art. 28 del vigente "Regolamento Generale per la concessione di sovvenzioni, contributi ed ausili finanziari, ecc.", di poter usufruire di un contributo pari a per la manifestazione/iniziativa denominata " ". Dichiara: Di essere iscritto all Albo Comunale delle libere forme associative, nella seguente sezione tematica: al n progressivo Di non essere iscritto all Albo Comunale delle libere forme associative Allo scopo allega: Programma dettagliato della manifestazione - (all 1); Statuto/Regolamento dell'associazione (qualora non fosse già stato depositato presso gli Uffici Comunali); Bilancio Preventivo della manifestazione - (all 2); Coordinate bancarie dell'associazione o dati anagrafico/fiscali della persona alla quale verrà intestato l'eventuale mandato di pagamento - (all 3). Bilancio Consuntivo della manifestazione (da presentare a manifestazione interamente conclusa) - (all 4); Relazione conclusiva della manifestazione (da presentare a manifestazione interamente conclusa) - (all 5); Dichiarazione di assoggettabilità o meno dell'associazione alla ritenuta d'acconto - (all. 6);. Il sottoscritto dichiara inoltre di assumersi tutte le responsabilità inerenti all'organizzazione della manifestazione e si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione nella rappresentanza dell'associazione stessa. In attesa di cortese riscontro, si porgono distinti saluti. 1

[richiesta fac-simile da riportare in ogni sua parte in carta intestata dell'associazione e da compilare per ogni manifestazione per la quale si intende chiedere il contributo]. 2

PROGRAMMA della manifestazione/iniziativa denominata: (allegato n. 1) " " Scopo ed illustrazione della manifestazione/iniziativa: Data, luogo e orari di svolgimento: Ambito territoriale coinvolto dall'iniziativa (comunale, provinciale, regionale, nazionale) e utenza a cui fa riferimento: Altre notizie utili: Si allega a corredo e documentazione il seguente materiale: 3

(allegato n. 2) BILANCIO DI PREVISIONE della manifestazione/iniziativa denominata: " " USCITE stampa materiale pubblicitario (manifesti, locandine, volantini, ecc.) promozione (distribuzione, affissione, tacchinaggio) segreteria (spese postali, telefoniche, ecc.) SIAE acquisto materiale specifico per l'iniziativa acquisto premi affitto impianti, sale e/o attrezzature noleggio strutture (palchi, sedie, stands, ecc.) noleggio attrezzature (impianto luce, microfonico e/o di amplificazione, etc.) compensi o rimborsi a collaboratori/relatori/istruttori, ecc. polizze di assicurazione TOTALE COSTI PREVISTI N.B.: Se non diversamente indicato i costi sono intesi comprensivi di I.V.A. al 22%. ENTRATE biglietti o quote di partecipazione sponsorizzazioni contributi da Enti pubblici o privati (escluso quello oggetto della presente richiesta) TOTALE ENTRATE PREVISTE Data, 4

(allegato n. 3) COORDINATE BANCARIE per l accredito del contributo in conto corrente ASSOCIAZIONE: C.F. con sede in RAPP. LEGALE (per eventuale intestazione mandato di pagamento) : C.F. residente in BANCA: Filiale/Agenzia CODICE IBAN INTESTATO A: Data, 5

(allegato 4) Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà art. 47 D.P.R. 445/2000 Allegare sempre copia di un documento di identità del sottoscrittore Il sottoscritto nato a il residente in via n. C.A.P. C.F. In qualità di legale rappresentante legale dell Associazione / Cooperativa _ con sede in via n. C.F. P.I. In merito alla richiesta di contributo relativo all iniziativa /attività svolta (indicare il titolo) Ai sensi dell art. 47 e seguenti del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR nel caso di dichiarazioni non veritiere: DICHIARA Dichiarazione fiscale per la disciplina di cui all art. 28 del D.P.R. 600/1973 che l attività svolta dall Associazione/ente non rientra nel concetto di impresa (art. 55 del Dpr 917 /86 che richiama l art. 2195 del Codice Civile) e che pertanto il contributo non è soggetto alla ritenuta d acconto prevista dall art. 28 del D.P.R. 600/73. che l attività svolta dall Associazione/ente rientra in tutto o in parte fra le attività commerciali e che pertanto il contributo è soggetto alla ritenuta d acconto prevista dall art. 28 del D.P.R. 600/73. Dichiarazione relativa al modello EAS (art. 30 D.L. 185/2008) Che ai fini e per gli effetti di cui all art. 30 c.1 - D.L 29/11/2008 convertito con legge 28/01/2009 n. 2 si è provveduto a trasmettere all Agenzia delle Entrate apposita dichiarazione Modello EAS dalla quale risulta il possesso dei requisiti qualificanti previsti dalla normativa tributaria come richiamati dal predetto art.30. Che ai fini e per gli effetti di cui art. 30 c.1 - D.L 29/11/2008 convertito con legge 28/01/2009 n. 2 si è esonerati dalla trasmissione del Modello EAS in quanto l associazione in oggetto ha la seguente natura: Organizzazione di volontariato iscritta nei registri regionali di cui alla legge 11/08/1991 n. 266 art. 6, che non svolge attività commerciali diverse da quelle marginali individuate con decreto del Ministero delle Finanze 25/05/1995. Associazione pro loco che ha optato per l applicazione delle norme di cui alla legge 16/12/1991 n.398. Associazione dilettantistica iscritta nel registro del CONI che non svolge attività commerciale. Associazione ONLUS iscritta nell Anagrafe presso la Direzione Regionale Agenzia Delle Entrate. Cooperativa sociale di cui alla L. 8/1991. Dichiarazione relativa alla disciplina di cui al comma 2 dell art. 6 del D.L. 78/2010 Che l ente/associazione rispetta quanto previsto in materia di compensi per la partecipazione agli organi collegiali di cui all art. 6, comma 2 del D.L. 78/2010; Che l Ente/associazione è incluso nell elenco dei soggetti esclusi dall applicazione della norma di cui al comma 2 dell art. 6 del D.L. 78/2010 in quanto: ente richiamato dal D.Lgs 300/1999 ente richiamato dall art.1, comma 2 D.Lgs 165/2001; università, ente o fondazione di ricerca camera di commercio; O.N.L.U.S.; ente del Servizio Sanitario Nazionale; ente previdenziale ed assistenziale nazionale; ente inserito nell allegato C della L.191/2009 (L. Finanziaria per il 2010); Associazione di Promozione Sociale di cui alla L. 383/2000 ed alla L.R. 27/2001, iscritta al registro (specificare tipo) al n. ; Luogo e data Firma del legale rappresentante Allegato: fotocopia documento valido d identità 6

Data, Al Sig. SINDACO Comune di MIRA OGGETTO: Trasmissione documentazione a consuntivo della manifestazione/iniziativa denominata. Il sottoscritto in qualità di relativamente alla manifestazione/iniziativa denominata organizzata dall Associazione in data, con la presente si trasmette, ai fini della liquidazione del contributo all uopo stanziato da questo Ente, la seguente documentazione: bilancio consuntivo (corredato delle pezze giustificative) relazione conclusiva. In attesa di riscontro si inviano distinti saluti. 7

(allegato n. 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ ART. 47 D.P.R. 445/2000 (allegare sempre copia di un documento di identita del sottoscrittore Il/la sottoscritto/a, nato/a il a ( ), residente in - ( ) Via, n., ai sensi dell art. 47 e seguenti del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. nel caso di dichiarazioni non veritiere dichiara: DICHIARA IL BILANCIO CONSUNTIVO della manifestazione/iniziativa denominata: " " USCITE stampa materiale pubblicitario (manifesti, locandine, volantini, ecc.) promozione (distribuzione, affissione, tacchinaggio) segreteria (spese postali, telefoniche, ecc.) SIAE acquisto materiale specifico per l'iniziativa acquisto premi affitto impianti, sale e/o attrezzature noleggio strutture (palchi, sedie, stands, ecc.) noleggio attrezzature (impianto luce, microfonico e/o di amplificazione, etc.) compensi o rimborsi a collaboratori/relatori/istruttori, ecc. polizze di assicurazione TOTALE COSTI N.B.: Se non diversamente indicato i costi sono intesi comprensivi di I.V.A. al 22%. DICHIARA INOLTRE CHE L INIZIATIVA HA AVUTO TUTTE LE SEGUENTI ENTRATE biglietti o quote di partecipazione sponsorizzazioni contributi da Enti pubblici o privati (escluso quello del Comune di Mira) TOTALE ENTRATE Data, ALLEGATI: fotocopia delle ricevute /fatture e la documentazione inerente le entrate. 8

RELAZIONE CONCLUSIVA della manifestazione/iniziativa denominata: (Allegato n. 2) " " edizione n. : data, luogo e orari di svolgimento: organizzazione a cura di: in collaborazione con (enti/associazioni/altri): contributi ricevuti da altri enti (specificare quali e l ammontare) sponsorizzazioni (specificare quali e l ammontare o il tipo di sostegno) ambito territoriale dell iniziativa (comunale, provinciale, regionale, nazionale) e tipo di pubblico coinvolto: numero di partecipanti: iniziative collegate: risposta alle aspettative: problemi riscontrati: altre notizie utili: Data, 9