Anatomia e fisiologia della mammella

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1 Patologie della mammella Anatomia e fisiologia della mammella La mammella è costituita da lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (strutture ghiandolari deputate alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale che si apre nel capezzolo Scaricato da 1

2 Anatomia e fisiologia della mammella Ogni dotto principale p si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore fino all unità funzionale di base rappresentata dall'unità dottolobulare terminale (TDLU) E inoltre presente uno stroma costituito da tessuto di sostegno e da tessuto adiposo che circonda i lobuli, i dotti, i vasi sanguigni ed i vasi linfatici Modificazioni in gravidanza I lobuli ghiandolari s ipertrofizzano, i dotti si dilatano, compaiono numerosi canalicoli escretori. Vi è proliferazione epiteliale, maggiore vascolarizzazione e deposito di adipe La cute è stirata, compaiono le smagliature o strie gravidiche L areola mammaria diviene iperpigmentata e scura (areola primaria); attorno ad essa compare un altra area pigmentata senza limiti netti (areola secondaria) I capezzoli sono anch essi iperpigmentati e si fanno più sporgenti Scaricato da 2

3 Mammelle e lattazione Le mammelle si sviluppano in maniera completa solo durante la gravidanza ed esplicano la loro funzione di ghiandola secretoria dopo il parto LATTAZIONE I fase Lattogenesi III fase Eiezione del latte II fase Galattopoiesi Mammelle e lattazione LATTOGENESI La suzione stimola la secrezione di prolattina che favorisce la lattogenesi Fase colostrogena dai primi mesi di gravidanza fino ai primi 4-5 giorni di puerperio Fase lattogena comparsa della montata lattea (in III- V giornata di puerperio) Scaricato da 3

4 Mammelle e lattazione GALATTOPOIESI ED EIEZIONE Mantenimento della produzione lattea nel periodo di allattamento attraverso il riflesso mammillo-ipotalamo-preipofisario SUZIONE Stimolazione IPOTALAMO-IPOFISI IPOFISI produzione di OSSITOCINA produzione di PROLATTINA Contrazione cellule mio-epiteliali SECREZIONE LATTEA EMISSIONE DI LATTE Mammelle e lattazione COLOSTRO Lattoglobulina Proteine Lattoalbumina Caseina Aminoacidi Gamaglobuline Glicidi Lipidi Sali minerali Liquido denso, siero-lattescente, giallastro, più viscoso del latte Caseina Alfa-lattolobulina Betalattoglobulina Lattoferrina IgA, IgG, IgM Sieroalbumina Lattosio Lipidi Liquido opaco, di colore bianco, che compare tra la X e la XV giornata di puerperio LATTE Scaricato da 4

5 Patologie della mammella Patologia tumorale benigna mastopatia fibrocistica iperplasia epiteliale duttale e lobulare carcinoma della mammella malattia di Paget mastite carcinomatosa Patologia tumorale benigna Mastopatia fibrocistica malattia frequente: è colpita una donna su dieci Alterazioni delle strutture epiteliali e connettivali, allo stesso tempo di natura produttiva e regressiva con formazione di cisti 1/3 Scaricato da 5

6 Patologia tumorale benigna Eziologia iperestrinismo, anomalie d azione della prolattina??? Anatomia patologica fibrosi cistica con polimorfismo dei quadri istologici.tipica la combinazione di alterazioni sia epiteliali che connettivali Sintomatologia modesto dolore, trafitture, senso di tensione Esame clinico le cisti sono apprezzabili quando superano il diametro di 5 mm. Aumento diffuso della consistenza. Nelle forme avanzate: nodosità rotondeggianti, multiple. Tumefazioni mobili, indolenti. Talvolta c è linfoadenopatia ascellare 2/3 Patologia tumorale benigna Diagnostica strumentale ecografia In caso di macrocisti è importante l agoaspirazione Prognosi malattia benigna, a decorso cronico ed evoluzione lenta. Può andare incontro a remissione spontanea. Regredisce con l avvento della menopausa Terapia medica Vitamine A ed E, antinfiammatori non steroidei, antiedemigeni. Antiprolattinici, progesterone, antigonadotropinici, antiestrogeni, danazolo Terapia chirurgica agoaspirazione In caso di tumefazione persistente è necessaria l escissione 3/3 Scaricato da 6

7 Patologia tumorale benigna Iperplasia epiteliale duttale e lobulare Proliferazione iperplastica dell epitelio dei dotti o dei lobuli tale da occuparne il lume e distenderli forme più comuni : Cisti Fibroadenoma Tumore filloide Adenosi Papilloma intraduttale Patologia tumorale benigna CISTI Originano dalle strutture epiteliali del lobulo Compaiono dopo i 30 anni e raggiungono rapidamente dimensioni di alcuni cm di diametro. Esame clinico consistenza teso-elastica, mobili, a limiti ben definiti Terapia aspirazione, oppure exeresi chirurgica Scaricato da 7

8 Patologia tumorale benigna FIBROADENOMA di comune osservazione. Compare in donne giovani, si accresce in gravidanza, regredisce dopo la menopausa Anatomia patologica tumore solido, capsulato, rotondeggiante Esame clinico consistenza duro-elastica, a limiti netti, mobile, indolente. Prognosi buona Terapia escissione chirurgica Patologia tumorale benigna TUMORE FILLOIDE cavità cistiche piene di vegetazioni polipoidi Tumore raro che si presenta anche in forma maligna per degenerazione sarcomatosa Compare dopo i 40 anni, monolaterale, ad accrescimento rapido, raggiunge dimensioni cospicue Esame clinico massa rotondeggiante, di consistenza molle-elastica, a superficie liscia, limiti netti, mobile Terapia escissione chirurgica Prognosi recidiva frequentemente nel giro di 2-3 anni Scaricato da 8

9 Patologia tumorale benigna ADENOSI Tumore epiteliale benigno proliferazione di acini, che talora induce una reazione connettivale fibrosa (adenosi sclerosante) Tumefazione dura a limiti indistinti, perciò è difficile la diagnosi differenziale con un nodo carcinomatoso in fase iniziale Patologia tumorale benigna PAPILLOMA INTRADUTTALE Origina dall epitelio dei dotti La forma più comune è il papilloma solitario Diametro 1-3 cm, sanguinante maggiore frequenza tra 40 e 60 anni Esame clinico difficilmente palpabile. Il segno costante è il sanguinamento del capezzolo Diagnosi dutto-galattografia preceduta da mammografia ed esame citologico del secreto del capezzolo Prognosi buona Terapia escissione chirurgica Scaricato da 9

10 Carcinoma della mammella E il tumore maligno più frequente dell organismo femminile e rappresenta la causa di morte più frequente della donna per neoplasie maligne Frequenza maggiore tra 40 e 50 anni Fattori di rischio Familiarità Mastopatia fibrocistica, pregressa papillomatosi, iperplasia duttale Nulliparità Menopausa tardiva Alimentazione ricca di grassi Impiego protratto di alcuni farmaci (antidepressivi, metildopa, estradiolo, estrone) Anatomia patologica Carcinoma scirroso mammella retratta, retrazione del capezzolo, cute a buccia d arancia, consistenza dura, aderente ai piani profondi Carcinoma a corazza consistenza dura, aderente al piano cutaneo Carcinoma midollare aumento di volume, massa molle a limiti indistinti Carcinoma gelatinoso aspetto mucoide del tessuto Scaricato da 10

11 Classificazione della World Health Organization A) Non infiltranti Ca intraduttale Ca lobulare in situ B) Infiltranti Ca duttale infiltrante Ca duttale infiltrante con componente intraduttale Ca lobulare infiltrante Ca mucinoso Ca midollare Ca papillare Ca tubulare Ca adenoide-cistico Ca secernente Ca apocrino Ca con metaplasia C) Malattia di Paget del capezzolo D) Forme combinate o non meglio classificabili Tessuto mammario normale Scaricato da 11

12 Carcinoma lobulare in situ Carcinoma duttale in situ Scaricato da 12

13 Carcinoma duttale invasivo Carcinoma lobulare invasivo Scaricato da 13

14 Sintomatologia Tumefazione nodulare, indolente Ingrossamento o indurimento in toto della mammella Tumefazione ascellare Infossamento cutaneo Erosione Retrazione o secrezione del capezzolo(secrezione unilaterale, grigiastra e densa, ematica o siero-ematica) Dolori Via linfatica Diffusione ascellare mammaria interna fossa sopraclaveare Scheletro Polmoni Fegato Via ematica Scaricato da 14

15 Diffusione Diagnosi Esame clinico Anamnesi Ispezione evidenziare i fattori di rischio si esegue a paziente seduta, e deve essere comparativa dei due seni Da notare: modificazioni di volume, retrazioni cutanee, escoriazioni o ulcerazioni, buccia d arancia Palpazione La paziente va tenuta prima seduta, poi supina, con le braccia dietro la testa Scaricato da 15

16 Tecnica dell autopalpazione Diagnosi clinica Scaricato da 16

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19 Diagnosi strumentale Mammografia Ecografia Esame citologico su agoaspirato Scaricato da 19

20 La mammografia ha un elevata sensibilità (94%) nel rilevare lesioni focali non palpabili: microcalcificazioni raggruppate opacità sfumate distorsioni parenchimali asimmetrie strutturali La specificità della mammografia nelle lesioni non palpabili non è generalmente molto elevata: Circa il 50% dei cancri si presenta con microcalcificazioni, ma queste non sono sinonimo di tumore La diagnosi differenziale delle microcalcificazioni è probabilmente la più difficile in mammografia Scaricato da 20

21 Indicazioni alla mammografia Diagnosi i certa di lesioni i tipiche i benigne (+ ecografia) Conferma di sospetto clinico Stadiazione neoplasie (sede, diametro numero) Guida a prelievi cito istologici e localizzazione di lesioni non palpabili Indicazioni alla mammografia Sorveglianza di mammelle sottoposte a terapie conservative Controllo di pazienti a rischio Controllo periodico di pazienti sottoposte a terapia ormonale sostitutiva Scaricato da 21

22 Il 5-15% dei cancri palpabili non è rilevabile a causa di: Errori tecnici! Errori di interpretazione Istotipi occulti Quadri mammografici Scaricato da 22

23 Scaricato da 23

24 Mammografia Ecografia Esame citologico su agoaspirato Indicazioni all ecografia mammaria Diagnosi di cisti Valutazione ascessi e sieromi Identificazione di noduli solidi Follow-up di noduli benigni Guida a procedure interventistiche Scaricato da 24

25 Dignosi di noduli solidi segni tipici di benignita Forma ovalare Larghezza / altezza >1 Contorni netti e regolari Ipoecogenicità lieve Distribuzione echi interni omogenea Nessuna modificazione echi posteriori Diagnosi noduli di solidi segni tipici di malignita Forma rotondeggiante Larghezza / altezza <1 Contorni sfumati o irregolari Ipoecogenicità marcata Distribuzione echi interni disomogenea Cono d ombra posterire Scaricato da 25

26 ! LIMITI Difficoltà nel rilevare microcalcificazioni e comunque nel caratterizzarle Bassa sensibilità per noduli solidi < 1-2 cm in mammelle adipose Bassa specificità per noduli solidi < 0.5 cm Aspecificità di molti segni tipici Ecografia mammaria Scaricato da 26

27 ecografia vs mammografia > vantaggi Non uso di radiazioni ionizzanti Apparecchiature mobili, portatili (esami anche in pazienti allettate) Risente meno delle modificazioni indotte dal ciclo mestruale Migliore valutazione diametro patologico Migliore evidenziazione plurifocalità Mammografia Ecografia Esame citologico su agoaspirato Scaricato da 27

28 Si pratica su secrezioni provenienti dal capezzolo, sui bordi di ulcerazioni cutanee e, per aspirazione, su noduli solidi e sul sedimento di liquido endocistico Stadiazione Accertamenti pre-chirurgici Anamnesi Esame obiettivo e stadiazione TNM RX torace Ecografia epatica Scintigrafia ossea Es. ematochimici e marcatori sierici Scaricato da 28

29 Stadiazione Accertamenti post-chirurgici Classificazione patologica ptnm Classificazione istopatologica (istotipo,grading,invasione vasi linfatici ed ematici,margini chirurgici) Fattori predittivi (ER,PgR,c-erbB-2,p53) Fattori prognostici (ploidia,tli,ki67,vegf,egf,igf,etc.) T: Tumore primitivo TX: Tumore primitivo non definibile T0: Tumore primitivo non evidenziabile Tis: Carcinoma in situ T1: Tumore di diametro < 2cm T1mic: Microinvasione < 0.1 cm T1a: Tumore di diametro > 0.1 e < 0.5 cm T1b: Tumore di diametro > 0.5 e < 1 cm T1c: Tumore di diametro > 1 e < 2 cm T2: Tumore di diametro > 2 e < 5 cm 1/4 Scaricato da 29

30 T3: Tumore di diametro > 5 cm T4: Tumore di qualsiasi diametro con estensione diretta alla parete toracica o alla cute T4a: Estensione alla parete toracica59 T4b: Edema o ulcerazione o noduli satelliti sulla cute della medesima mammella T4c: T4a+T4bT4b T4d: Carcinoma infiammatorio 2/4 N: Linfonodi regionali NX: Linfonodi regionali non valutabili N0: Linfonodi regionali liberi da metastasi N1: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali mobili N2: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali fissi N3: Metastasi in linfonodi mammari uterini omolaterali 3/4 Scaricato da 30

31 M: Metastasi a distanza MX: Metastasi non accertabili M0: Metastasi a distanza assenti M1: Metastasi a distanza presenti 4/4 Prognosi Se non vi sono metastasi ascellari la sopravvivenza a 5 anni è del 75-80% Se i linfonodi sono interessati si riduce al 45-50% La prognosi è comunque generalmente grave Criteri prognostici interessamento linfonodi dimensioni e multicentricità del tumore grading istologico aree di necrosi presenza di recettori per estrogeni e progesterone Scaricato da 31

32 Terapia Il carcinoma mammario è una malattia a carattere locoregionale per una lunga fase Diagnosi tempestiva Cura definitiva Escissione completa Terapia chirurgica Interventi classici: Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata) Biopsia escissionale (tumorectomia) Ampia escissione Quadrantectomia Mastectomia totale (semplice) Mastectomia radicale modificata - sec. Madden -sec. Patey Mastectomia radicale (sec. Halsted) Dissezione radicale dell ascella (linfoadenectomia radicale) Scaricato da 32

33 Mastectomia totale semplice Mastectomia radicale modificata Quadrantectomia mammella Catene linfatiche Altri interventi Terapia chirurgica Biopsia incisionale Mastectomia sottocutanea Biopsia dei linfonodi ascellari Biopsia dei linfonodi infraclavicolari Biopsia dei linfonodi mammari interni Dissezione ascellare di primo livello Biopsia del linfonodo sentinella Scaricato da 33

34 controindicazioni al trattamento conservativo del carcinoma della mammella Assolute gravidanza due o più tumori in quadranti separati della mammella microcalcificazioni diffuse di aspetto indeterminato i o maligno precedenti irradiazioni della regione mammaria persistenza di margini francamente positivi dopo riescissione chirurgica controindicazioni al trattamento conservativo del carcinoma della mammella Relative Elevato rapporto tumore/mammella Precedenti collagenopatie (sclerodermia e LES attivo) Tumori multifocali e calcificazioni di significato indeterminato Scaricato da 34

35 Non controindicano la chirurgia conservativa Tumore localizzato nei quadranti centrali Coinvolgimento linfonodi ascellari Presenza di protesi mammarie Carcinoma Della Mammella: Linee Guida Per La Chirurgia Tumore Chirurgia < 1 cm tumorectomia+dissezione ascellare >1 < 3 cm 1a opzione tumorectomia+da 2a opzione quadrantectomia+da > 3 cm 1a opzione chemio preop. X 3 Qua+DA 2a opzione 3a opzione chemio postop. mastect. rad. modif. Qua + DA Scaricato da 35

36 La linfadenectomia ascellare nel Ca mammario PRO CONTRO Lo stato dei linfonodi ascellari è il più importante fattore prognostico La linfadenectomia previene la comparsa di progressioni in sede ascellare La linfadenectomia potrebbe impedire la disseminazione della La sopravvivenza globale non sembra influenzata dall esecuzione della linfadenectomia L informazione sullo stato linfonodale talora non modifica la strategia terapeutica postchirurgica malattia in pazienti a linfonodi positivi La morbilità della dissezione ascellare non è trascurabile Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale della malattia Dissezione ascellare profilattica al momento della progressione clinica In molti casi è inutile ed espone al rischio di complicanze Espone al rischio di malattia localmente incontrollabile Scaricato da 36

37 La tecnica del linfonodo sentinella Consente di identificare intraoperatoriamente il primo linfonodo di drenaggio linfatico i del tumore primitivo Offre il vantaggio di evitare la linfadenectomia nelle paziente N Linfonodo sentinella Scaricato da 37

38 Malattia di Paget Tumore maligno che insorge al di sotto dell areola ed è associato ad infiammazione cronica eczematoide del capezzolo; intraduttale, infiltrante; presenza di caratteristiche cellule (cellule di Paget); forma rara, tra i 40 e 60 anni Si manifesta con bruciore e prurito del capezzolo il decorso è lento, le metastasi tardive Mastite carcinomatosa Rara, insorge in donne giovani La mammella si presenta aumentata di volume e consistenza, con cute edematosa ed arrossata, poco dolente La prognosi è infausta a breve termine Scaricato da 38

39 Carcinoma mammario e gravidanza La gravidanza non è influenzata dalla neoplasia, mentre questa assume un decorso grave Diagnosi è generalmente tardiva ( le modificazioni gravidiche del seno rendono più difficoltosa la diagnosi ) Prognosi sono a prognosi peggiore i casi diagnosticati in gravidanza inoltrata (III trimestre) Terapia l interruzione di gravidanza non migliora la prognosi. L indirizzo terapeutico è lo stesso che al di fuori della gravidanza, ma lo stato di gestazione pone problemi particolari. Nelle forme avanzate è necessaria l interruzione di gravidanza per procedere contuttiimezzi. Anomalie di sviluppo mammario Anomalie congenite Amastia assenza della mammella Atelia assenza del capezzolo Polimastia e politelia presenza di mammelle o capezzoli soprannumerari Anomalie post-natali Micromastia mammella molto piccola per sviluppo puberale Macromastia mammella ipertrofica fino al gigantismo Ipertrofia mammaria transitoria delle neonate (3,4 giorno di vita) Scaricato da 39

40 AMASTIA MACROMASTIA Scaricato da 40