Il Trattamento del Carcinoma della Mammella Operabile: stato dell arte e pratica clinica Roma, 28 Novembre 2008 ORMONOTERAPIA in POST-MENOPAUSA CASO CLINICO Maria Sofia Rosati
CASO CLINICO ID paziente: PS Data di nascita: 23/03/1955 Professione: avvocato Anamnesi familiare per neoplasia: Padre fumatore deceduto a 73 aa per k polmone Menarca: 11 aa Mestruazioni: regolari Parti: 2 (età prima gravidanza 23 aa) Anamnesi patologica remota : 1998 ( 43 aa) Isterectomia per fibromatosi diffusa sintomatica (non annessiectomia) 2004: Contusione del rachide dorso-lombare per incidente stradale
ANAMNESI PATOLOGICA ONCOLOGICA Età alla prima diagnosi (2005): 50 aa (post-menopausa?) 03-05-2005 Riscontro occasionale di nodulo QSE mammella dx durante Rx mammografia di screening Alla diagnosi: Ca 15-3: 88 U/mL (vn < 39), Ca 125 e CEA nei limiti 09-05-2005 CH: Mastectomia radicale dx e contestuale posizionamento espansore EI: carcinoma duttale infiltrante con residua componente intraduttale cribriforme e figure di cancerizzazione lobulare; 3/25 linfonodi sede di ripetizione neoplastica; pt1cn1bim0, G3 ER PgR c-erb-b2 FISH Bcl-2 Ki-67 p53 ps2 80% 80% 1 + neg pos 66.5% neg 10% 01-06-2005: TC TB: negativa per patologia in atto 05-06-2005: Scintigrafia ossea TB: iperfissazione del radiofarmaco in L1 da riferire a trauma
05-06-2005
CHEMIOTERAPIA 15-06-2005: CHT adiuvante: 4EC 4 Paclitaxel Ca 15-3 post-cht: 16 U/mL CEA, Ca 125 e OSTASE nei limiti
ORMONOTERAPIA 30-11-2005 esegue dosaggi ormonali: Progesterone 0.4 ng/ml - menopausa LH 180 mlu/ml (vr 35-200) - menopausa FSH 179 mlu/ml (vr 4-200)- menopausa 05-12-2005 Inizia terapia ormonale con letrozolo 28-12-2005/04-02-2005 sovraclaveare esegue RT sulla fossa
06/07/2006
La paziente esegue una RM del rachide dorsolombare per dolore persistente (post-traumatico?): reperto di lesione secondaria in L2
TC TB (08/08/2007)
18 F-FDG PET-TC: AGOSTO 2007
Settembre 2007: esegue RT su L2 Ca 15-3, Ca 125, CEA nei limiti Prosegue letrozolo e acido zoledronico
Follow-up Ottobre 2008 (PFS: 3 aa) : negativo per nuove localizzazioni scheletriche o d organo La paziente presenta ECOG PS 0, ottima compliance al trattamento e non ha mai interrotto la propria attività lavorativa.
ANALISI A POSTERIORI Valutazione dello stato menopausale della paziente Classificazione del rischio AI upfront o switch? Adiuvante o I linea?
ANALISI A POSTERIORI Valutazione dello stato menopausale della paziente Classificazione del rischio AI upfront o switch? Adiuvante o I linea?
BREAST CANCER: Pamela J. Goodwin, Marguerite Ennis, Kathleen I. Pritchard, Maureen Trudeau, and Nicky Hood Risk of Menopause During the First Year After Breast Cancer Diagnosis J. Clin. Oncol., Aug 1999; 17: 2365.
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 14 (July), 2001: 3303-3305 EDITORIAL Menopause and Breast Cancer: Addressing the Secondary Health Effects of Adjuvant Chemotherapy Patricia A. Ganz, Gail A. Greendale University of California, Los Angeles Schools of Public Health and Medicine, Jonsson Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA IN RECENT YEARS there has been a significant decrease in breast cancer mortality. 1 The reasons for this welcome improvement in survival are probably multifactorial, reflecting the more widespread utilization of mammography as well as the successful dissemination and utilization of adjuvant therapy. According to the recommendations of the National Institutes of Health Consensus Conference on Adjuvant Therapy of Breast Cancer, 2 chemotherapy should be considered in all women with invasive breast cancer, and women with hormone receptor positive tumors should be receiving adjuvant tamoxifen for 5 years duration. The value of such therapy in very small tumors is being actively debated 3,4 and will not be discussed further in this editorial. Although the relative and absolute survival benefits of adjuvant chemotherapy and adjuvant endocrine therapy are well documented in the serial reports from the Oxford Overview, 5,6 few data are available on other noncancer health effects from such treatments. For example, few individual randomized treatment trials have prospectively examined the incidence of oligomenorrhea or menopause after adjuvant therapy, 7 both of which may have other health effects, such as premature bone loss and increased risk of subsequent fractures. These late health effects take on increasing importance, given the long-term survival expected for most women with early-stage breast cancer.
ANALISI A POSTERIORI Valutazione dello stato menopausale della paziente Classificazione del rischio AI upfront o switch? Adiuvante o I linea?
St Gallen 2007 Il panel ha espresso chiara preferenza per lo switch da TAM a AI dopo 2-3 anni L utilizzo upfront degli AI deve essere preferito nelle pazienti ad alto rischio o in donne HER2 (+) L extended con AI dopo TAM è consigliato fortemente nelle pazienti N(+) dopo 5 anni di TAM L utilizzo degli AI è da preferire nelle pazienti che utilizzano antidepressivi SSRI
ANALISI A POSTERIORI Valutazione dello stato menopausale della paziente Classificazione del rischio AI upfront o switch? Adiuvante o I linea?
Curve di Kaplan-Meier per DFS ed OS: letrozolo vs tamoxifene Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With Endocrine- Responsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007 Copyright American Society of Clinical Oncology
Cox model results of (A) primary, secondary, and exploratory end points and (B) subgroups with primary end point (disease-free survival [DFS]) Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With Endocrine- Responsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007 Copyright American Society of Clinical Oncology
ANALISI A POSTERIORI Valutazione dello stato menopausale della paziente Classificazione del rischio AI upfront o switch? Adiuvante o I linea?
Kaplan-Meier Estimate (%) Letrozole vs Tamoxifen Overall Survival 100 90 0.8 0.7 1-yr. survival rate 2 yr. survival rate Letrozole 83% 64% Tamoxifen 75% 58% P (log-rank test) 0.004 0.02 Overall Survival 35 mo 32 mo 0.514 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 Years Initial therapy: Letrozole Tamoxifen Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003. 99% of patients crossed over by 36 months
Kaplan-Meier Letrozole vs Tamoxifene: Tempo alla CHT 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Tempo mediano alla CHT Letrozole 16 mo Tamoxifen 9 mo P=0.005 (log-rank test) 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Mesi Initial therapy: Letrozole (n=453) Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003. Tamoxifen (n=454)