05/02/2015. Malattie della mammella. Roberto Caronna. Richiami di Anatomia

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1 Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Chirurgia Interdisciplinare «F. Durante» UOC di Chirurgia Generale N Corso di Laurea Infermieristica J Malattie della mammella Roberto Caronna roberto.caronna@uniroma1.it Richiami di Anatomia Drenaggio linfatico della mammella Componente epiteliale (lobuli e dotti) Componente stromale (tessuto adiposo e tessuto connettivo) La ghiandola nel suo insieme è costituita da lobi,ognuno dei quali contiene più lobuli. Ogni lobo è provvisto di un dotto galattoforo principale che si apre a livello del capezzolo Anomalie congenite Capezzoli soprannumerari (1%) (politelia) 1

2 Ipoplasia della mammella dx Mammelle ipertrofiche nell uomo: ginecomastia Mastite acuta Frequente nel puerperio 10% delle donne che allattano In genere da Staphylococcus Aureus Ascesso della mammella: possibile evoluzione della mastite 2

3 La mastopatia fibrocistica Rappresenta la più frequente lesione della mammella Maggiore incidenza fra 30 e 50 anni Ipotesi etiopatogenetiche Squilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestinici Eccesso di estrogeni Aspetti anatomo-patologici Iperplasia dell epitelio duttale o lobulare: considerata lesione precancerosa Aumento della componente fibrosa Cisti multiple di dimensioni variabili Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestruale con dolenzia di vario grado Presenza di formazioni nodulari multiple Neoplasie della mammella Benigne Adenomi semplici Fibroadenoma Papilloma intraduttale Tumore filloide benigno Maligne Carcinomi Cistosarcoma filloide Sarcoma stromale Linfomi primitivi Melanoma cutaneo Fibroadenoma della mammella Tumore benigno a componente epiteliale e stromale Frequente in età giovanile E il più frequente tumore della mammella In genere singolo (Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi) Consistenza duro-elastica e ben delimitato dal tessuto mammario 3

4 Papilloma intraduttale Insorge dalla parete dei dotti galattofori subareolari. Più essere singolo (più frequente) o multiplo Papilloma intraduttale Secrezione ematica dal capezzolo Si accresce nel lume che diventa ectasico e poi cistico Possono essere presenti gradi diversi di atipia cellulare. Tuttavia il papilloma solitario raramente evolve in carcinoma Tumore filloide Cistosarcoma filloide Neoplasia fibro-epiteliale Può essere sia benigno che maligno Tumore filloide Cistosarcoma filloide La variante maligna (cistosarcoma) può dare metastasi a distanza ed insorge in donne in età postmenopausale. Tende a recidivare Ha un accrescimento rapido e raggiunge in poco tempo grosse dimensioni. La variante maligna (cistosarcoma) può dare metastasi a distanza ed insorge in donne in età postmenopausale Il carcinoma della mammella Epidemiologia Epidemiologia del carcinoma della mammella Distribuzione geografica E la principale neoplasia maligna nella donna. Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante dopo i 40 anni con due picchi fra i anni e anni. Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all aumento In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella, con una incidenza di nuovi casi all anno e una mortalità di 8000 donne all anno 4

5 Carcinoma della mammella: storia naturale Lunga fase preclinica il tempo necessario perché si raggiunga una massa palpabile di 1 cm è stimato in 8 anni In questo intervallo la mammografia può consentire una diagnosi precoce Screening di massa in donne di aa 8.9% l incidenza di carcinomi 42% non palpabili 58% palpabili I non palpabili prognosi migliore meno metastasi linfonodali Età > 30 anni Carcinoma della mammella: fattori di rischio Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1 grado) Razza bianca Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità (fattore di protezione l allattamento per complessivi almeno 36 mesi) Obesità dieta ricca di grassi Fumo Alcol Carcinoma nella mammella controlaterale Iperplasia epiteliale duttale atipica Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13) Storia naturale La diffusione della malattia avviene a tre livelli LOCALE interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti REGIONALE coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna A DISTANZA polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc. Carcinomi della mammella: classificazione AJCC (American Joint Committee on Cancer) Carcinomi in situ della mammella Carcinoma duttale in situ Non invasivi Duttale in situ Lobulare in situ Invasivi Duttale infiltrante Lobulare infiltrante Midollare Origina dall epitelio dei dotti Nel 40% dei casi evolve in ca.infiltrante E pluricentrico Presenza di microcalcificazioni. L invasione dei linfonodi avviene nell 1% dei casi- Prognosi buona Carcinoma lobulare in situ Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30% In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva 5

6 Carcinoma duttale infiltrante Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario Macroscopicamente si presenta di colorito biancastro a margini irregolari e strie che si irradiano al tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea, stridente al taglio Distribuzione del carcinoma della mammella secondo la sede anatomica 14-15% 45-46% Carcinoma lobulare infiltrante Rappresenta l 8-15% dei ca mammari Origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali Nel 6% circa dei casi è associato al carcinoma duttale infiltrante 22-25% 2-5% 7-10% Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica Via linfatica Linfonodi ascellari omolaterali Linfonodi sopraclaveari Linfonodi della catena mammaria interna Via ematica Scheletro Polmone Fegato Cervello Rene Ovaio Surrene Tratto gastroenterico Linfonodi ascellari I Livello inferiormente al muscolo grande pettorale II livello superiormente al piccolo pettorale III livello apice dell ascella A fini prognostici il numero di linfonodi interessati è più importante del loro livello topografico Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche In oltre l 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulo non dolente scoperto dalla stessa paziente Caratteristiche del nodulo neoplastico Consistenza aumentata o francamente duro - non dolente margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti Altri segni Retrazione del capezzolo Retrazione della cute Edema cutaneo Cute a buccia d arancia Secrezione ematica dal capezzolo (non frequente) In fase avanzata Noduli cutanei satelliti Ulcerazione - Infezione A buccia di arancia Retrazione della cute 6

7 Retrazione del capezzolo Malattia di Paget del capezzolo Lesioni eczematose del capezzolo con prurito, bruciore e sanguinamento. Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni 1-4% dei tumori della mammella La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ o a carcinoma duttale infiltrante localizzato ne dotti escretori in prossimità del capezzolo, con successiva invasione neoplastica della cute Istologicamente presenza di cellule tumorali di Paget a livello del capezzolo Malattia di Paget Mastite carcinomatosa A rapida comparsa. si osserva frequentemente in giovani donne con mammelle voluminose durante la gravidanza e l allattamento La mammella si presenta in toto aumentata di volume, con edema, arrossamento, congestione venosa e linfatica Precoce diffusione ai linfonodi ascellari e sovraclaveari e metastasi a distanza Prognosi particolarmente severa I recettori ormonali nel cancro della mammella Ecografia + mammografia Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone La presenza di recettori può essere considerata un indice del grado di differenziamento cellulare offrendo indicazioni per l ormonoterapia La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore 7

8 Carcinoma duttale della mammella Carcinoma della mammella: stadiazione clinica Classificazione secondo il T(umor)N(odes)M(etastasis) T0= Non segni del tumore primitivo Tis= Carcinoma in situ T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi N0= linfonodi ascellari non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali La stadiazione del tumore secondo il TNM è Osservare i margini irregolari indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica. Fattori prognostici negativi Prognosi del cancro della mammella Tumore > 3 cm Sede centrale, QSI, QII Invasione della cute o della parete toracica Invasione di > 3 linfonodi Infiltrazione capsula linfonodale Carcinoma duttale o lobulare infiltrante Invasione linfatica e/o venosa peritumorale Numerosi mitosi Assenza dei recettori ormonali Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l 85-90% In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 40% e scende al 25% a 10 anni Ruolo dell educazione alla salute nella diagnosi delle neoplasie della mammella Nel 60% circa dei casi la scoperta di un carcinoma mammario viene fatta dalla paziente stessa. Carcinoma della mammella maschile L esecuzione periodica dell autoesame del seno deve essere quindi raccomandata I medici di medicina generale e i medici specialisti devono sentirsi impegnati nel compito di formare le pazienti a questa procedura 8

9 Carcinoma della mammella maschile Rappresenta l 1% di tutte le neoplasie mammarie Fattori predisponenti Alterato metabolismo estrogenico Ginecomastia - Assunzione di estrogeni Età media anni Il rischio di ammalare aumenta con l età Metastasi linfoghiandolari ascellari sono presenti nel 50-60% dei casi Prognosi In assenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 80% In presenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 28-30% 9