Malattie rare di Licia Gerin MMG - Cormons

a cura del Centro Regionale di Formazione per l Area delle Cure Primarie Anno XIV / N. 3 - Luglio-Settembre 2010 Nuovo Comitato Esecutivo di Ceformed Alberto Giammarini Barsantii Linee Guida sulla gestione della depressione nelle cure primarie a cura di Doriano Battigelli MMG - Ceformed Il Suicidio. Dal rischio alla gestione in Medicina Generale Matteo Balestrieri, Riccardo Zuliani, Corrado Barbagallo Clinica Psichiatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine I farmaci antipsicotici. Caratteristiche e uso clinico Matteo Balestrieri, SerenaGoljevscek Clinica Psichiatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine Malattie rare di Licia Gerin MMG - Cormons L angolo del Dottore Commercialista a cura del Centro Regionale di Formazione per l Area delle Cure Primarie Anno XIV / N. 3 - Luglio-Settembre 2010 Nicola Santin Dottore Commercialista Direttore Responsabile Doriano Battigelli Coordinatore Redazionale Velleda Minkusch Gruppo Redazionale L. Canciani, L. Crapesi, S. Facchini, A. Giammarini Barsani, G. Lucchini, G. Tubaro, R. Vallini VI Up-Date in Gastroenterologia Stampa e grafica Stella Arti Grafiche - Trieste Stampato su carta riciclata Iscrizione al Tribunale di Trieste n. 976 del 13.01.1998 Via Galvani n. 1-34074 Monfalcone - tel. e fax 0481 487578 E-mail: contact@ceformed.it http://www.ceformed.it XX Congresso Nazionale AIMS Associazione Italiana di Medicina del Sonno Palazzo dei Congressi di Grado (GO) - 3 / 6 ottobre 2010

Nuovo Comitato Esecutivo di Ceformed 3 Alberto Giammarini Barsantii Linee Guida sulla gestione della depressione nelle cure primarie 4 a cura di Doriano Battigelli MMG - Ceformed Il Suicidio. Dal rischio alla gestione in Medicina Generale 26 Matteo Balestrieri, Riccardo Zuliani, Corrado Barbagallo Clinica Psichiatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine I farmaci antipsicotici. Caratteristiche e uso clinico 32 Matteo Balestrieri, SerenaGoljevscek Clinica Psichiatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine Malattie rare 38 di Licia Gerin MMG - Cormons L angolo del Dottore Commercialista 41 Nicola Santin Dottore Commercialista VI Up-Date in Gastroenterologia 43 XX Congresso Nazionale AIMS Associazione Italiana di Medicina del Sonno 46 Palazzo dei Congressi di Grado (GO) - 3 / 6 ottobre 2010 2

Cari colleghi ed amici, come vedete nel dettaglio è stato formalizzato il nuovo organigramma di Ceformed. A nome del neo insediato comitato esecutivo intendo ringraziare il direttore scientifico uscente e tutto l esecutivo, per il lavoro svolto con competenza e passione. Crediamo fermamente nel ruolo istituzionale di Ceformed e desideriamo confermare che continueremo a lavorare impegnandoci, con identica passione, a rendere il Centro sempre più vicino alle esigenze di tutti i medici delle cure primarie, accogliendo e sperimentando le innovazioni che possano contribuire al miglioramento della qualità dell assistenza senza snaturare o intaccare quelle che sono le solide fondamenta della professione, in qualunque campo delle cure primarie sia essa esercitata. Alberto Giammarini Barsanti Il nuovo Comitato Esecutivo di Ceformed Direttore Scientifico Dott. Alberto GIAMMARINI BARSANTI Componenti comitato esecutivo Dott. Luigi CANCIANI Dott.ssa Lucia CRAPESI Dott. Sergio FACCHINI Dott. Guido LUCCHINI Dott. Gianni TUBARO A far tempo dal 1 luglio la dottoressa Marina Tutta, da anni responsabile amministrativo del Ceformed e coordinatrice di questa rivista, è andata, come si usa dire, in quiescenza. Parola strana quiescenza per una donna come Marina che è sempre stata e sempre sarà attivissima e dinamica, con mille interessi ai quali potrà finalmente dar seguito. Ci mancherai dottoressa Tutta, perdonaci per tutte le volte che abbiamo ironizzato sul tuo cognome, per tutti i compiti extra che ti abbiamo fatto svolgere, per tutte le volte che abbiamo sfruttato la tua conoscenza e competenza fino ad ore inumane. Grazie per aver mantenuto la calma, la dignità ed il ruolo nei momenti difficili, per aver remato insieme con noi e più di noi per portare questa nave in porto. Continueremo a navigare ma ci mancherai. Il Ceformed comitato esecutivo 3

congresso di psichiatria Linne Guida sulla gestione della depressione nelle cure primarie a cura di Doriano Battigelli MMG - Ceformed Come già rilevato nell editoriale del precedente numero di questo giornale, esistono nel Friuli-Venezia Giulia, per i percorsi di cura della salute mentale, tuttora delle criticità. In particolare, non è stato mai adottato un piano regionale di settore, vi è una disomogenea adesione ai principi della Evidence-Based Medicine e c è una considerevole separatezza tra Medicina Generale e Psichiatria, a discapito della continuità delle cure. Tali criticità hanno portato all iniziativa regionale di una formazione interdisciplinare su tale tema, iniziata nel novembre 2009 e che si protrarrà per tutto quest anno e per il prossimo. Nel contesto di tale iniziativa, le presenti linee-guida sulla depressione, derivanti dalla sintesi lineeguida N.I.C.E. (National Institute for Clinical Excellence) del 2009 integrate da quelle della BAP (British Association of Psychopharmacology) e dell ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) del 2010, nonché da quelle della Regione Puglia 2007 e dai risultati di un importante metanalisi, vogliono rappresentare uno strumento iniziale, il più possibilmente evidence-based, per il Medico di Medicina Generale ai fini di riacquisire competenze e migliorare la gestione di questo disturbo nell ambito del suo ruolo professionale. MESSAGGI CHIAVE: I MMG devono essere attenti ad una possible depressione (specialmente nei soggetti con storia di depressione o di malattie fisiche croniche con associata invalidità) e fare due domande specifiche ai pazienti in cui sospettano una depressione: 1. Nell ultimo mese, è stato disturbato spesso dalla sensazione di sentirsi giù, depresso o senza speranza? 2. Nell ultimo mese, è stato spesso disturbato dalla sensazione di scarso interesse o piacere nel fare le cose? Molti pazienti con depressione maggiore non lamentano inizialmente umore depresso, e i MMG devono sospettare la diagnosi basandosi su un profilo di fattori di rischio e di presentazioni comuni. E meglio usare uno strumento standardizzato per documentare i sintomi depressivi e seguire la risposta al trattamento. Questi punti rappresentano un ostacolo ad una corretta diagnosi: 1. Spesso il paziente non riferisce spontaneamente i propri disturbi psichici; lo farebbe se il medico indagasse sulla loro eventuale presenza in modo più preciso e diretto; 2. Il paziente all inizio del colloquio riferisce disturbi psichici e disturbi somatici; il medico presta attenzione solo ai secondi e trascura i primi diminuendo la possibilità che il paziente ritorni su di essi durante il corso della visita o nelle visite successive; 3. L incontro avviene in una situazione in cui il paziente non è abbastanza a suo agio e ciò rende più difficile che vengano riferiti vissuti, esperienze personali, difficoltà psicologiche, etc.; 4. Il paziente è affetto da una malattia organica nota al medico che trascura di accertare l eventuale presenza di disturbi psichici associati; 5. Il medico sospetta la presenza di un disturbo psichico ma, non essendo abbastanza sicuro di essere in grado di affrontarlo, evita in modo più o meno consapevole ogni approfondimento. La depressione maggiore è un disturbo dell umore che produce alterazioni nella regolazione emozionale, cognitiva, comportamentale e somatica. E detta secondaria se si verifica in associazione a intossicazione di sostanze o sindromi di astinenza, o come conseguenza biologica di varie condizioni mediche generali, o in associazione con altri disturbi psichiatrici o come conseguenza dell uso di certi farmaci. E detta primaria se non avviene in associazioni a queste condizioni. I disturbi primari dell umore si suddividono in depressivi (unipolari) 4

o maniaco-depressivi (bipolari), questi ultimi di gestione prevalentemente specialistica psichiatrica. I disturbi unipolari si suddividono in: 1. Disturbo (o episodio) depressivo maggiore 2. Disturbo distimico o distimia 3. Depressione non altrimenti specificata EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Secondo il DSM-IV-TR*, i Criteri Diagnostici per l Episodio Depressivo Maggiore sono i seguenti: A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all umore. 1. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e negli adolescenti l umore può essere irritabile 2. marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3. significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell appetito quasi ogni giorno. Nota: Nei bambini, considerare l incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali 4. insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5. agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6. faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7. sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8. ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9. pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. congresso di psichiatria 5

congresso di psichiatria DISTURBO DISTIMICO I criteri diagnostici per il Disturbo Distimico secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota: Nei bambini e negli adolescenti l umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno. B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1. scarso appetito o iperfagia 2. insonnia o ipersonnia 3. scarsa energia o astenia 4. bassa autostima 5. difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6. sentimenti di disperazione C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale. Nota: Prima dell insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Episodio Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l Episodio Depressivo Maggiore. E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto oipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per ildisturbo Ciclotimico. F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante. G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.. Specificare: d Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più tardi EPISODIO MISTO I criteri diagnostici per l Episodio Misto secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l Episodio Maniacale che per l Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana. B. L alterazione dell umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. C. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota: Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci,terapia elettroconvulsivante, light therapy ) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I. Nel corso della vita un soggetto può avere: un solo episodio depressivo maggiore(disturbo Depressivo Maggiore Episodio Singolo) una serie < più o meno numerosa di episodi depressivi maggiori (ed allora si parla di Depressione Maggiore Ricorrente ), oppure l alternarsi (più o meno regolare) di episodi depressivi maggiori ed episodi maniacali e/o ipomaniacali (ed allora si parla di Disturbo Bipolare I oii). 6

* Nota: che cos è il DSM IV-TR?: Il DSM IV è la quarta versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, uno degli strumenti diagnostici per disturbi mentali più utilizzati da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo. La prima versione risale al 1952 (DSM-I) e fu redatta dall American Psychiatric Association (APA), come replica degli operatori nell area del disagio mentale all Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che nel 1948 aveva pubblicato un testo, la classificazione ICD (International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death), esteso pure all ambito dei disturbi psichiatrici. Da allora vi sono state ulteriori edizioni: nel 1968 (DSM-II), nel 1980 (DSM-III), nel 1987 (DSM-III-Revised), nel 1994 (DSM-IV) e nel 2000 (DSM-IV-Text Revision o DSM-IV-TR, quella attualmente in vigore).sono state anche effettuate piccole modifiche nelle ristampe di alcune versioni intermedie; particolarmente significativa la settima ristampa del DSM-II, che nel 1972 espulse l omosessualità dalla classificazione psicopatologica. Il DSM-V è in fase di pianificazione, e dovrebbe essere pubblicato intorno al 2013. Nel corso degli anni il manuale è stato migliorato ed arricchito con riferimenti allo sviluppo attuale della ricerca psicologica in numerosi campi, ma anche con nuove definizioni di disturbi mentali: la sua edizione più recente classifica un numero di disturbi mentali pari a tre volte quello della prima edizione. Parte della popolarità del DSM-IV è dovuta al fatto che esso si basa su una vasta base empirica ed è ateoretico, cioè si è limitato a identificare le tipologie più frequenti di disturbo psichico e a fotografarne gli elementi associati. Il manuale, secondo gli intendimenti degli autori e dell APA, dovrebbe essere:nosografico: i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali. ateorico: non si basa su nessun tipo di approccio teorico, né comportamentista, né cognitivista, né psicoanalitico, né gestaltico, etc. assiale: raggruppa i disturbi su 5 assi, al fine di semplificare e indicare una diagnosi standardizzata. su basi statistiche: si rivolge ad esse in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale; i concetti statistici di media, frequenza, moda, mediana, varianza, correlazione, ecc. giungono ad essere essi stessi il solco mediante il quale si valuta la presenza o meno di un disturbo mentale. Si tratta di un manuale che raccoglie attualmente più di 370 disturbi mentali, descrivendoli in base alla prevalenza di determinati sintomi (per lo più quelli osservabili nel comportamento dell individuo, ma non mancano riferimenti alla struttura dell Io e della personalità). Il problema della malattia mentale non è un problema esclusivamente biologico o organicista come si credeva in passato (a tal proposito si parla di riduzionismo biologico ), l approccio attuale è necessariamente un approccio multidisciplinare : la malattia mentale è in sé stessa multifattoriale e ciò comporta che si tenga conto di tutti i diversi paradigmi di spiegazione. Il disturbo mentale è il risultato di una condizione sistemica in cui, rientrano: il patrimonio genetico, la costituzione, le vicende di vita, le esperienze maturate, gli stress, il tipo di ambiente, la qualità delle comunicazioni intra ed extra-familiari, l individuale diversa plasticità dell encefalo, i meccanismi psicodinamici, la peculiare modalità di reagire, di opporsi, di difendersi. Dunque, una visione plurifattoriale integrata della malattia mentale. Non a caso, il DSM-IV-TR non fa uso di termini quali infermità o malattia, ma ricorre al più generale concetto di disturbo mentale.consiste in una classificazione nosografica ateorica assiale dei disturbi mentali. I disturbi mentali vengono definiti in base a quadri sintomatologici, e questi ultimi sono raggruppati su basi statistiche. Il DSM è uno strumento di diagnosi descrittiva dei disturbi mentali. Il suo approccio è quello di applicare la relativa stabilità dell analisi descrittiva dei sintomi di patologie mediche all universo dei disturbi mentali. La sua struttura segue un sistema multiassiale: divide i disturbi in cinque Assi, così ripartiti: ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non strutturali e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica: lo psichiatra cerca la presenza di disturbi clinici che possono essere riconducibili non solo al cervello e al sistema nervoso, ma anche a qualsiasi condizione clinica significativa che il soggetto può avere (per esempio valuterà se il soggetto è sieropositivo, malato cronico, etc.) ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili ad una condizione pre-morbosa ; generalmente, ma non necessariamente, si accompagnano a un disturbo di Asse I, cui fanno da contesto. Questo asse è divisa in sottoparagrafi corrispondenti ai diversi disturbi di personalità. congresso di psichiatria 7

congresso di psichiatria ASSE III: condizioni mediche acute e disordini fisici ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine ASSE V: valutazioni globali del funzionamento. Per fare qualche esempio, il DSM inserisce nell ASSE I disturbi come schizofrenia ed altre forme di psicosi, e disturbi altrimenti noti come nevrosi, che il manuale ha abolito dalla sua nomenclatura. Nell ASSE II invece sono raccolti disturbi di personalità come quello borderline o quello paranoide. I restanti tre assi possono inquadrare sotto aspetti più ampi il paziente.er ciascun disturbo mentale è effettuata una breve descrizione del cosiddetto funzionamento generale, che allude alle strategie di gestione psichica ed ambientale dell individuo, a grandi linee, ed un elenco di comportamenti sintomatici o stili di gestione delle emozioni o altri aspetti della vita psichica. Generalmente il DSM richiede un cut-off, un numero minimo di sintomi raccolti per poter effettuare una corretta diagnosi. Ad esempio per il Disturbo antisociale di personalità si parla di un «quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri» (APA, 1994) e di «tre (o più)» caratteristiche elencate, fra cui disonestà, incapacità di conformarsi alle norme sociali, irritabilità e aggressività.di solito il DSM richiede un periodo minimo di presenza dei sintomi per poter effettuare una diagnosi (si parla di alcuni mesi). Altri criteri di esclusione sono l età di insorgenza del disturbo (per i disturbi di personalità ad esempio si richiede l insorgenza nell adolescenza) ed una diagnosi differenziale rispetto a disturbi che potrebbero essere accomunati dagli stessi sintomi. Il DSM è stato definito negli anni la Bibbia di Psichiatria, visto il larghissimo numero di psichiatri, medici e psicologi che lo utilizzano come principale riferimento per la propria attività clinica e di ricerca, ed è presto diventato uno dei principali punti di riferimento diagnostico anche nel campo della psicoterapia non legata alla psichiatria ed alla medicina. Mentre è considerato da molti, soprattutto nel mondo anglosassone, uno degli strumenti più attendibili per la diagnosi dei disturbi mentali, esso ha, d altro canto, da sempre suscitato ampie critiche in quanto ritenuto, al contrario, inaffidabile. Oltre che come supporto diagnostico e terapeutico, il DSM è utilizzato anche per la costruzione di test e questionari psicologici o per valutare l idoneità ad esercitare di uno psicologo in formazione (attualmente in Italia è necessario iscriversi all Albo degli Psicologi per esercitare la professione, e una delle quattro prove costitutive dell Esame di Stato prevede la descrizione di un caso clinico, il più delle volte valutato seguendo i criteri del DSM). I Corsi di Laurea sono ricchi di riferimenti a questo strumento diagnostico. È utilizzato anche da Compagnie di assicurazione sulla salute per determinare la copertura assicurativa. Il DSM è al centro di numerose critiche, dal momento che non a tutti sembra uno strumento adeguato per valutare la situazione clinica di una persona. Opinioni difformi da quella dell APA criticano la sua struttura rigidamente statistica, in particolar modo la scelta dei cut-off che porterebbero a diagnosticare un disturbo mentale ad una persona con tre delle caratteristiche richieste, allo stesso modo di una persona con sette di quelle caratteristiche e a scapito di chi ne raccoglie solo due. In sostanza, si riproduce un modello neo-positivista di spiegazione, cioè, si riproduce la cosiddetta. nosografia che è un metodo descrittivo della malattia psichiatrica su basi di etichettamento non necessariamente corrispondenti alla realtà. Inoltre l approccio descrittivo del DSM impedisce di individuare qualche riferimento alle caratteristiche soggettive del paziente, agli effetti della sua esperienza e la sua storia personale. Senza contare che un riferimento acritico ad esso, non supportato da ulteriori analisi cliniche, sacrificherebbe inevitabilmente ogni aspetto psicologico-clinico, nella sua (ormai rara) accezione di intervento sul caso.gruppi di attivisti omosessuali misero in discussione la posizione dell APA riguardo l omosessualità, descritta sul DSM-II come una deviazione sessuale. Nel 1974, quindi, i membri dell APA si riunirono per decidere se continuare a considerare l omosessualità una malattia, il risultato si espresse da una votazione che decise il cambio di categoria e la rimozione dell omosessualità dalle malattie. Una conseguenza di questo evento fu l inizio di lamentele da parte di persone e di scienziati che iniziarono a mettere in discussione il metodo alle spalle del DSM. Altre critiche riguardano più direttamente la dimensione etica, intaccando di conseguenza anche la credibilità scientifica dell opera: la metà degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura dell ultima edizione del DSM ha avuto rapporti economici (tra il 1989 e il 2004, con ruoli di ricercatore o consulente) con società farmaceutiche. Si tratta di tutti gli psichiatri che hanno curato la sezione sui disturbi dell umore e sulle psicosi del manuale, definizioni di disturbi che in quegli anni si sono accompagnate all impennata nelle vendite di farmaci appropriati. Queste scoperte hanno fatto tornare in auge, negli ultimi anni, il tema delle malattie finte, disturbi creati ad hoc (attraverso ad esempio un semplice accorciamento del cut-off per l inclusione in una diagnosi) per lanciare nuovi farmaci. Le perplessità di alcuni studiosi statunitensi sono state pubblicate in un articolo della rivista scientifica americana Psychotherapy and Psychosomatics, che ha avuto larga eco e diffusione anche in Italia. 8

Un episodio depressivo maggiore può presentarsi con: richiesta di visite mediche multiple (più di 5 all anno) aumento o perdita di peso immotivati sintomi multipli inesplicabili disturbi del sonno disagio nell ambiente di lavoro o disagio/cambiamento nelle relazioni interpersonali astenia e affaticamento demenza riduzione dell affettività sindrome dell intestino irritabile sindromi dolorose croniche (cefalea, mal di schiena, sindrome fibromialgica, ecc.) Un episodio depressivo maggiore può essere causato da: malattie della tiroide ictus infarto miocardico e interventi di rivascolarizzazione coronarica tumori maligni Una condizioni morbosa medica può però coesistere in un paziente con una depressione primaria. E pertanto necessario che I disturbi medici non siano sottovalutati e attribuiti sistematicamente alla depression, soprattutto quando vengono riferiti nuovi sintiomi, congresso di psichiatria 9

congresso di psichiatria Visitando una persona che può essere depressa, I MMG devono condurre una valutazione completa che prenda in considerazione il grado di disabilità o di compromissione delle attività associato con una possibile depressione, la durata dell episodio depressivo e non devono basarsi solo sull elencazione dei sintomi. Nei soggetti con depressione minore o moderata persistente ( distimia ) i MMG devono prendere in considerazione l effettuazione di: un programma strutturato di attività fisica un programma guidato di auto-aiuto basato su principi di terapia cognitivo-comportamentale un programma computerizzato di terapia cognitivo-comportamentale La scelta dell intervento dev essere guidata dalle preferenze del paziente, nonché dalla disponibilità di servizi psicoterapici. Gli antidepressivi non sono raccomandati nel trattamento di routine della depressione minore di esordio recente o della depressione lieve poiché il rapporto rischio/beneficio è sfavorevole, ma può essere preso in considerazione nei soggetti con: depressione minore o lieve che persiste dopo altri interventi diagnosi iniziale di depressione minore persistente storia di depressione moderata o severa Con la terapia farmacologica, i pazienti possono mostrare miglioramenti dopo due settimane, ma è necessario un maggiore periodo di tempo per vedere realmente una risposta e la remissione dell episodio depressivo. La maggior parte dei pazienti trattati per una depressione iniziale richiede un trattamento prolungato per almento 6-12 mesi dopo un adeguata risposta ai sintomi. I MMG devono essere consapevoli del bisogno di sostegno e incoraggiamento delle persone che assumono antidepressivi affinché continuino la terapia per almeno 6 mesi dopo la remissione di un episodio di depressione. I MMG devono discutere con il paziente che ciò riduce fortemente il rischio di ricadute e che l uso degli antidepressivi non comporta rischio di dipendenza fisica. I MMG devono rivedere con il paziente la necessità di continuare il trattamento antidepressivo oltre I 6 mesi (dopo la remissione dell episodio depressivo), prendendo in considerazione il numero dei precedenti episodi, la presenza di sintomi residui, i problemi concomitanti di tipo fisico e le difficoltà psicosociali. I pazienti con depressione ricorrente devono essere trattati per 2 anni o più. Quando i pazienti si presentano inizialmente con un quadro di depressione severa, dev essere presa in considerazione la combinazione tra terapia con farmaci antidepressivi e la terapia cognitivo-comportamentale individuale. Quest ultima può essere offerta da dola ai soggetti che non vogliono assumere o non tollerano gli antidepressivi. Tutti gli interventi per la depressione dovrebbero essere effettuati da MMG competenti in questa materia. Ai soggetti depressi considerati a rischio elevato di ricadute (compresi quelli che hanno avuto ricadute nonostante il trattamento antidepressivo e che sono non possono o non vogliono continuare il trattamento antidepressivo) o a quelli che hanno sintomi residui, dovrebbe essere offerto il trattamento psicologico (terapia cognitivo-comportamentale individuale o di gruppo) e la terapia cogntivo-comportamentale basata sulla mindfulness ( consapevolezza, vedi avanti) nei soggetti che stanno attualmente bene ma che hanno avuto in passato 3 o più episodi di depressione. LINEA-GUIDA: Il trattamento dei soggetti con depressione: Fornire informazioni, ottenere il consenso informato e assicurare la continuità delle cure Trattando pazienti con depressione e le loro famiglie e care-givers, i MMG dovrebbero: Costruire una relazione di fiducia e operare in modo aperto, impegnato e non giudicante Esplorare le opzioni di trattamento in un atmosfera di speranza e ottimismo, spiegando i vari decorsi della depressione e che la guarigione è possibile Essere consapevoli che la stigmatizzazione e la discriminazione possono essere associate a una diagnosi di depressione Evitare linguaggi clinici senza spiegazioni adeguate Assicurarsi che ai pazienti siano disponibili informazioni scritte in linguaggio appropriato e, se possibile, in formato audio Essere a conoscenza e informare i pazienti e le loro famiglie della presenza di gruppi di auto-aiuto o di supporto o di psicologi esperti nella depressione Assicurari che il paziente depresso dia un consenso realmente informato alle terapie per la depressione. 10

Sostegno alle famiglie e alle badanti: Quando i familiari e le badanti sono coinvolti nel sostegno ad una persona con depressione severa o persistente, i MMG devono offrire: Informazioni verbali e scritte sulla depressione e sul suo trattamento, che includano le modalità con cui i familiari possono sostenere la persona Informazioni sugli eventuali gruppi di sostegno familiare e associazioni di volontariato I MMG devono essere capaci di negoziare in modo confidenziale e di condividere le informazioni tra la persona con depressione e i suoi familiari o i care-givers. Principi di diagnosi, coordinamento delle cure e scelta dei trattamenti: La valutazione efficace di una persona con depressione (compresi ove appropriato un esame globale dei bisogni fisici, psicologici e sociali e una valutazione del rischio) e il successivo coordinamento delle cure contribuiscono in modo significativo al miglioramento degli esiti. Nel diagnosticare un soggetto che può essere depresso, i MMG devono effettuare una valutazione globale che prenda in considerazione il grado di compromissione e/o d invalidità associati con la possibile depressione, la durata dell episodio e non basarsi semplicemente sull elenco dei sintomi. Nel valutare i bisogni, i MMG devono cercare di comprendere come i seguenti fattori possono avere influenzato lo sviluppo, il decorso e la gravità della depressione: Qualità delle relazioni interpersonali Storia di depressione e comorbidità mentali o fisiche Esperienza e risposta con le precedenti terapie Condizioni di vita e grado di isolamento sociale Storia di elevazioni del tono dell umore (per determinare se la depressione possa far parte di un disturbo bipolare, nel quale caso i MMG devono riferire il paziente allo specialista psichiatra) Insieme alla valutazione delle preferenze del paziente, tale valutazione deve guidare il contenuto di ogni trattamento. I MMG devono essere consapevoli che con alcuni pazienti depressi la discussione dei loro problemi è difficile per motivi di vergogna o di stigmatizzazione della condizione. Bisogna aver cura che la discussione avvenga in un contesto in cui la confidenzialità, la privacy e la dignità siano rispettate. I MMG che trattano pazienti depressi di origini etniche o con retroterra culturale diversi dal nostro dovrebbero essere competenti in: Abilità di diagnosi in altri ambiti culturali Impiego di differenti modelli esplicativi per la depressione Considerazione delle differenze etnico-culturali nella formulazione dei piani di trattamento e nell attesa e aderenza al trattamento Lavoro con famiglie di differenti origine etnico-culturali I MMG devono sempre chiedere esplicitamente al paziente depresso se ha idee o intenti suicidiari (presenti nel 15-40% dei soggetti con depressione maggiore). Quando è presente il rischio di lesioni o di suicidio i MMG devono stabilire se il paziente ha un adeguato sostegno sociale e conosce le persone che possono aiutarlo. I MMG devono predisporre l aiuto in modo appropriato rispetto al livello di rischio e consigliare il paziente a cercare ulteriore aiuto se la situazione si deteriora. COMPONENTI NELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SUICIDIO Presenza di idee, intenti o progetti di suicidio od omicidio Accesso ai mezzi di suicidio e letalità potenziale di tali mezzi Presenza di sintomi psicotici, di allucinazioni di comando o di grave ansia Presenza di abuso (o dipendenza) di alcool o di sostanze Storia e serietà di precedenti tentativi di suicidio Storia familiare di un recente suicidio o tentativo di suicidio congresso di psichiatria 11

devono consigliare i paziente depresso e i familiari a vigilare sui cambiamenti nell umore, la comparsa di negativismo e disperazione, di idee suicidiarie, specialmente nei periodi ad alto rischio, come all inizio o nelle fasi di cambiamento delle terapie e di aumento dello stress personale, e a contattare immediatamento il MMG. Attuazione efficace degli interventi per la depressione: Tutti gli interventi per la depressione devono essere effettuati da MMG con competenze in questa materia. Gli interventi psicologici e psicosociali devono basarsi su prove d efficacia. Cura a gradini. Il modello a gradini della cura della depressione pone attenzione ai differenti bisogni che hanno i soggetti depressi in relazione alle caratteristiche della loro depressione e dalle loro circostanze personali e sociali e alle risposte richieste dai servizi. Esso fornisce un contesto nel quale organizzare l erogazione dei servizi sostenendo sia i pazienti che i familiari, sia i MMG nell identificare e nell accedere agli interventi più efficaci. Lo scopo di un programma di cura a gradini è di fornire dapprima l intervento meno intrusivo e più efficace, e poi di promuovere l organizzazione e l attuazione delle cure in modo comprensibile ai pazienti, ai familiari e agli operatori sanitari. Il modello a gradini nella cura della depressione 1 GRADINO: RICONOSCIMENTO, VALUTAZIONE E TRATTAMENTO INIZIALE I MMG devono essere attenti ad una possibile depressione (specialmente nei soggetti con storia di depressione o di malattie fisiche croniche con associata invalidità) e fare due domande specifiche ai pazienti in cui sospettano una depressione: 1. Nell ultimo mese, è stato disturbato spesso dalla sensazione di sentirsi giù, depresso o senza speranza? 2. Nell ultimo mese, è stato spesso disturbato dalla sensazione di scarso interesse o piacere nel fare le cose? Se un soggetto risponde in modo affermativo ad entrambe le domande, il MMG deve iniziale una valutazione dello stato di salute mentale. Se non è sufficientemente competente per farlo, deve inviare il paziente allo specialista. Nel valutare un soggetto con sospetta depressione, i MMG devono prendere in considerazione l uso di uno strumento validato di misurazione (per esempio, per i sintomi, le funzioni e/o l invalidità) al fine di stabilire il trattamento,. Nei soggetti con difficoltà significative di linguaggio o di comunicazione, per esempio in quelli con alterazioni sensoriali, i MMG devono prendere in considerazione l uso del Distress Thermometer ( Termometro del Disagio ) e/o chiedere ad un membro della famiglia o badante se il soggetto ha possibili sintomi di depressione. congresso di psichiatriai MMG Obiettivo dell intervento GRADINO 4: depressione severa e complessa, rischio per la vita, grave auto-abbandono GRADINO 3: depressione lieve o moderata con risposta limitata agli interventi iniziali oppure depressione moderata-severa GRADINO 2: depressione minore o lieve-moderata GRADINO 1: depressione sospetta Natura dell intervento Farmaci, interventi psico-sociali ad alta intensità, terapia elettro-convulsivante, servizi di emergenza, trattamento combinati, cura multiprofessionale, ricoveri Farmaci, interventi psico-sociali ad alta intensità, trattamenti combinati, gestione specialistica Interventi psicologici o psico-sociali a bassa intensità, farmaci, consulenza specialistica psichiatrica Valutazione, consulenza specialistica, psico-educazione, monitoraggio attivo e sostegno 12

Valutazione del rischio e monitoraggio: Se un soggetto depresso presenta un rischio immediato considerevole per sé stesso o per gli altri, è necessario l invio urgente al Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. I MMG devono avvisare i pazienti circa il rischio potenziale di aumento di agitazione, ansia, ideazione suicidiaria (e, nei soggetti che assumono antidepressivi, di acatisia) negli stadi iniziali del trattamento I MMG devono ricercare attivamente questi sintomi e assicurarsi che i pazienti depressi conoscano come/dove ottenere aiuto rapidamente se i sintomi creano forte sofferenza. Se il paziente manifesta agitazione marcata e/o prolungata (o acatisia mentre assume un antidepressivo), il trattamento dev essere rivisto. Se il MMG valuta che il paziente depresso sia a rischio di suicidio, deve prendere in considerazione: La possibile tossicità per overdose se è stato prescritto un antidepressivo, valutando la dose fornita ed eventualmente mettendo in atto delle strategie atte a limitare la quantità di farmaco disponibile (per esempio, con l aiuto dei familiari o badanti) L impiego di strumenti di sostegno addizionali quali maggiori contatti diretti o telefonici L invio a consulenza specialistica psichiatrica 2 GRADINO: DEPRESSIONE DIAGNOSTICATA DEPRESSIONE PERSISTENTE MINORE O LIEVE-MODERATA Misure generali Depressione ansiosa: Quando la depressione è accompagnata da sintomi d ansia, la priorità dev essere di solito il trattamento della depressione. Il trattamento della depressione di per sé spesso riduce i sintomi d ansia. Se il paziente ha un disturbo d ansia generalizzato senza depressione, dev essere trattato come tale. Igiene del sonno: I pazienti depressi possono beneficiare di consigli per l igiene del sonno, tra cui: Stabilire orari regolari per andare a dormire e svegliarsi Evitare gli eccessi nell alimentazione, nel fumo o nel bere prima di dormire Creare un ambiente adatto per dormire Monitoraggio attivo: Con i pazienti con depressione persistente minore o lieve che non desiderano interventi o che, nell opinione del medico, possono guarire senza alcun intervento, i MMG devono: Discutere i problemi di presentazione e ogni preoccupazione che i pazienti possono avere a loro riguardo Fornire informazioni circa la natura e il decorso della depressione Organizzare un ulteriore valutazione, di solito entro 2 settimane Contattare attivamente i pazienti che non si presentano agli appuntamenti prefissati Interventi psicosociali a bassa intensità Nei soggetti con depressione minore o moderata persistente ( distimia ) i MMG devono prendere in considerazione l effettuazione di: un programma strutturato di attività fisica un programma guidato di auto-aiuto basato su principi di terapia cognitivo-comportamentale un programma computerizzato di terapia cognitivo-comportamentale La scelta del tipo di intervento dev essere guidata dalle preferenze del paziente. Erogazione di interventi psicosociali a bassa intensità: I programmi individuali di auto-aiuto basati sui principi cognitivo-comportamentali per i soggetti con depressione minore o lieve-moderata devono consistere in: fornitura di materiale scritto appropriato (o accesso a media alternativi) sostegno da parte di personale addestrato, che faciliti il programma di auto-aiuto e riveda i progressi e i risultati sedute di trattamento che si svolgano nell arco di 9-12 settimane, compreso il follow-up I programmi di attività fisica per i soggetti con depressione persistente minore o lieve-moderata devono di solito: svolgersi individualmente o in gruppi strutturati (in base alla preferenza del paziente) con il supporto di personale esperto svolgersi in 3 sedute settimanali della durata di 45 minuti-1 ora nell arco di 10-14 settimane (media 12), adattati alle necessità del paziente per ottimizzare l aderenza. congresso di psichiatria 13

computerizzati di terapia cognitivo-comportamentale devono essere svolti per mezzo di un computer isolato o attraverso programmi internet, devono svolgersi nell arco di 9-12 settimane, incluso il follow-up e devono includere una spiegazione del modello di terapia cognitivo-comportamentale, incoraggiare i compiti tra una seduta e l altra, comprendere argomentazioni di sfida nei confronti dei pensieri negativi, monitoraggio attivo del comportamento, modelli positivi di pensiero ed esiti. I programmi devono essere supportati da personale esperto. Terapia cognitivo-comportamentale di gruppo: Nei soggetti con depressione minore e lieve-moderata persistente, i MMG devono prendere in considerazione la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo nei pazienti che non desiderano un intervento individuale a bassa intensità o che esprimono una preferenza per l intervento di gruppo. La terapia cognitivo-comportamentale di gruppo deve: consistere in 10-12 incontri di 8-10 partecipanti svolgersi normalmente nell arco di 12-16 settimane, compreso il follow-up basarsi su modelli strutturati essere effettuata da 2 operatori esperti e competenti Counselling Il counselling va preso in considerazione nei soggetti con depressione persistente minore o lieve-moderata che hanno rifiutato l intervento psicosociale a bassa intensità o la terapia cognitivo-comportamentale. I MMG devono però spiegare ai pazienti che l efficacia del counselling nella depressione è incerta. Il counselling deve: essere basato su un modello non direttivo centrato sul paziente svolgersi tipicamente in 6-10 sedute nell arco di 8-12 settimane. Trattamento farmacologico I farmaci antidepressivi non sono raccomandati per il trattamento di routine della depressione minore di esordio recente e della depressione lieve poiché il rapporto rischio/beneficio è sfavorevole. Possono essere presi in considerazione nei pazienti con: depressione minore o lieve persistente dopo altri interventi presentazione iniziale di depressione minore persistente pregressi episodi di depressione moderata o severa. congresso di psichiatriai programmi 14

Benché ci siano prove che l iperico (Hypericum perforatum o erba di San Giovanni o scacciadiavoli) possa essere di beneficio nella depressione lieve o moderata i MMG dovrebbero: non prescriverlo né consigliarlo abitualmente poiché c è incertezza sulle dosi appropriate, la persistenza dell effetto, il contenuto e la natura delle preparazioni e ci sono interazioni potenziali serie con molti farmaci (interagisce con molti isoenzimi del Citocromo P450, inclusi CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4: riduce i livelli sierici e quindi l effetto degli inibitori delle proteasi e della trascrittasi inversa usati nella cura dell infezioni da HIV, dell irinotecan, di ciclosporina, tacrolimus, warfarina, digossina, teofillina, di anti-epilettici quali carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, degli estroprogestinici, degli antidepressivi triciclici, della fexofenadina, simvastatina, atorvastatina e rosuvastatina ma non della pravastatina del metadone, mentre aumenta gli effetti dei SSRI e dei triptani con possibili sindromi serotoninergiche ) avvisare i pazienti della differente potenza delle varie preparazioni d iperico e delle potenziali serie interazioni con molti farmaci. GRADINO 3: depressione lieve o moderata con risposta limitata agli interventi iniziali oppure depressione moderata-severa Nei soggetti con depressione minore persistente o lieve-moderata che non hanno avuto benefici da un intervento psicosociale a bassa intensità, e nei soggetti con depressione moderata e severa, i MMG devono prendere in considerazione un trattamento psicologico ad alta intensità oppure iniziare (o rivedere) un trattamento farmacologico antidepressivo. La scelta del tipo di intervento è influenzata: dalle preferenze del paziente dalla disponibilità di operatori esperti e competenti dalla durata dell episodio e dal tipo di sintomi dal decorso di un precedente episodio depressivo e dalla risposta al suo trattamento Opzioni di trattamento Discutere i vantaggi/svantaggi dei differenti tipi di intervento con il paziente depresso e offrire: farmaci antidepressivi (di solito SSRI) interventi psicologici (di solito terapia cognitivo-comportamentale e terapia interpersonale) una combinazione di farmaci antidepressivi e terapia cognitivo-comportamentale La scelta sarà basata sulle preferenze del paziente, la probabilità di aderenza alla terapia e la probabilità di effetti indesiderati. congresso di psichiatria 15

congresso di psichiatria Farmaci antidepressivi Nome generico (Nome commercial) Inibitori selettivi Ricaptazione Serotonina (SSRI): Citalopram (Elopram, Seropram) Escitalopram (Cipralex, Entact) Fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral) Paroxetina (Daparox, Sereupin, Seroxat) Sertralina (Tatig, Zoloft) Inibitori ricaptazione serotonina e noradrenalina (SNRI): Venlafaxina (Efexor,Faxine) Duloxetina (Cymbalta, Xeristar) Inibitori ricaptazione noradrenalina (NARI): Reboxetina (Davedax, Edronax) Modulatori noradrenalina e serotonina (NaSSA): Mirtazapina (Remeron) Inibitori ricaptazione Dopamina e Noradrenalina: Bupropione (Elontril, Wellbutrin, Zyban) Farmaci antidepressivi comunemente usati (Cassano, 2007) Dose iniziale (mg/die) 10-20 5-10 10-20 25-50 10-20 25-50 75 20 Dose usuale (mg/die) 20-60 10-20 20-80 150-300 20-60 50-200 75-375 60-120 2 4-8 15 15-45 75-150 300 Attività serotoninergica mista: Trazodone (Trittico) 50 75-300 Tricliclici e tetraciclici: Amitriptilina (Adepril, Laroxyl, Triptizol) Clomipramina (Anafranil) Imipramina (Tofranil) Maprotilina (Ludiomil), Mianserina (Lantanon) Nortriptilina (Dominans, Noritren) Trimipramina (Surmontil) Inibitori Monoaminossidasi irreversibili (IMAO): Tranilcipromina (Parmodalin), in associazione a trifluperazina Inibitori Monoaminoossidasi reversibili (RIMA): Moclobemide (Aurorix, non disponibile in Italia) 25-50 25-50 25-50 50-75 10-30 25-50 25-50 10 150 100-300 100-300 100-300 100-200 60-120 100-250 100-300 10-30 150-600 Principali effetti indesiderati Inappetenza, dimagrimento, nausea, mal di testa, disturbi della sfera sessuale (anorgasmia e orgasmo ritardato), raramente distonia e acatisia. Nelle fasi iniziali, alcuni composti (fluvoxamina) danno sedazione, altri (fluoxetina) danno nervosismo e insonnia. L uso a lungo termine di paroxetina e fluvoxamina può dare aumento di peso. La paroxetina dà sintomi alla sospensione (vedi testo). Iponatriemia Ipertensione, nausea, diarrea, nervosismo, insonnia, sudorazione, xerostomia, disfunzione sessuale, cefalea, iponatriemia Scarsa efficacia. Disturbi anticolinergici (xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria, deficit accomodazione, rischio glaucoma), vertigini, sonnolenza Sonnolenza, aumento ponderale Aritmie, ipertensione, tachicardia, prurito, eruzioni cutanee, perdita di peso, stipsi, artralgie, mialgie, xerostomia, confusione, vertigini, insonnia, acufeni, tremore, ansia, agitazione, psicosi Aritmie, ipotensione ortostatica, sudorazione, aumento ponderale, vertigini, sonnolenza, deficit di memoria, priapismo Sedazione con amitriptilina, trimipramina e imipramina, eccitazione con nortriptilina. Ipotensione ortostatica, tachicardia, turbe del ritmo e della conduzione, tremori, atassia, discinesie, deficit di concentrazione e memoria, negli anziani confusione e disorientamento, visione offuscata, abbassamento della soglia convulsiva, ritenzione urinaria, stipsi, xerostomia, ipersudorazione, aumento di peso. Controindicati se cardiopatia ischemica, scompenso, aritmie ventricolari, epilessia, ipertrofia prostatica, glaucoma. Iponatriemia Ipotensione, astenia, aumento ponderale, tossicità epatica; rischio di gravi crisi ipertensive, con palpitazioni, sudorazione, nausea, cefalea e quindi rischio di morte per eventi cardiovascolari se interazione con SSRI o triciclici o numerosi alimenti 16

La scelta del farmaco antidepressivo: Discutere le opzioni di trattamento con il paziente depresso, compresi i seguenti aspetti: La sua percezione circa l efficacia e tollerabilità dei singoli farmaci, se il paziente ha già ricevuto antidepressivi La scelta dell antidepressivo, che comprenda anche la discussione degli effetti indesiderati anticipati e le potenziali interazioni con altri farmaci assunti per malattie fisiche Inibizione relativa degli isoenzimi del citocromo P450 da parte degli antidepressivi non triciclici (o tetraciclici). 0 = nessuna + = debole ++ = lieve +++ = moderata ++++ = potente ND = dati non disponibili Farmaco CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4 Venlafaxina 0 0 0 0 0 Nefazodone + 0 0 + ++++ Mirtazapina 0 ND ND + 0 Reboxetina 0 0 0 + + Fluoxetina + ++ ++ ++++ + Sertralina ++ ++ ++ ++ + Paroxetina ++ ++ ++ ++++ ++ fluvoxamina ++++ ++ +++ ++ +++ Substrati comuni di ciascun isoenzima Caffeina, teofillina, paracetamolo, clozapina, propranololo, R- warfarina, imipramina Ibuprofene, naproxene, diclofenac, flurbiprofene, piroxicam, tenoxicam, losartan, fenitoina,swarfarina, tolbutamide, fluvastatina, torasemide Omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, omeprazolo, esomeprazolo, propranololo, diazepam, clomipramina, imipramina, codeina, antidepressivi triciclici, captopril, propranololo, timololo, ondansetron, flecainide, alcuni antipsicotici (aloperidolo, perfenazina, ecc.) e SSRI Astemizolo, loratadina, ciclosporina, antidepressivi triciclici, venlafaxina, zolpidem, corticosteroidi, eritromicina, molti farmaci cardiovascolari, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, la maggior parte delle benzodiazepine, omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo Quando viene prescritto un antidepressivo, dovrebbe essere normalmente un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), poiché i SSRI sono ugualmente efficaci rispetto agli altri antidepressivi, ma sono meglio tollerati, hanno un rapporto rischio/beneficio favorevole e hanno minore probabilità di essere sospesi a causa di effetti indesiderati. Questa classe di farmaci non è peraltro scevra di problemi, costituiti soprattutto dalla mancata risposta in circa metà dei pazienti e, durante la terapia a lungo termine, dalla comparsa di disfunzione sessuale (riduzione della libido, anorgasmia, orgasmo ritardato) in una minoranza significativa, se non nella maggioranza, dei pazienti. In una metanalisi pubblicata su Lancet nel 2009, comprendente 117 studi clinici controllati randomizzati (25928 partecipanti) eseguiti dal 1991 al 2007, sono stati comparati 12 antidepressivi non triciclici o quadriciclici nel trattamento acuto congresso di psichiatria 17

maggiore unipolare. La mirtazapina, l escitalopram, la venlafaxina e la sertralina si sono dimostrati significativamente più efficaci rispetto alla duloxetina, alla fluoxetina, alla fluvoxamina, alla paroxetina e alla reboxetina. Quest ultima è significativamente meno efficace rispetto a tutti gli altri antidepressivi. L escitalopram e la sertralina hanno mostrato il migliore profilo di accettabilità, con conseguente minor numero di sospensioni del trattamento rispetto a duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina e venlafaxina. Esistono quindi importanti differenze cliniche tra gli antidepressivi comunemente prescritti, sia in termini di efficacia che di tollerabilità; i farmaci con profilo rischio/beneficio più favorevole sono l escitalopram e la sertralina. La sertralina potrebbe essere la scelta migliore per iniziare la terapia nella depressione moderata o severa per il migliore profilo di benefici, accettabilità, costo ed esperienza d impiego. La fluoxetina, la sertralina, l imipramina e la nortriptilina sono le scelte preferenziali in caso di gravidanza e allattamento; la paroxetina è associata con rischio di malformazioni cardiovascolari fetali, la paroxetina e la fluoxetina passano nel latte materno in concentrazioni tali da dare disturbi al lattante.. Nel prescrivere un SSRI, i MMG dovrebbero preferire i prodotti generici o equivalenti. Dev essere notato che: La fluoxetina, la fluvoxamina e la paroxetina sono associate con una maggiore incidenza di interazioni farmacologiche rispetto agli altri SSRI. La paroxetina è associata con una maggiore incidenza di sintomi alla sospensione o alla riduzione cospicua della dose: disturbi gastrointestinali, cefalea, ansia, capogiri, parestesie, disturbi del sonno, affaticamento, sintomi simil-influenzali, sudorazione aumentata (per evitarli la dose dovrebbe essere ridotta nell arco di alcune settimane) Dev essere considerata possibilità e il pericolo della tossicità da overdose nella scelta di un antidepressivo in un paziente a rischio significativo di suicidio. Il rischio maggiore di morte da overdose si ha con gli antidepressivi triciclici e con la venlafaxina. Le prove di efficacia sostengono l efficacia degli antidepressivi triciclici, ma, a causa dei maggiori effetti collaterali, vengono usati oggi come agenti di seconda scelta rispetto ai SSRI e la terapia va controllata con cura, anche con ECG seriati e con il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche, e va evitata nei soggetti con problemi cardiovascolari, con glaucoma o ipertrofia prostatica. Gli inibitori delle monoaminossidasi, in generale, sono di pertinenza strettamente psichiatrica e devono essere impiegati esclusivamente ai pazienti che non rispondono ad altri trattamenti o con depressione atipica, a causa del rischio di effetti indesiderati gravi e il rischio di interazioni dietetiche e farmacologiche. Partenza e fase iniziale del trattamento: Nel prescrivere un farmaco antidepressivo, i MMG devono esplorare tutte le preoccupazioni che il paziente può avere riguardo a tale terapia e fornire una completa spiegazione delle ragioni della prescrizione, tra cui: Il tempo di latenza nello sviluppo del pieno effetto antidepressivo (di solito 2-4 settimane) L importanza nell assumere il farmaco come prescritto e la necessità di continuare il trattamento dopo la remissione della fase acuta L interazione potenziale con altri farmaci (vedi sopra) Il rischio di sintomi da sospensione, specialmente con farmaci a emivita più breve, come la paroxetina e la venlafaxina, e come questi possono venire minimizzati Il fatto che con gli antidepressivi non si sviluppa dipendenza fisica Dovrebbe essere disponibile anche un promemoria scritto in modo appropriato in relazione alla comprensione del paziente. I pazienti che iniziano la terapia con farmaci antidepressivi e che non sono considerati ad aumentato rischio di suicidio dovrebbero essere rivisti normalmente dopo 2 settimane. Successivamente dovrebbero essere rivisti in modo regolare e a intervalli appropriati, di solito ogni 2-4 settimane nei primi 3 mesi e in seguito a intervalli maggiori, se la risposta è buona. E buona regola iniziare il trattamento con dosi basse, mentre la titolazione per arrivare al dosaggio pieno varia da una a qualche settimana, a seconda del farmaco impiegato, della comparsa di effetti indesiderati, dell età e delle condizioni mediche generali del paziente, della presenza di altri disturbi in comorbidità. Nei pazienti in cui viene iniziata una terapia con antidepressivi triciclici a basse dosi e che hanno una chiara risposta clinica possono essere mantenuti con quella dose con accurato monitoraggio. I pazienti depressi che iniziano la terapia con farmaci antidepressivi e che sono considerati ad aumentato rischio di suicidio o che hanno meno di 30 anni (a causa della potenziale aumentata prevalenza di ideazioni suicidiarie negli stadi iniziali del trattamento in questa fascia d età) dovrebbero essere rivisti normalmente dopo 1 settimana e poi frequentemente, in modo appropriato alle caratteristiche del paziente, finché il rischio non sia più considerato significativo. Se un paziente depresso avverte degli effetti indesiderati durante le prime fasi del trattamento con farmaci antidepressivi, il MMG dovrebbe, discutendone con il paziente: Controllare spesso i sintomi se gli effetti indesiderati sono lievi e accettabili per il paziente congresso di psichiatriadella depressione 18

Sospendere o cambiare la terapia con un antidepressivo differente, se il paziente preferisce questa soluzione Prendere in considerazione un trattamento concomitante a breve termine con una benzodiazepina (di solito per non più di 2 settimane), se ci sono ansia, agitazione e/o insonnia molto problematiche, oppure prendere in considerazione la somministrazione serale di un antidepressivo ad azione ansiolitica (mirtazapina, trazodone, trimipramina) Se con la prima terapia antidepressiva non c è un miglioramento, il MMG deve verificare innanzitutto che il farmaco sia stato assunto regolarmente e alla dose prescritta. Se dopo 4 settimane di terapia (assunta regolarmente e alle dosi prescritte, che devono essere adeguate) la risposta è minima (25-45% dei pazienti), prendere in considerazione: l aumento della dose, se non ci sono effetti indesiderati significativi e se non viene già assunta la dose massima il cambio di terapia con un altro antidepressivo, se ci sono importanti effetti indesiderati, o viene già assunta la dose massima e/o il paziente lo preferisce Se un paziente trattato mostra un po di miglioramento, continuare il farmaco antidepressivo per altre 2-4 settimane e, se la risposta non è ancora adeguata, ci sono effetti indesiderati o il paziente esprime il desiderio di cambiare terapia, prendere in considerazione la sostituzione con un altro farmaco. Trattamenti psicologici: Terapie cognitive e comportamentali, terapia interpersonale e terapia di coppia. Le seguenti raccomandazioni sono focalizzate soprattutto sulla terapia cognitivo-comportamentale, ma la terapia interpersonale e la terapia di coppia sono pure trattamenti efficaci per la depressione. Con la psicoterapia cognitivo-comportamentale individuale il paziente dovrebbe acquisire consapevolezza di quanto la visione di sé e del mondo sia modificata dallo stato depressivo e di come sia portato a ingigantire e a generalizzare i propri fallimenti, in genere immaginari, a sminuire e a screditare i propri successi, a interpretare in chiave pessimistica eventi ed esperienze attuali. Il paziente viene aiutato a valutare realisticamente le proprie prestazioni e avvenimenti; ci si propone di realizzare una ristrutturazione cognitiva profonda che, attraverso l analisi della storia personale, porti all individuazione delle modalità con cui si è formata nell infanzia l immagine di sé negativa con la convinzione di incapacità. Attraverso un progressivo aumento dell autoconsapevolezza si mira quindi alla riorganizzazione dell identità del paziente depresso, e al cambiamento di stili di vita negativi. Secondo il modello della psicoterapia interpersonale, l insorgenza della depressione si accompagna comunque a rilevanti difficoltà sociali e interpersonali, la cui risoluzione è necessaria sia per il superamento del singolo episodio sia per prevenire recidive. Essa ha come obiettivi l attenuazione dei sintomi, la risoluzione dei problemi contingenti, l aumento della resistenza allo stress e della capacità di gestione delle conseguenze familiari, sociali e lavorative della depressione. La terapia di coppia è consigliata quando il paziente ha un partner regolare, non ha avuto benefici da un trattamento a bassa intensità o farmacologico, il disturbo dell umore influenza negativamente il matrimonio o il funzionamento familiare (o ne è negativamente influenzato), e, secondo il paziente o il medico, il coinvolgimento del partner può avere un potenziale beneficio terapeutico. Se un paziente si presenta inizialmente con una depressione grave, dev essere preso in considerazione il trattamento combinato con farmaci antidepressivi e psicoterapia cognitivo-comportamentale individuale, poiché tale combinazione è più efficace del singolo trattamento farmacologico o della singola psicoterapia. Quest ultima può essere proposta ai pazienti che non vogliono assumere o non tollerano i farmaci antidepressivi. congresso di psichiatria 19

trattamento psicologico: Se il paziente non mostra un adeguato miglioramento, prendere in considerazione gli aspetti del trattamento che potrebbero essere migliorati (per esempio, l alleanza terapeutica, la concettuazzazione del problema, la competenza nell erogazione del trattamento), oppure un trattamento alternativo. Erogazione di interventi psicologici ad alta intensità Per tutti gli interventi psicologici la durata del trattamento dovrebbe rientrare normalmente nei limiti indicate in questa linea-guida. Lo scopo del trattamento è di ottenere un significativo miglioramento o una remissione. In tutti i soggetti depressi che ricevono una psicoterapia cognitivo-comportamentale individuale, la durata della terapia dovrebbe consistere di 16-20 sedute svolte nell arco di 6-9 mesi La durata del trattamento può essere minore se viene raggiunta la remissione La durata del trattamento può essere maggiore se si verificano progressi, e c è accordo tra il curante e il paziente che sarebbero utili ulteriori sedute, per esempio, se in associazione ci sono un disturbo di personalità o fattori psicosociali. Nei soggetti con depressione grave dovrebbero essere svolte 2 sedute alla settimana nelle prime 2-3 settimane di trattamento. La terapia di coppia per la depressione dovrebbe basarsi normalmente su principi comportamentali e un corso psicoterapico adeguato dovrebbe consistere di 15-20 sedute nell arco di 5-6 mesi Psicoterapia psicodinamica a breve termine: Nei pazienti con depressione moderata che hanno rifiutato o non hanno avuto benefici dalla terapia cognitivo-comportamentale o dalla psicoterapia interpersonale, può essere presa in considerazione una psicoterapia psicodinamica. Tuttavia i medici curanti devono spiegare al paziente che l efficacia di tale terapia nella depressione è incerta. La durata del trattamento psicodinamico per la depressione dovrebbe essere di 16-20 sedute nell arco di 4-6 mesi. Scelta del trattamento basata sui sottotipi di depressione e sulle caratteristiche personali C è scarsa evidenza scientifica che guidi la prescrizione nei vari sottotipi di depressione o di caratteristiche personali. L aspetto principale riguarda l impatto delle altre malattie fisiche sul trattamento della depressione. I MMG non dovrebbero variare di routine le strategie di trattamento della depressione descritte in questa linea-guida né in rapporto al sottotipo di depressione (per esempio la depressione atipica, particolare tipo di depressione nella quale c è iperfagia con aumento di peso, ipersonnia, reattività dell umore, che migliora in seguito a eventi favorevoli, sensitività interpersonale e per la quale vengono spesso proposti gli SSRI, specie fluoxetina e sertralina, e gli IMAO, mentre i triciclici sarebbero inefficaci, la depressione ad andamento stagionale, nella quale viene spesso proposta la terapia della luce), né in rapporto alle caratteristiche personali (per esempio, sesso ed etnicità), poiché non ci sono sufficienti prove per sostenere tale atteggiamento. I MMG dovrebbero avvertire i pazienti con depressione invernale che segue un andamento stagionale e che vogliono provare una terapia della luce al posto di un farmaco antidepressivo o di un trattamento psicologico che le prove di efficacia della terapia della luce sono incerte. Prescrivendo farmaci antidepressivi negli anziani, il MMG deve: Prescrivere una dose appropriata all età, considerando l impatto dell età, delle condizioni generali di salute e delle interazioni con altri farmaci assunti Monitorizzare accuratamente gli effetti indesiderati Ai soggetti con depressione grave che non hanno ricevuto alcun intervento efficace, dovrebbe essere proposta inizialmente una combinazione di farmaci antidepressivi e terapia cognitivo-comportamentale. Nei soggetti con depressione moderata o grave che beneficierebbero di sostegno sociale o vocazionale, dovrebbe essere presa in considerazione: L instaurazione di amicizie come fattore aggiunto ai trattamenti farmacologici o psicologici. Essa dovrebbe essere effettuata da volontari addestrati che forniscano, tipicamente, almento un contatto settimanale in un arco di tempo di 2-6 mesi Un programma di riabilitazione se la depressione ha provocato la perdita del lavoro o il disimpegno da altre attività sociali per lungo tempo. Cure potenziate per la depressione I servizi sanitari non dovrebbero erogare la terapia farmacologica come intervento isolato nei soggetti con depressione; la terapia farmacologica ha probabilità di essere efficace soltanto se fornita come parte di un intervento più complesso. congresso di psichiatriascelta del 20