Ospedale S.Chiara - Trento ANAMNESI

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1 LA VALUTAZIONE DEI MARGINI SUI CAMPIONI OPERATORI CASO CLINICO Dott. Fabio Gasperetti Chirurgia Generale I Dott.ssa Bragantini Emma Anatomia Patologica Ospedale S.Chiara - Trento ANAMNESI M.F. anni 42 Una zia materna con neoplasia mammaria. Menarca a 13 anni, 2 aborti spontanei ed 1 gravidanza a termine con T.C. nel Assume da un anno terapia estroprogestinica mediante cerotto. Cicli regolari fino a due mesi fa, attualmente menopausa precoce (confermata da dosaggi ormonali). Non fuma, non assume alcoolici. Titolo 1

2 ANAMNESI -luglio 2009 la paziente avverte la presenza di un nodulo al seno sinistro. -Agosto 2009 mammografia: a sinistra, nel quadrante infero- interno,, in prossimità della linea sagittale mediana, in sede di nodosità palpabile, è presente area di maggior addensamento, a margini irregolari, con deposizioni calcifiche nel contesto, del diametro di circa 2 cm. In data viene effettuata microbiopsia sotto guida ecografica Titolo 2

3 Dr. Gasperetti e dr.ssa Bragantini Carcinoma duttale infiltrante di basso grado Nel frustolo dove maggiormente rappresentata la lesione misura cm 1. Non si evidenziano depositi di calcio. Classificazione sec. "European guidelines for quality assurance in mammography screening" ed. 2001: B5 Il il caso viene discusso in corso di consulto multidisciplinare: -esecuzione di esame del linfonodo sentinella -successiva esecuzione di quadrantectomia inferiore sagittale sinistra Titolo 3

4 Dr. Gasperetti e dr.ssa Bragantini 1. Linfonodo sentinella esaminato in toto, su 52 livelli e con citocheratina ad ampio spettro sul 3 3, 5 5 e 7 7 livello con focolai multipli di micrometastasi di carcinoma della mammella. 2. Linfonodo sentinella esaminato in toto, su 48 livelli e con citocheratina ad ampio spettro sul 3 3, 5 5 e 7 7 livello, con focolaio di micrometastasi di carcinoma della mammella. Classificazione TNM (6 (6 ed. 2002) riferita al pezzo o in esame: pn1a (sn+ (sn+)) Il eseguita quadrantectomia mammaria sinistra e linfoadenectomia ascellare fino al terzo livello Titolo 4

5 Titolo 5

6 DESCRIZIONE MACROSCOPICA Quadrante mammario infero-sagittale - peso di gr 30 - dimensioni di cm 7x6x2, - losanga di cute di cm 5x1. - Filo posto sul margine areolare. - China rossa: m. areolare e inferiore - China verde: m. laterale e superiore - China nera: margine profondo. In sezione è presente neoformazione biancastra a margini netti delle dimensioni di cm 1.4x1. Tale neoformazione dista: -cm 0.1 dal margine profondo, -cm 1 dal margine inferiore, -cm 3.5 dal margine superiore, -cm 1.5 dal margine superficiale, -circa cm 2 dal margine areolare -cm 4 dal margine laterale Titolo 6

7 Dr. Gasperetti e dr.ssa Bragantini DIAGNOSI Carcinoma tubulare G1 sec Elston Ellis: -Differenziazione tubulare: score 1 -Atipie nucleari: score 1 -Indice mitotico: 4x10, score 1 -Istoscore totale: 3 Presente angioangio-invasione linfatica Multifocale Lesione maggiore cm 2,8 Focolaio minore cm 0,2 Estensione al margine profondo Titolo 7

8 Carcinoma duttale in situ G2 sec Holland: -Pattern architetturale: cribriforme -Polarizzazione: presente -Atipie nucleari: score 2 -Necrosi: focale -Diffuso DIAGNOSI -Componente in situ dista mm 1 dal margine mediale, mm 1 dal laterale e mm1 dal profondo. ALLARGAMENTO MARGINE PROFONDO Titolo 8

9 Titolo 9

10 DIAGNOSI MARGINE PROFONDO Iperplasia duttulo lobulare con quadri di atipia cellulare ed architetturale (presenza di micropapille, pluristratificazione e strutture a ponte) IPERPLASIA DUTTALE ATIPICA e FLAT ATYPIA CONSULTO MULTIDISCIPLINARE POSTOPERATORIO Carcinoma tubulare della mammella sinistra pt2 (m,is is,[2.8cm.]) pn1 (2 linf.pos. Su 14 esam.) pm0 G1 Invasione angiolinfatica L1 Margini di resezione chirurgica Close Stadio IIB ER 90%+++ PR80%+++ MIB 3% c-erb0% c score 0. PROGRAMMA TERAPEUTICO allargamento chirurgico e successiva rivalutazione del caso alla luce del nuovo esame istologico Titolo 10

11 TERAPIA MEDICA ENANTONE 3,75 mg ogni 28 giorni per 5 anni KESSAR 20 mg al giorno per 5 anni La paziente, informata della decisione presa in corso di consulto multidisciplinare, si dichiara non intenzionata ad eseguire un nuovo intervento chirurgico. Viene quindi indirizzata al Radioterapista che, in data , propone: RTE posta 5000 cgy in 25 frazioni su mammella sinistra doperando fotoni 1600 cgy in 8 frazioni su mammella quadrante infero sagittale adoperando fotoni Titolo 11

12 colloquio con il Radioterapista riferendo che non è intenzionata ad eseguire nessuna terapia adiuvante (ormonale e radioterapia). Si ribadisce che tale atteggiamento comporta di accettare un rischio elevato di ripresa di malattia. La paziente riferisce di esserne consapevole e firmando la cartella clinica esonera i sanitari da qualsiasi responsabilità derivante da tale scelta. Successivamente, dopo un nuovo colloquio con il Chirurgo, la paziente ci ripensa e decide per la radicalizzazione chirurgica, scegliendo di eseguire la mastectomia, allo scopo di evitare un successivo trattamento radioterapico La paziente viene sottoposta a re- intervento: esecuzione di mastectomia sinistra posizionamento di protesi sottomuscolare. Titolo 12

13 Dr. Gasperetti e dr.ssa Bragantini Mastectomia sinistra, del peso di gr 210 delle dimensioni di cm 12x13x4, sormontata da losanga di cute delle dimensioni di cm 6x3 6x3 comprendente capezzolo normoestroflesso e cicatrice chirurgica lineare di cm 3. In sezione sono presenti aree fibrotiche biancastre di consistenza teso elastica. Si campiona come segue: Quadrante inferiore sagittale sede della pregressa biopsia (da 1A1 a 1A10). QSE (da 1B1 a 1B2) QIE (1C1) QSI (1D1) QII (1E1) il capezzolo (1F1(1F1-2) Titolo 13

14 Mammella comprendente focolai di flogosi cicatriziale a carattere granulomatoso da corpo estraneo (punti di sutura) in sede di pregresso intervento. Restanti quadranti con fenomeni di fibrosi e adenosi. Quale che sia la scelta della paziente l importante è collaborare Titolo 14

15 Quale che sia la scelta della paziente l importante è collaborare Titolo 15