ATS di Brescia Formazione sul campo 2018 Appropriatezza dell antibioticoterapia in MG Caso: sig. Natale
Sig. Natale - anamnesi Sig. Natale, anni 55, operaio in acciaieria, ex fumatore Ipertensione da 5 anni, in terapia con KARVEZIDE 150/12,5 mg e LOBIVON 5mg 7 anni fa Dolore EPIGASTRICO curato con 10 gg di IPP (omeprazolo) e risolto senza ricadute
Sig. Natale - anamnesi Viene in studio per addominalgie da 2 settimane. Il pz riferisce anche disturbi dispeptici ed epigastralgie E.O.: addome piano trattabile, dolente in epigastrio e in zona sovrapubica e ipocondrio Sx. PA 130/70, polso 68R.
Sondaggio d aula Fareste o richiedereste altro?
Sig. Natale esami prescritti Natale mi riferisce che la difficoltà digestiva è accompagnata da bruciore di stomaco a digiuno. Nel sospetto di una ricaduta di Gastrite consiglio di assumere dei prodotti antiacido (tipo Maalox) e di eseguire i seguenti esami: EGDS Eco addome completo Emocromo
Sig. Natale esiti degli esami ECO Addome: Addome sup. nella norma; Addome inf: dopo minzione residuo di circa 150ml, Ghiandola prostatica del volume di 72 mi. esaminata per via sovrapubica ad ecostruttura regolaree profili lineari. EGDScopia: Ernia jatale riducibile in beanza del cardias. Gastrite iperemica aspecifica. Eseguita Biopsia. Emocromo: G.R. 5300000; Hb 15,4, G.B. 7000; PLT 206000
Infezione da HP Dal 1980 si è scoperta nello stomaco umano la presenza di Helicobacter pylori Nel 2005 gli autori della scoperta (Marshall e Warren) ricevettero il Nobel E una tra le maggiori cause di gastriti, tra le cause favorenti il decorso cronico ricorrente dell'ulcera sia gastrica che duodenale, nonché dello sviluppo del tumore dello stomaco
Che cosa è l Helicobacter pylori? Prende il nome dalla sua particolare forma a spirale, vive nello stomaco, nel duodeno e nella placca dentaria. Nei paesi del terzo mondo l'infezione è diffusissima
L'infezione da Helicobacter pylori è molto diffusa? Prevalenza in Italia ed in Europa 30-40% L'infezione e con essa la diffusione non sembrano legate né al sesso, né alla razza, né tanto meno ai gruppi sanguigni
Che cosa è l Helicobacter pylori? L'unico serbatoio animale sembra l'uomo. L'HP giace entro il film mucoso che riveste la superficie interna dello stomaco. Neutralizza l'acido che riesce a raggiungerlo, mediante un enzima che possiede, l'ureasi L ureasi produce ammoniaca implicata nella patogenicità del batterio, in quanto sembra avere un azione lesiva diretta sui tessuti epiteliali con cui viene a contatto.
HP - Come ci si infetta? Allo stato attuale delle conoscenze, le ipotesi più accreditate di trasmissione sono tre: 1.ORO- ORALE 2.ORO FECALE o ALIMENTARE 3.AMBIENTALE
HP - Quali sono i sintomi? I disturbi si manifestano più frequentemente in età adulta Non esiste sintomo suggestivo o patognomonico di infezione. Vi sono però elementi che, con l avanzare dell' infezione, possono insospettire: difficoltà digestive (dispepsia), continua acidità gastrica con dolori prevalenti a digiuno, riscontro di gastrite o di ulcera
Sig. Natale esito esame istologico Gastrite cronica con le seguenti caratteristiche graduate secondo la classificazione di Sydney (O - negativo/assente; 1 - alcunillieve; 2 - numerosi/moderate; 3 - numerosissimi/marcata-severa): grado dell'infiammazione 2 attività dell'infiammazione 2 atrofia ghiandolare metaplasia intestinale Helicobacter Pylori 2 Diagnosi: Gastrite cronica attiva. O O
Come si può sapere se si è affetti da Helicobacter pylori? Esame del sangue: dosaggio degli anticorpi anti HP (non dà certezza della presenza del batterio in quel momento, ma di un avvenuto contatto entro i 3 anni precedenti) Esame delle feci (HpSA): dosaggio degli antigeni specifici, è indicativo di infezione in atto
Come si può sapere se si è affetti da Helicobacter pylori? Test del respiro (Urea Breath test): l ureasi dell HP scinde l urea in ammoniaca (NH3) e anidride carbonica (C02). L'anidride carbonica passa nei polmoni mentre l'ammoniaca reagisce con l'acido cloridrico gastrico. Al soggetto si somministra una bevanda con urea contenente carbonio marcato che viene determinato nel respiro.
Come si può sapere se si è affetti da Helicobacter pylori? Esofagogastroduodenoscopia: è il metodo di riferimento per la diagnosi dell HP per l esame istologico e la identificazione microscopica dell HP. Un altro prelievo di mucosa gastrica può essere destinato al test rapido all ureasi. Test è positivo quando il liquido (urea) in cui è immersa la biopsia si colora di rosso-ocra, per la presenza di ureasi prodotta da HP
Sig. Natale la diagnosi Quando ritorna con gli esami eseguiti, spiego a Natale che la sua non è una semplice gastrite, come poteva far credere la risposta del gastroscopista, ma è sostenuta da un batterio, l Helicobacter pylori, che è utile debellare, purtroppo con una terapia che prevede l assunzione di tante pastiglie.
Quali danni provoca? Inizialmente da danno mucoso, con gastriti acute o croniche, sino ad ulcere. Oggi si stima che circa il 90 % delle ulcere duodenali e l 80% di quelle gastriche siano di origine infettiva.
Ulcera Gastrica e Duodenale La cicatrizzazione dell ulcera a 12 mesi dall eradicazione è del 97% per l ulcera gastrica e del 98% per l ulcera duodenale mentre è risultata rispettivamente del 61% e del 65% nei soggetti non eradicati.
Linfoma MALT MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) è un tessuto linfoide il cui compito principale è quello della protezione delle superfici mucose esposte all'ambiente. L eradicazione dell H. Pylori è associata al 64% di remissione del linfoma MALT.
Adenocarcinoma Nel 1994 l OMS ha classificato l HP come carcinogeno di primo grado nello sviluppo del cancro gastrico; nei soggetti geneticamente predisposti è può accelerare la progressione da gastrite atrofica, con o senza metaplasia, a displasia ed alla fine ad adenocarcinoma.
Sondaggio d aula Quale terapia proporre?
Sig. Natale terapia eradicante TERAPIA proposta al sig. Natale AMOXICILLINA 1 gr x 2 x 5 dì + OMEPRAZOLO 20 mg x 2 x 5 dì poi + TRIMONASE 500 mg x 2 x 5 dì + VECLAM 500 mg x 2 x 5 dì + OMEPRAZOLO 20 mg x 2 x 5 dì
Quale è la terapia efficace? La terapia eradicante prevede due tipi di farmaci: inibitori di pompa protonica che riducono la secrezione acida gastrica (IPP: omeprazolo, esomeprazolo, etc.) l'uso di antibiotici ma quali?
Quale terapia? Triplice standard IPP a dose piena bis in die, claritromicina 500 mg, amoxicillina 1 g o metronidazolo 500 mg x 2 per 14 giorni
Quale è la terapia efficace? Secondo le recenti linee guida di Maastricht V e del HI Working Group Consensus Report la soglia del 20% di resistenza alla claritromicina separa le Regioni ad alta da quelle a bassa resistenza; la triplice terapia contenente tale farmaco deve essere mantenuta solo nei paesi con resistenza inferiore al 20% (Olanda, Svezia, Irlanda, Germania, Malesia, Taiwan); è invece da abbandonare nelle aree ove la resistenza è uguale o superiore al 20% (Spagna, Turchia, Italia, Cina, Giappone, Camerun).
Schema sequenziale IPP a dose bi-giornaliera, amoxicillina 1 g due x 2 per 5-7 giorni seguita da IPP a dose bi-giomaliera, claritromicina 500 mg x 2 metronidazolo o tinidazolo 500 x 2 per altri 5-7 giorni
terapia concomitante IPP a dosi piene amoxicillina 1 g metronidazolo 500 mg claritromicina 500 mg due volte al giorno per 7/10 giorni
Terapia quadruplice IPP a dose bi-giornaliera + antibiotici + bismuto in formulazione combinata «3 farmaci in una capsula» (PYLERA*) quid per 10 giorni, dopo fallimento della triplice PYLERA: 120 CPS 140+125+125 MG (bismuto + metronidazolo+tetraciclina) SCHEMA POSOLOGICO: 3 cps x 4 die, per 10 giorni
Sig. Natale follow up Dopo 20 giorni dal termine della terapia il sig. Natale ritorna, perché permangono i sintomi dispeptici. Gli richiedo la ricerca dell HP nelle feci. Con risultato positivo
Sondaggio d aula Siete d accordo?
Indicazioni del test di verifica Il controllo dell avvenuta eradicazione è indicato in pazienti con ulcera peptica HP pos, per i pazienti con persistenti sintomi dispeptici, con linfoma MALT, per i pazienti che hanno avuto la resezione chirurgica di un ca gastrico in fase iniziale
Test di verifica: i tempi Le LG suggeriscono: Urea breath test dopo 4 settimane finita la terapia Ricerca nelle feci dopo 6 settimane finita la terapia
Quale è la terapia efficace? Purtroppo, tutte le terapie tuttora in uso, comprese quelle appena descritte, non rappresentano sempre una cura definitiva; la guarigione si ottiene nel 90-95 %. In casi di resistenza al trattamento o nelle reinfezioni e/o recidive Terapie di seconda o terza linea, anche previo test di suscettibilità antibiotica prima del trattamento (esame colturale od anche un test molecolare su biopsia gastrica).
LE CAUSE DELL INSUCCESSO DELLA TERAPIA DI PRIMA LINEA la resistenza batterica associata alla scarsa compliance del pz. al trattamento raccomandato sarebbero responsabili di più del 40% delle mancate eradicazioni.
Prima scleta: triplice terapia IPP + Claritromicina + Amoxicillina (o Metronidazolo), da 7 a 14 giorni, rappresenta la prima scelta.
Resistenza al metronidazolo Il fenomeno della resistenza batterica è la conseguenza dell indiscriminato uso che si fa degli antibiotici per differenti infezioni. La resistenza al metronidazolo è comune soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove arriva fino all' 80%. In Europa è compresa fra il 5 e il 70%; in Italia ci sono pochi dati a disposizione ed indicano una prevalenza maggiore al Centro (36,7%) rispetto al Nord (14,9%).
Resistenza al metronidazolo e Claritromicina L efficacia del trattamento con metronidazolo può essere comunque migliorata aumentando il dosaggio (oltre 1000 mg), la durata (oltre 7 giorni) ed utilizzando la quadruplice terapia. In Italia, come per il metronidazolo, si osserva un gradiente di resistenza alla CLARITROMICINA con valori >20% al Centro e del 2% al Nord.
Sig. Natale seconda terapia e follow up Prescrivo al sig. Natale una Quadruplice con Bismuto (Peleya + Esomeprazolo) per 10 gg. Dopo 30 giorni dal termine della terapia eradicante, e senza assunzione di IPP, richiedo per Natale un "Urea Breath Test" per verificare la eradicazione che risulta negativo. In effetti non ha più alcun disturbo.
TAKE HOME Nel sospetto di infezione da HP in atto non richiedere dosaggio anticorpi nel sangue Terapia eradicante per 10-14 gg Verificarne la guarigione con UREA BREATH TEST dopo almeno 4 settimane o ricerca nelle feci dopo almeno 6 settimane di sospensione dalla terapia In caso di fallimento=antibiogramma
INFEZIONE PERSISTENTE Terapie alternative per persistente infezione da H.P. comprendono : la quadruplice terapia con Bismuto Subcitrato + IPP + Antibiotici da 7 a 14 giorni, la triplice terapia a base di Levofloxacina + Amoxicillina + IPP per 10 giorni Utilizzo dell antibiogramma da prelievo bioptico
TAKE HOME - Strategie Terapeutiche
TAKE HOME TERAPIA
Le Fonti Pierclaudio Brasesco MMG: L INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI (16/05/2008) Franco Bazzoli e al.: L eradicazione dell infezione da HeLicobacter pylori (2016) Mauro Basilico: L infezione gastrica da Helicobacter pylori (2016) P Malfertheiner e al.: Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/Florence Consensus Report (ott. 2016) 18/09/18