Elementi di Anatomia Patologica

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1 TRATTAMENTO ED ASSISTENZA ALLA DONNA CON NEOPLASIA MAMMARIA NELLA SUA GLOBALITA' Elementi di Anatomia Patologica Conegliano, Dr.ssa L. Bittesini, Dr.ssa F. Becherini

2 La paziente affetta da una patologia mammaria deve essere seguita in tutto il suo percorso da un gruppo multidisciplinare Ai fini di una adeguata programmazione terapeutica è necessario un corretto inquadramento diagnostico che scaturisce dalla valutazione collegiale del singolo caso Qual è il contributo dell anatomo patologo?

3 L esame istologico del materiale di exeresi chirurgica (staging patologico) ha valore determinante ai fini della accuratezza diagnostica, dell impostazione della terapia, della valutazione prognostica e della verifica dei risultati. Premessa indispensabile per una valutazione comparativa di gruppi di casi tra le diverse interistituzioni è l adozione di procedure uniformi e l uso di una terminologia standardizzata.

4 Lesione mammaria clinicamente evidente o screen-detected SCELTA DELLA TECNICA DI CAMPIONAMENTO Campione per esame citologico Agoaspirato con ago sottile (FNA); secreto dal capezzolo Microbiopsia Needle Core Biopsy/NCB; Vacuum Assisted Needle core biopsy/vancb TECNICHE DIAGNOSTICHE PRE-OPERATORIE

5 Campione per esame citologico Agoaspirato con ago sottile (FNA) Ottenere campioni rappresentativi di lesioni mammarie formanti massa, clinicamente o ecograficamente evidenti. Riduzione procedure chirurgiche di lesioni benigne Accuratezza diagnostica: - rappresentatività della lesione indagata - adeguato allestimento (striscio, fissazione e colorazione) - corretta interpretazione diagnostica (assenza di dato architetturale: difficoltà interpretative in neoplasie lobulari e lesioni proliferative con atipia) Tasso di inadeguati del 10-15% : in caso di lesioni a bassa cellularità (adenosi sclerosante, fibroadenoma con sclerosi) o neoplasie a cellule disperse (carcinoma lobulare)

6 Referto Citologico (categorie diagnostiche sec. Linee Guida Europee) C1 inadeguato C2 benigno/negativo C3 atipia/probabilmente benigno C4 sospetto di malignità C5 maligno/positivo

7 Microbiopsia Needle Core Biopsy/NCB; Vacuum Assisted Needle core biopsy/vancb Su lesioni palpabili o non palpabili (sotto guida stereotassica o ecografica) diagnosi istologica accurata caratterizzazione istotipo, grading e fattori prognostici di neoplasia per terapia adiuvante Campionamento bioptico parziale: sottostima della natura ed estensione (20% di neoplasie anche infiltranti in casi classificati come intraduttali) Problemi interpretativi sul campione operatorio per alterazioni parenchimali (sclerosi cicatriziale, emorragia, lipogranulomi, infarto della lesione) Sottostima delle dimensioni di un tumore residuo nel campione operatorio

8 Referto Istologico di microbiopsia (categorie diagnostiche sec. Linee Guida Europee) B1 tessuto normale o campione inadeguato B2 lesione benigna B3 lesione a potenziale di malignità incerto B4 lesione sospetta B5 lesione neoplastica maligna (B5a carcinoma in situ, B5b carcinoma invasivo)

9 Richiesta di esame citologico/agobioptico 1. DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE Nome-Cognome Data e luogo di nascita Codice fiscale Sesso Residenza e recapito telefonico 2. MEDICO RICHIEDENTE 3. DATA PROCEDURA 4. NOTIZIE CLINICHE Storia clinica rilevante Diagnosi clinica e/o mammografica e/o ecografica Sede della lesione (es: mammella dx, QSE, retroareolare) Tipo di campione (es: secrezione dal capezzolo, agoaspirato, agobioptico) Tipo di procedura - campione citologico: FNAC, secreto, scraping; - campione agobiobtico: tru-cut, vacuum-assistita Esami strumentali sulla patologia in atto: mammografia, ecografia (allegare copia referti e riportare categoria radiologica : R o BIRADS,categoria ecografica U )

10 Campione operatorio Radicalità dell intervento chirurgico Difficoltà tecniche nel caso di: a ) margine di crescita infiltrativo (invasione radiale nel parenchima circostante) b ) superficie di escissione irregolare (diffusione del colorante nelle sepimentazioni del tessuto) c ) escissione molto estesa (inclusione in toto non sempre possibile) Il corretto invio del materiale chirurgico al Laboratorio di Anatomia Patologica è il presupposto per un accurato studio dei margini di sezione e un accurata valutazione morfobiologica

11 Il pezzo operatorio deve provenire integro (non sezionato) Indispensabile applicazione di punti di repere per il corretto orientamento di ampia exeresi e/o quadrantectomia Allegare alla richiesta copia dei referti radiologici (mammografia, ecografia, RM), citologici e istologici se eseguiti in altra sede. Allegare i radiogrammi refertati del pezzo operatorio per facilitare il corretto campionamento in caso di lesioni non palpabili

12 Campione operatorio Radicalità dell intervento chirurgico Stato dei margini Parametri biologici e fattori prognostici Dimensione del tumore (T) Stato dei linfonodi ascellari (N) Grado istologico del tumore (G) Attività proliferativa (Ki67%/Mib1) Tipo istologico Invasione vascolare Stato recettoriale ormonale (ER, PGR) Stato di HER-2

13 La valutazione dello stato recettoriale con tecnica immunoistochimica ha un potere predittivo migliore di altre analisi precedentemente utilizzate. Cause: Tuttavia il rischio di falsi negativi per recettori ormonali può superare il 20%. Procedure pre-analitiche non appropriate: ritardata o inappropriata fissazione dei campioni tumorali Procedure analitiche: - inaccurata conduzione dell esame immunoistochimico - non corretta interpretazione del preparato da parte del patologo

14 Modalità di invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica Per una corretta valutazione dei parametri morfologici, immunofenotipici e molecolari, indispensabili per la definizione del successivo protocollo terapeutico, è necessario che il campione sia sottoposto ad un processo di fissazione immediata adeguata e completa. Condizione ottimale è che il campione giunga al Laboratorio di Anatomia Patologica fresco o in formalina neutra tamponata al 10% nel più breve tempo possibile (massimo entro 30 minuti dall asportazione).

15 Linfonodo sentinella Modalità di esecuzione: 1 esame esclusivamente in paraffina 2 esame esclusivamente criostatico 3 esame ibrido: in parte criostatato ed in parte incluso in paraffina L esame intraoperatorio convenzionale del linfonodo sentinella comporta una irrimediabile perdita di materiale ed espone al rischio di falsi negativi (dal 15 al 30%). 4 One Step Nucleic Acid amplification, (OSNA ) Analisi molecolare dell intero linfonodo durante l intervento chirurgico (sensibilità e specificità superiore al 96%) Il sistema OSNA è conforme alla direttiva europea per la diagnostica in-vitro 98/79/CE. (Marchio CE-IVD).

16 La valutazione microscopica del referto deve contenere: 1. Tumore Invasivo Tipo istologico in accordo alla classificazione WHO 2012 Grado istologico Carcinoma duttale in situ associato (DCIS) Microcalcificazioni Dimensione del tumore (se diverso dalla valutazione macroscopica) Invasione vascolare Coinvolgimento della cute e/o parete toracica (in caso di mastectomia) 1. Tumore in situ (DCIS) tipo architetturale grado nucleare presenza o assenza di necrosi dimensione 2. Stato dei margini di sezione chirurgica, (per gli interventi conservativi) Assenza di tumore (specificare la distanza del carcinoma invasivo e/o del DCIS dal margine più vicino) Presenza di DCIS sul margine (specificare il margine) Presenza di carcinoma invasivo sul margine (specificare il margine) 3. Patologia associata, se presente 4. Linfonodi regionali Numero totale di linfonodi esaminati Numero di linfonodi metastatici (specificare la presenza di estensione extranodale) 6. Risultato parametri biologici Recettori ormonali (nel carcinoma invasivo e nel DCIS) Attività proliferativa (nel carcinoma invasivo) Espressione dell oncogene C-erbB2 (nel carcinoma invasivo)

17 La valutazione patologica della neoplasia mammaria e un attività composita in cui la corretta diagnosi istologica rappresenta solo una delle componenti essenziali L accurata valutazione delle caratteristiche istopatologiche del carcinoma mammario e delle sue caratteristiche biologiche resta una delle più potenti fonti di informazione predittiva e maggiormente discriminante per il disegno di una terapia adiuvante individualizzata.

18 Riferimenti Bibliografici: AIOM: Linee Guida italiane di Oncologia 2013 Goldhirsch,et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary Theraphy of early breast cancer 2013 Annals of Oncology 00:1-18, 2013 Documento di consenso del gruppo regionale Veneto patologi Screening Mammografico- Marzo 2012 Tavassoli FA, Eusebi V. Tumors of the mammary gland AFIP- Atlas of Tumor Pathology Series 4. WHO Classification of tumours of the mammary gland., Fourth Ed. IARC PRESS-2012