Scheda informativa sulla Depressione Maggiore Che cos è la Depressione Maggiore? Quali sono le cause? Quali sono i sintomi? Quali sono i trattamenti? Qual è la prognosi? Cosa sta facendo l AFaR? Che cos è la Depressione Maggiore? La Depressione Maggiore (DM) costituisce la forma più grave di abbattimento patologico del tono dell umore, o depressione. La depressione è uno dei più comuni disturbi psichiatrici. Si calcola che almeno il 10 % della popolazione adulta generale soffra di uno o più episodi di depressione nel corso della vita. Nelle differenti ricerche epidemiologiche la prevalenza per il disturbo depressivo sarebbe tra il 10 e il 25 % circa nel sesso femminile e tra il 5 e il 12 % nel sesso maschile, con un rapporto di 2 : 1 tra donne e uomini. Soltanto una percentuale compresa tra il 10 e il 40 % del totale dei pazienti si rivolge al medico o allo specialista per ricevere una cura appropriata. Il disturbo depressivo si caratterizza dal punto di vista sintomatologico per un tono depresso dell umore e per la riduzione o perdita degli interessi. Il paziente vive una condizione di tristezza, di pessimismo, di scoraggiamento o disperazione e non è più in grado di trarre piacere dalle normali attività della vita. Il lavoro, la vita sociale, gli affetti e gli svaghi appaiono al depresso privi di senso e di scopo e una condizione dolorosa di attesa afinalistica, di tensione e di inquietudine, che può arrivare fino all angoscia, può occupare completamente il suo stato d animo e placarsi solamente quando egli avverte, con un certo sollievo, che la giornata sta per volgere al termine e il suo patire potrà stemperarsi nel sonno. La depressione viene oggi inclusa tra le patologie più frequenti e costose, e si calcola che entro il 2020 sarà la patologia con la maggiore morbilità e invalidità, superando anche le malattie cardiovascolari. Quali sono le cause? I fattori predisponenti si possono distinguere in: genetici, biologici, ambientali, psicosociali. C e un alta provabilità che questi interagiscano tra loro scatenando la sintomatologia depressiva. Fattori genetici Il tasso di ereditabilità per i sintomi depressivi si attesta attorno al 76%. Gli studi sui gemelli hanno mostrato percentuali tra il 45 e il 60% di disturbi dell umore condivisi tra i gemelli omozigoti, o identici, percentuali che si abbassano al 12% tra i gemelli eterozigoti. L'ereditarietà è comunque meno probabile per le forme di depressione lievi, mentre sembra incidere più fortemente nelle depressioni ad esordio precoce: il 70% dei bambini depressi hanno, infatti, almeno un genitore che presenta un disturbo dell'umore. Fattori biologici La ricerca classica parlava di ipotesi monoaminica dei disturbi dell'umore o ipotesi delle ammine piogene (noradrenalina, serotonina), ovvero che la depressione fosse una conseguenza di uno
squilibrio di uno, massimo due neurotrasmettitori. Oggi si tende invece a considerare la depressione, specie nella sua forma maggiore, quale esito della disregolazione di un ventaglio più ampio di sostanze cerebrali, tra cui la dopamina, l acetilcolina, e il GABA. Queste anomalie possono essere ereditate o determinate da fattori ambientali o da altre condizioni mediche, quali l Ictus, l ipotiroidismo, l AIDS o l abuso di sostanze. Inoltre il ruolo degli ormoni è una delle osservazioni più antiche nello studio della depressione. Molti studi si sono concentrati sull iperattività dell asse cortico-ipotalamico-pituitario-adrenale, evidenziando un aumento medio del 40% della secrezione di cortisolo nei soggetti depressi. Questi dati non sono tuttavia specifici della depressione, potendosi riscontrare anomalie simili nei soggetti con disturbo ossessivo-compulsivo o con altre condizioni mediche. Fattori ambientali Numerose ricerche hanno dimostrato che c'è interazione fra ambiente e fattori genetici. La depressione in età adulta è strettamente correlata con esperienze di vita negative: la malattia, infatti, si può innescare dopo alcune fasi importanti della vita, quali un lutto, un licenziamento, un grande dispiacere ma anche un abbandono della persona amata, una grossa perdita; in generale qualsiasi cambiamento rilevante può indurre la manifestazione del disturbo in soggetti predisposti alla malattia stessa. Si è notato, ad esempio, che l'abuso e l'abbandono durante l'infanzia sono fattori di forte rischio per lo sviluppo dei disturbi dell'umore, proprio perché il forte stress produce influenze non solo psicologiche, ma anche fisiche e biologiche (in particolare sull'asse ipotalamo-ipofisisurrene) Fattori psicologici Fra questi fattori vi sono ad esempio il tipo di personalità, il coping (cioè l'abilità di fronteggiare le situazioni stressanti) e il significato stesso che ognuno di noi dà agli eventi stressanti. La depressione, quindi, non sarebbe pertanto solo favorita o inibita da fattori strettamente neurobiologici ma anche dovuta a specifiche caratteristiche psicosociali. L interazione dei vari fattori, peculiare per ciascun individuo, spiegherebbe perché alcune persone reagiscono con la depressione e altre no agli stessi eventi stressanti. Quali sono i sintomi? La depressione viene definita maggiore se si esprime in uno o più episodi che, per un periodo di almeno due settimane per episodio, presentano almeno cinque dei sintomi che caratterizzano la depressione in senso clinico-diagnostico secondo l American Psychiatric Association, che ha codificato nel DSM IV (il Manuale internazionale per la classificazione dei disturbi mentali) dei criteri diagnostici ben precisi. Cinque (o più ) dei seguenti criteri devono essere contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentare un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per esempio si sente triste o vuoto ) o come osservato dagli altri (per esempio appare lamentoso); 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come riportato dagli altri); 3) Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per esempio un cambiamento superiore al 5 % del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell appetito quasi ogni giorno; 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno; 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato);
6) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno; 7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo per paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l ideazione di un piano specifico per commettere suicidio Quest ultimo punto, il rischio di suicidio, è uno dei fattori che inquadrano la DM come un disturbo grave, considerando che il 3,4% delle persone con DM commettono suicidio. Nei casi più seri, possono presentarsi sintomi tipici delle psicosi, quali allucinazioni e deliri, molto spesso focalizzati su tematiche di colpa, inadeguatezza, rovina, malattia. Quali sono i trattamenti? Trattamento farmacologico Agli inizi degli anni 50 fu descritta una delle principali classi di antidepressivi: gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO). Questo gruppo di farmaci sono oggi di scarso impiego in terapia o comunque di seconda scelta a causa dei loro gravi effetti collaterali, quali l epatotossicità, il rischio di interazioni ipertensive per l interazione con alimenti contenenti amine (es. formaggi) e le numerose interazioni nel caso di trattamento con più farmaci. Tra i farmaci oggi più usati ricordiamo i triciclici (TCA), il cui meccanismo d azione consiste nel bloccare il re-uptake neuronale delle amine piogene (nordadrenalina, serotonina e dopamina) da parte della terminazione nervosa presinaptica. Negli ultimi anni si è avuto un grande interesse per la ricerca di nuovi antidepressivi dotati di un attività neurochimica più mirata su sintomi depressivi specifici e con minori effetti collaterali di tipo cardiotossico e anticolinergico, dando luogo agli antidepressivi di nuova generazione. Tra questi in particolare possiamo distinguere: - molecole a specifica attività serotoninergica come gli SSRI (inibitori selettivi del re-uptake della serotonina), tra cui la fluoxetina, la paroxetina, la fluvoxamina, la sertralia, il citalopram. - molecole con meccanismo d azione selettivamente noradrenergico, per esempio mianserina, venlafaxina, o dopaminergico, per esempio amisulpride. Trattamenti non farmacologici E opinione comune che l efficacia dei farmaci utilizzati nella DM viene potenziata dall associazione con forme mirate di psicoterapia, la cui efficacia viene comprovata da studi recenti soprattutto negli effetti a lungo termine e nella prevenzione delle recidive. Qual è la prognosi? La Depressione Maggiore è una patologia che si può presentare una sola volta nella vita con un singolo episodio depressivo. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, essa si presenta con episodi ricorrenti, a volte separati da lunghi intervalli di tempo (anche anni), e tende a prolungarsi per tutta la vita del paziente. La terapia e la presa in carico sono importanti sia per ridurre la durata del singolo episodio e il suo impatto, sia per prevenire eventuali nuovi episodi o per dilatare il tempo di remissione tra un episodio e l altro.
Cosa sta facendo l AFaR? (A cura della dr.ssa Gabriela Bevacqua) Il principale campo di ricerca sulla Depressione Maggiore riguarda le metodiche della TMS e della rtms per il trattamento dei pazienti farmacoresistenti. La terapia farmacologica rappresenta la pietra miliare del trattamento antidepressivo. Tuttavia, una percentuale variabile dal 10 al 20 % dei pazienti non tollera neanche l intrapresa di un trial iniziale. Inoltre, dal 25 al 35 % di coloro che completano un trial adeguato di un antidepressivo comprovato non mostra una risposta accettabile. Le ragioni biologiche della farmacoresistenza nella depressione e in psichiatria in generale non sono state ben comprese; di recente diversi neurobiologi hanno spostato il loro campo d attenzione a livello genetico, al fine di spiegare la variabilità delle risposte cliniche dei pazienti talvolta ad un medesimo trial farmacologico. La depressione maggiore farmaco-resistente rappresenta quindi un problema sanitario di notevole rilevanza; ad oggi la terapia elettroconvulsiva (ECT) rappresenta l ultima speranza terapeutica per questa fetta di pazienti, anche se a oggi un campo di applicazione piuttosto limitato. Essa consiste nel provocare artificialmente nel paziente una crisi epilettica di grande male medicalmente controllata per mezzo del passaggio di corrente elettrica attraverso il cervello mediante l applicazione di due elettrodi alle tempie. Il risvolto negativo di tutto ciò è la comparsa di possibili effetti collaterali come deficit della memoria a lungo termine. Inoltre nel 1997 il Consiglio Superiore della Sanità ha diramato una circolare nella quale, con una decisione molto discussa e criticata, oltre a sostenere che l eliminazione di tale pratica dall armamentario terapeutico non ha giustificazioni etiche, forse per la prima volta vengono fornite delle precise indicazioni di utilizzo: la depressione grave con rischio di suicidio o resistente ad altre terapie, la mania grave, alcune forme schizofreniche e la sindrome maligna da neurolettici (una gravissima, e spesso letale, reazione a questi farmaci). Tutto ciò ha dato luogo all esigenza di una alternativa altrettanto valida ma meno invasiva. Di recente tale alternativa sembra potersi identificare nella metodica di stimolazione magnetica transcranica (TMS). Si tratta di una tecnica dove, attraverso un campo magnetico creato da uno stimolatore a forma di otto o farfalla, s induce una depolarizzazione cerebrale transitoria. Lo stimolatore è posto sul capo in modo tale da permettere al campo magnetico di raggiungere la regione del cervello di interesse. Lo stimolo magnetico si manifesta con un rumore simile ad una serie di clic ed una sensazione di lieve formicolio sulla pelle del capo. Il campo magnetico generato è molto intenso (dell ordine di 2-2.5 Tesla) ma di brevissima durata (meno di 1 millesimo di secondo) ed è in grado di bypassare la teca cranica, non essendo capace quest ultima di ridurre l intensità delle onde magnetiche, a differenza di quanto accade per le onde elettriche della ECT. Superata la teca cranica, lo stimolatore può modificare l eccitabilità dei neuroni della corteccia. Verso la fine degli anni 90, è stata introdotta una nuova generazione di stimolatori magnetici capaci di somministrare treni ritmici di parecchi impulsi per secondo (stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, rtms ). Per frequenze inferiori a 1 Hz viene usato il termine rtms a bassa frequenza, mentre per quelle superiori a 1 Hz si parla di rtms ad alta frequenza. E stato dimostrato che stimolazioni ad alta e bassa frequenza hanno effetti distinti sull attività cerebrale e sul comportamento, come testimoniato da test neuropsicologici. La possibilità di indurre cambiamenti a lungo termine nella eccitabilità corticale può spiegare i risultati positivi ottenuti nei pazienti depressi; questi cambiamenti a lungo termine sono dipendenti da un certo numero di variabili, come la frequenza di stimolazione, il sito di stimolazione, la intensità dello stimolo e il numero di applicazioni. Sebbene il ruolo di alcune di queste variabili sia oggi abbastanza acclarato e condiviso dalla comunità scientifica (tra queste, la corteccia dorsolaterale prefrontale sinistra, DLPFC, quale sito d elezione per la rtms), altre questioni sono ancora oggetto di dibattito. In uno studio condotto da Miniussi et al nel 2005 sessanta pazienti depressi farmacoresistenti sono stati assegnati casualmente a dei cicli di stimolazione a bassa ( <1hz ) o ad alta frequenza ( >5hz ).
L area stimolata era la corteccia prefrontale dorsolaterale di sinistra. Venti di questi pazienti hanno ricevuto solo un trattamento reale, mentre i rimanenti quaranta sia un trattamento reale che un trattamento placebo (per cinque giorni consecutivi) distanziati tra di loro da un intervallo di due mesi. Complessivamente i dati mostrano che, sebbene sia rilevabile una generale mitigazione del quadro depressivo, questo risultato non è strettamente ascrivibile all effetto reale della stimolazione dato che il miglioramento ottenuto nelle due condizioni di stimolazione (alta e bassa frequenza) e nei due tipi di trattamento (reale versus placebo) non è statisticamente differenziabile. Questa importante ricerca AFaR ha dimostrato che il contributo della rtms nel trattamento della depressione è ancora una questione aperta. In particolare, non è ancora abbastanza chiaro se il miglioramento nella risposta clinica descritto nei pazienti trattati possa essere completamente attribuibile agli effetti biologici della rtms, oppure se gli effetti della TMS siano indistinguibili da un effetto placebo aspecifico. Per questo motivo, è stata disegnata una nuova sperimentazione con l obiettivo di ampliare ed approfondire le conoscenze relative all utilizzo della Stimolazione Magnetica Transcranica ripetitiva (rtms) come terapia non farmacologica nel trattamento del disturbo depressivo farmaco resistente. Il reclutamento dei pazienti e la somministrazione dei trattamenti si sono appena conclusi e sta iniziando la fase di analisi dei dati e di interpretazione dei risultati.