4.3 GLI SCREENING (Filippetti F, Fuligni G, Pelliccioni AR) Fonti informative: Questionario GISCI per lo screening del cervico-carcinoma compilato dalle Zone Territoriali. Questionario GISMA per il carcinoma mammario compilato dalle Zone Territoriali. Giuliano Fuligni, Stefano Melagrani, Anna Lisa Barzetti, Maria Cristina Grassi Screening carcinoma cervice uterina e screening carcinoma mammario Dipartimento Servizi alla Persona e alla Comunità Regione Marche, Report in press. Anna Rita Pelliccioni: Programma di screening oncologico della sfera genitale femminile nella regione Marche: risultati e prospettive. Tesi di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università Politecnica delle Marche, A.A. 2003-2004. Gli screening per i tumori della mammella e della cervice uterina Ogni anno in Italia si registrano circa 270mila nuovi casi di tumore e circa 150mila sono i decessi. Il cancro costituisce la seconda causa di morte nel nostro Paese e l incidenza di questa patologia è in costante aumento, con una elevata differenza di incidenza e di mortalità tra Nord e Sud del Paese. Alla luce dei dati di morbosità e mortalità anche nella nostra regione è attivo da anni un programma specifico per lo svolgimento degli screening per il cancro del seno e della cervice uterina. Per quanto riguarda queste due patologie, va ricordato che a sostegno degli screening ci sono presupposti normativi, oltre che regionali anche nazionali: la Legge Finanziaria 2001, art. 85, aveva definito come esenti da ticket la mammografia (ogni due anni per le donne tra 45 e 69 anni), l esame citologico cervico-vaginale (ogni tre anni, per le donne tra 25 e 65 anni); inoltre gli screening per il tumore al seno e alla cervice uterina sono stati inseriti tra i Livelli Essenziali di Assistenza con DPCM 29/11/2001. Nell anno 2004 è stato siglato un accordo Stato-Regioni (Cernobbio, aprile 2004) che, all interno del Piano di Prevenzione Attiva, contempla quattro elementi strategici, uno dei quali è lo screening dei tumori indicati (oltre a quello del colon retto) nella risoluzione del Parlamento Europeo e nella
raccomandazione del Consiglio d Europa. Il Ministro della Salute ha proposto una Legge, approvata dal Parlamento nel maggio dello scorso anno (Legge 138, GU del 26/5/2004) che all art. 2 bis impegna il Paese a colmare il gap esistente tra la popolazione bersaglio e quella che realmente partecipa agli screening oncologici, destinando ulteriori fondi a tale obiettivo. Inoltre, sono stati attivati, presso il Ministero della Salute, tre Nuclei Operativi, costituiti da esperti, istituiti con DM e definiti dal Ministro e dalle Regioni, che avranno il compito di rivisitare le Linee Guida esistenti sugli screening e di promuovere azioni per l implementazione massiccia dello screening anche per il cancro al seno in tutto il Paese. Questi Nuclei avranno anche il compito di seguire il monitoraggio del Programma e di eseguirne adeguate valutazioni. Il Sistema Informativo Sanitario sta approntando, di concerto con il Ministro dell Innovazione, sistemi informativi dedicati agli screening dei tumori, che siano in grado di offrire in tempo reale sia lo stato di avanzamento del Programma di Screening sia i suoi risultati di efficacia. Inoltre, per l anno 2005 sono previste diverse Campagne informative per la promozione dello screening La Regione Marche fin dal 1994, recependo la campagna dell'allora Ministero della Sanità, ha promosso una campagna di screening per la prevenzione del tumore del collo dell utero e della mammella denominata Benessere Donna (Deliberazione del Consiglio Regionale N. 163/94) su tutto il territorio regionale attraverso le allora Unità Sanitarie Locali. Tale iniziativa prevedeva già la gratuità per le prestazioni degli screening da parte delle donne appartenenti alle fasce a rischio e lasciava alle singole USL le modalità di attuazione e di organizzazione della campagna stessa. Questa impostazione ha fatto sì che sul territorio regionale detti screening venissero avviati in modo disomogeneo, con dati non confrontabili, con interpretazioni non uniformi della campagna in oggetto, con vari e diversificati programmi di screening oncologici della sfera genitale femminile. Da qui la necessità di organizzare lo screening oncologico della sfera genitale femminile con modalità univoca attraverso un Progetto regionale deliberato nel 1999 (Delibera Amministrativa n. 253 del 16.06./1999). Tale progetto prevedeva come macroobiettivi: la riduzione, nella popolazione femminile marchigiana, dell'incidenza del Carcinoma cervicale invasivo (incidenza stimata nel 1999 di 40-50 casi/anno), la partecipazione al progetto dell'80% della popolazione target 25-64 anni e l'effettuazione del Pap test ogni 3 anni e la riduzione della mortalità per Carcinoma mammario (riduzione di un terzo). Le allora 13 ASL entro il marzo 2000 hanno elaborato Piani Attuativi Locali (PAL) approvati tutti dopo vari aggiustamenti nel mese di settembre 2000 con atto deliberativo di Giunta. In seguito è stato
elaborato un software di archiviazione dedicato, da parte di una ASL e poi distribuito a tutte le altre Aziende ed operativo dall'agosto 2000. E importante tenere in considerazione che i dati che seguono non sono desunti da un flusso informativo, ma sono ricavati da un questionario di rilevazione (del GISCI per lo screening del cervico-carcinoma e del GISMA per il carcinoma mammario) sottoposto alle Zone Territoriali (nel 2004) da parte del Dipartimento alla Persona e Comunità della Regione Marche e relativo alle attività di screening effettuate nel 2003. La rilevazione prevedeva dati sulla popolazione target, dati di tipo organizzativo, sulle risorse umane e su alcuni indicatori qualitativi. Va inoltre rilevato che in alcuni casi non sono stati forniti i dati richiesti e che pertanto l analisi risulta incompleta e puramente indicativa. Un analisi approfondita sarà oggetto di un successivo report. Oltre ai dati relativi all anno 2003, si riportano i dati di copertura relativi al triennio 2001-2003. Lo screening del carcinoma mammario Al 01.01.2003 la popolazione femminile target prevista dal protocollo regionale (50-69 anni ) risulta di 186.602 soggetti (il 24,5% dell intera popolazione femminile). I dati che seguono sono relativi a questa popolazione, va comunque rilevato che sei Zone Territoriali su dodici hanno incluso nell'attività di screening mammografico anche la fascia di donne tra i 45-49 anni, allargando quindi l area di intervento. Le donne invitate allo screening in tutta la Regione Marche risultano essere state 82.103 con una percentuale di invito (calcolata su 12 ZZTT), rispetto alla popolazione target, del 45.4% (media regionale). Tra le Zone territoriali la percentuale di invitate varia dal 13,9% al 76,7%; comunque cinque zone su 12 superano la percentuale regionale (Tabella 4.3.1). Va tenuto conto che Per la ZT 6 (Fabriano) non sono presenti i dati in quanto il questionario non è stato restituito.
Tabella 4.3.1 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata ed aderenti allo screening mammografico per Zona territoriale. Anno 2003 Zona Territoriale Popolazione bersaglio Popolazione invitata %invitate/ popolazione bersaglio aderenti su invito % aderenti/ invitate 1. Pesaro 17969 13790 76.7% 1954 14,2% 2. Urbino 9567 6412 67,0% 2946 45,9% 3. Fano 16121 6505 40.4% 4119 63,3% 4. Senigallia 9753 4414 44,3% 1904 43,1% 5.Iesi 13092 4975 38,0% 1699 34,1% 6. Fabriano 5645 np np np np 7. Ancona 31108 20388 65,5% 8295 40,7% 8. Civitanova 13699 5320 38,8% 2275 42,8% 9. Macerata 17027 2365 13,9% 1487 62,9% 10. Camerino 6093 2087 34,3% 1233 59,1% 11. Fermo 19584 4466 22,8% 2818 63,1% 12.San Bened 12469 4950 39,7% 1772 35,8% 13.Ascoli P 14505 6431 44,3% 4123 64,1% Regione Marche 186602 82103 45,4%( ) 34625 42,2% ( ) calcolata su 12 ZT, escludendo la popolazione target di Fabriano Le donne che in tutta la regione hanno risposto all'invito sono state 34625, per una percentuale di adesione regionale, rispetto alle donne invitate, del 42,2%. Le donne sottoposte a screening ed invitate ad un approfondimento di secondo livello sono state in totale 2.596, tale approfondimento diagnostico è stato effettuato da 2.575 donne; sono stati diagnosticate 1197 patologie benigne e 558 patologie maligne; di queste 371 sono state sottoposte ad intervento chirurgico. La percentuale regionale di invio al 2 livello è del 7,5% mentre la percentuale di tumori maligni tra le donne aderenti risulta di 1,6%.
La tabella che segue riporta, per singola Zona Territoriale, l attività mammografia per il triennio 2001-2003, comprendente le mammografie effettuate su invito ed anche quelle per adesione spontanea. La percentuale di copertura della popolazione bersaglio risulta nel complesso pari a 54%, valore suscettibile di miglioramento (gli standard nazionali fissano il valore di accettabilità 60%). Il dato relativo alle singole Zone Territoriali evidenzia difformità di copertura, motivate, in alcuni casi, con l inizio tardivo o le sospensioni delle campagne di screening, che al terzo anno di attività appaiono comunque in consolidamento. Considerato il fatto che attualmente i dati relativi agli screening sono stati rilevati tramite questionario, appare necessario che la continuazione della campagna di screening secondo le nuove indicazioni regionali preveda la fornitura e l utilizzo, da parte delle Zone Territoriali ASUR, di adeguati supporti informatici in grado di consentire il ritorno informatizzato delle attività svolte sia a livello di Zt che di coordinamento regionale. Tabella 4.3.2 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata ed aderenti allo screening mammografico per Zona territoriale. Anni 2001-2003. Zone Territoriali Asur Popolaz. Target 50-69 aa 2001 2002 2003 Copertura Al 31/12/2003 ZT 1 17.969 1.222 2.773 4.558 8.553 48% ZT 2 9.567 1.548 1.854 3.099 6.501 68% ZT 3 16.121 2.518 4.544 4.929 11.991 74% ZT 4 9.753 1.150 1.933 2.425 5.508 56% ZT 5 13.092 0 1.463 4.441 5.904 45% ZT 6 5.645 NP 654 NP 654 NC ZT 7 31.108 4.368 9.270 8.295 21.933 71% ZT 8 13.669 789 1.600 2.275 4.664 34% ZT 9 17.027 790 1.809 1.487 4.086 24% ZT 10 6.093 179 959 1.332 2.470 41% ZT 11 19.584 1.190 4.758 2.818 8.766 45% ZT 12 12.469 2.689 2.690 1.830 7.209 58% ZT 13 14.505 2.513 3.727 6.534 12.774 88% TOT 186.602 18.956 38.034 44.023 101.013 54% NP = non perventuto NC = non calcolabile % copertura
Lo screening del carcinoma del collo dell utero La popolazione bersaglio (25-64 anni) dello screening per il carcinoma del collo dell'utero al 01.01.2003 nella Regione Marche è composta di 402.556 vale a dire il 52,8% della popolazione femminile totale; due Zone Territoriali non hanno fornito i dati per cui le successive valutazioni vengono effettuate sulla popolazione bersaglio delle ZT che hanno fornito i dati (348.349). Il totale regionale delle donne invitate allo screening nelle 11 ZZTT è stato di 136.148 quindi il 39,1 % della popolazione target considerata; le aderenti all invito sono state 49.632, pari al 36.5% delle donne invitate (tabella 4.3.3). Si notano differenze tra le diverse ZZTT. Tabella 4.3.3 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata e donne aderenti allo screening cervicovaginale per Zona Territoriale. Anno 2003 Zona Territoriale Popolazione bersaglio Popolazione invitata % invitate/ pop. bersaglio aderenti su invito % aderenti/ invitate 1. Pesaro 39673 17355 43,8% 4625 26,6% 2. Urbino 20856 5776 27,7% 4093 70,8% 3. Fano 34617 14031 40,5% 8907 63,5% 4. Senigallia 20399 6914 33,9% 3592 52,0% 5.Iesi 27437 10703 39,0% 3348 31,3% 6. Fabriano 11986 NP NP NP NP 7. Ancona 67038 41644 62,1% 9320 22,4% 8. Civitanova 30792 4543 14,8% 1035 22,8% 9. Macerata 35549 13881 39,0% 4824 34,8% 10. Camerino 12416 4207 33,9% 1766 42,0% 11. Fermo 42221 np np np np 12.San Bened 27888 8350 29,9% 2401 28,8% 13.Ascoli P 31684 8724 27,5% 5721 65,6% Regione Marche 402556 136148 39,1* 49.632 36,5% *Calcolata su 11 Zone Territoriali NP = non perventuto
Il numero delle donne inviate alla colposcopia fornito da 10 Zone risulta essere di 727 (1.5 %); solo 7 ZZTT segnalano l adesione alla colposcopia, che risulta dell 89%. Gli esiti della citologia hanno portato alla individuazione in 17 casi di cellule tumorali maligne (altre diagnosi: in 101 casi di HSIL, in 257 casi di LSIL, in 591 casi ASUS/AGUS ed in 16151 casi di flogosi). La tabella che segue riporta, per singola Zona Territoriale, l attività di screening citologico per il triennio 2001-2003, comprendente i pap test effettuati su invito ed anche quelli per adesione spontanea. La percentuale di copertura della popolazione bersaglio risulta nel complesso pari a 42%, valore suscettibile di miglioramento (secondo gli standard di riferimento nazionale lo standard accettabile è 60%). Il dato relativo alle singole Zone Territoriali evidenzia difformità di copertura, motivate, in alcuni casi, con l inizio tardivo o le sospensioni delle campagne di screening. Al terzo anno di attività la campagna di screening appare in fase di consolidamento. Anche in questo caso sarebbe opportuno un adeguato supporto informatico in grado di consentire il ritorno informatizzato delle attività svolte sia a livello di Zt che di coordinamento regionale. Tabella 4.3.4 - Popolazione bersaglio, popolazione invitata e donne aderenti allo screening cervicovaginale per Zona Territoriale. Anni 2001-2003. Zone Territoriali Asur Popolaz. Target 25-64 aa 2001 2002 2003 Copertura Al 31/12/2003 % copertura ZT 1 39.673 2.353 6.904 7.449 16.706 42% ZT 2 20.856 3.030 4.972 4.093 12.095 58% ZT 3 34.617 4.579 9.383 8.907 22.869 66% ZT 4 20.399 3.876 4.407 4.447 12.730 62% ZT 5 27.437 1.921 4.810 3.348 10.079 37% ZT 6 11.986 2.385 1.364 NP 3.749 NC ZT 7 67.038 1.199 12.379 9.390 22.968 34% ZT 8 30.792 244 1.518 1.035 2.797 9% ZT 9 35.549 3.692 5.799 4.824 14.315 40% ZT 10 12.416 159 1.430 1.766 3.355 27% ZT 11 42.221 6.951 7.011 3.311 17.273 41% ZT 12 27.888 5.012 3.475 2.401 10.888 39% ZT 13 31.684 3.771 8.052 7.004 18.827 59% TOT 402.556 39.172 71.504 57.975 168.651 42% NP = non perventuto NC = non calcolabile
In conclusione va precisato che i dati presentati, oltre a derivare da un questionario, rappresentano solo una parte degli indicatori necessari per la valutazione delle attività di screening. Non sono attualmente disponibili, infatti, i risultati in termini di anticipazione diagnostica, di incidenza delle patologie, di riduzione dello stadio alla diagnosi e di riduzione della mortalità nel tempo. A livello regionale, come previsto in ambito nazionale, entro il 30 giugno 2005 è stato approvato con D.G.R 899/2005 avente per oggetto Progetti relativi al Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 comprendente anche un progetto regionale di miglioramento degli screening, che prevede (con una fase pilota), l attivazione di un programma di screening del carcinoma colorettale.