Simulazione di casi clinici complessi

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Bernardo Antonella
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1 Simulazione di casi clinici complessi Dr. Francesco Angelini Oncologia Medica Ospedale Regina Apostolorum - Albano Laziale Dr.ssa Emanuela Mancini S.C. Ginecologia Oncologica - Istituto Regina Elena - Roma

2 Caso clinico 1 Donna di 73 anni : asportazione di nodulo mammario dx e successivo linfonodo sentinella EI : ca tubulare invasivo 12 mm, non invasione vascolare, a ridosso di un margine di exeresi (1 mm--> allargamento ) ER 90% PGR 85% Ki 4% Her2 negativo. pt1c pn0s M0. MOC : osteopenia calcio + vit D Inizia anastrozolo 1 mg /die ed effettua RT adiuvante 60Gy/30F Marzo 2009 : insorgenza di dolore al polso destro con modica tumefazione e limitazione funzionale. Parestesie e dolore nel territorio del nervo mediano della mano dx FANS + fisioterapia Maggio 2009 : per ingravescenza del quadro clinico sostituisce anastrozolo con TAM

2008 : asportazione di nodulo mammario dx e successivo linfonodo sentinella EI : ca tubulare invasivo 12 mm, non invasione vascolare, a ridosso di un margine di

5 Ottobre 2009 : per l ulteriore peggioramento della sintomatologia clinica, la paziente viene sottoposta a intervento per De Quervain, tunnel carpale e dito a scatto III dito mano dx. Prosegue Tamoxifene Gennaio 2010 : insorgenza di dito a scatto IV dito mano sinistra ; ispessimento endometriale 23 mm ( biopsia negativa). Sospende TAM e riprende anastrozolo.

6 Caso clinico 2 Donna di 33 anni. 19 luglio 2002: tumorectomia mammaria sin + svuotamento ascellare per Ca lobulare infiltrante pt1c; pn0/28; ER PR 65/60; Her2 non determinato. Settembre gennaio 2003: 6 cicli FEC/(75). Gennaio 2003: TAM 20mg + LHRH per 5 anni. Marzo -maggio 2003: RT su mammella operata 60Gy/30F.

lobulare infiltrante pt1c; pn0/28; ER PR 65/60; Her2 non determinato.

7 Ottobre 2003 (dopo 9 mesi di terapia ormonale): Dito a scatto (pollice sx) Tendinopatia estensore del pollice (bilateralmente) Edema e dolore al di sopra del processo stiloideo del radio, con irradiazione del dolore all'avambraccio e al pollice, tale da rendere difficoltosi anche minimi movimenti di rotazione del polso. Insuccesso terapia medica. Aprile 2004: intervento per De Quervain polso destro Ottobre 2008: terminata terapia ormonale. Febbraio 2009: ripresa spontanea del ciclo mestruale.

al pollice, tale da rendere difficoltosi anche minimi movimenti di rotazione del polso. Insuccesso terapia medica.

11 Sestak I et al : JCO 2009 Sestak et al, Lancet Onc 2008

12 Eziopatogenesi alterazioni muscoloscheletriche in corso di terapia antiestrogenica Degenerazione cartilaginea Microfratture periarticolari Azione su cartilagine osteoblasti, condrociti, fibroblasti Deprivazione estrogenica Riduzione degli effetti anti-nocicettivi degli estrogeni Variazione fluido intra-articolare Variazioni biochimiche tenosinoviali

osteoblasti, condrociti, fibroblasti Deprivazione estrogenica Riduzione degli effetti

13 Fattori di rischio Pregressa terapia ormonale sostitutiva Precedente chemioterapia Età < 60 anni Sestak I et al : JCO 2009 Obesità (BMI >30 Kg/m 2 ) BMI Kg /m 2 costituisce un fattore protettivo rispetto ad un BMI 25 Kg /m 2 Crew et al : JCO 2007

2009 Obesità (BMI >30 Kg/m 2 ) BMI 26-30 Kg /m 2 costituisce

15 Management dei disturbi muscoloscheletrici in corso di terapia antiestrogenica Alte dosi di FANS e COX 2 inibitori Ibuprofene 1600 mg-2400 mg die Naprossene 1000 mg /die Celecoxib 400 mg die Riduzione progressiva della dose alla minima efficace

Ibuprofene 1600 mg-2400 mg die Naprossene 1000 mg /die

16 Terapia della osteoporosi (ca++, difosfonati) Miglioramento spontaneo della sintomatologia entro 10 mesi circa dall esordio nel 30% circa delle pazienti (Budzar, 2006) Switch AI/AI, AI/TAM (miglioramento della sintomatologia in circa il 50% dei casi, Fontaine, 2008, Briot,2008) Agopuntura (Crew,2007) Vitamina D : ruolo ancora controverso (Clebowsky 2006,2008, Warner 2008, Khan 2008)

(miglioramento della sintomatologia in circa il 50% dei casi, Fontaine, 2008, Briot,2008)

17 Curare l igiene lavorativa

19 Commenti Artralgie, CTS e patologie tendinee sono effetti collaterali non infrequenti degli inibitori delle aromatasi e del TAM Possono portare a quadri clinici invalidanti con riduzione della compliance al trattamento La patogenesi è multifattoriale, legata alla deprivazione estrogenica e non è del tutto chiarita

clinici invalidanti con riduzione della compliance al trattamento La

20 .commenti. Occorre monitorare le pazienti e attuare tutte le strategie per controllare al meglio i diversi quadri clinici E importante informare le pazienti del significato, anche prognostico, del disturbo e della sua evoluzione spesso spontaneamente favorevole

21 Vertebra fossile di balena Deserto del Fayum Egitto Grazie

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