Aggiornamento delle linee di indirizzo nella diagnosi gestione delle Patologie Gastriche per il Medico di Assistenza Primaria

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1 Aggiornamento delle linee di indirizzo nella diagnosi gestione delle Patologie Gastriche per il Medico di Assistenza Primaria Dott. Paolo Ravelli Gastroenterologia 2 - Endoscopia Digestiva

2 Diagnosi e Gestione delle Patologie Gastriche 1. Diagnostica non invasiva delle Patologie Gastriche 2. Raccomandazioni per Il corretto utilizzo della EGDS 3. Utilizzo appropriato degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP) 4. Appropriatezza Diagnostico-Terapeutica nel trattamento della gastrite cronica H.P. correlata Ottobre-Novembre 2013

3 1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio Hanno collaborato Salvatore Greco Franco Negrini Ottobre-Novembre 2013

4 Gastropanel Test che consente, mediante un semplice esame del sangue, di determinare: 1 - mucosa gastrica sana (assenza di gastrite) 2 - presenza di gastrite H.p. correlata 3 - Presenza di gastrite atrofica (fondo-corpo, antro o entrambi)

5 Gastropanel Prelievo ematico a digiuno(da circa 10 ore) (sospenzione di IPP) Mediante test immunoenzimatici (ELISA) con anticorpi monoclonali vengono misurati i livelli di Pepsinogeno I ( mg/l) Pepsinogeno II (2-10 mg/l) Gastrina 17 (2-10 ug/l) Ab. Anti H. Pylori (0-30 EIU)

6 Gastropanel: pepsinogeni - Cellule principali (secrezione dei pepsinogeni) - Cellule G (secrezione di gastrina) - Cellule oxintiche (secrezione HCl)

7 Gastropanel: pepsinogeni Secrezione gastrica pepsinogeni Pepsinogeni: precursori della pepsina (enzima digestivo) famiglia delle proteasi Diversi isoenzimi : secreti dalle cellule principali del corpo e del fondo gastricog

8 Gastropanel: pepsinogeni PEPSINOGENO I nell atrofia della mucosa gastrica Pepsinogeni I e II si associa a rischio di carcinoma dello stomaco si associa a rischio di ulcera duodenale PEPSINOGENO II in ulcera peptica in infezione da H. pylori; l entitl entità dell aumento si correla con l attivitl attività della mucosa e la virulenza dei ceppi di H. pylori

9 Gastropanel: pepsinogeni Pepsinogeni sierici e gastrite

10 Gastropanel: pepsinogeni Rapporto PGI e PGII e gastrite Gastrite superficiale: PGI e PGII, PGII>PGI con rapporto Gastrite atrofica: PGI < valori normali, PGII stabile rapporto

11 Gastropanel: Gastrina 17 Gastrina G-17: 6 volte più potente di G-24 nella stimolazione della secrezione acida Prodotta dalle cellule G dell antro gastrico - ormone attivo Liberazione regolata per feedback negativo di Ph e pepsinogeni Gastrite con atrofia antro: cellule G - gastrina Gastrite con atrofia corpo acidità - no feedback negativo - gastrina Correla con sede della gastrite

12 Gastropanel: anicorpi anti H.p. Anticorpi anti H. pylori Positivi valori > 30 EIU IgG anti-helicobacter indica avvenuto contatto col batterio In pazienti mai trattati la relazione con la presenza di gastrite cronica H.p. correlata ha una Specificità del 79% ed una Sensibilità dell 85%

13 Gastropanel Algoritmo di interpretazione dei risultati Titolo diagramma Hp-Ab Hp + Hp - G-17b < 2.5 pmol/l G-17b = pmol/l G-17b > 10 pmol/l PGA < 25 ug/l PGA > 25 ug/l PGA <25 ug/l PGA > 25 ug/l PGA < 50 ug/l PGA > 50 ug/l PGA < 25 ug/l PGA > 25 ug/l G-17b < 5 pmol/l o G-17b > 5 pmol/l G-17b > 2.5 pmol/l GASTRITE ATROFICA CORPO E ANTRO GASTRITE ATROFICA ANTRO GASTRITE ATROFICA CORPO E ANTRO GASTRITE NON ATROFICA GASTRITE ATROFICA CORPO GASTRITE NON ATROFICA GASTRITE ATROFICA ANTRO-CORPO O GASTRITE ATROFICA DEL CORPO MUCOSA NORMALE

14 Gastropanel Diagnosi di esclusione di patologia gastrica Diagnosi di infezione da H. pylori Diagnosi di gastrite atrofica/non atrofica - sede Indicazione a terapia eradicante per H. pylori Indicazione a EGDS + biopsia

15 Gastropanel Semplice esame del sangue Indirizza verso EGDS i pazienti che ne necessitano Riduce i trattamenti invasivi Alta sensibilità e specificità Facilita la selezione dei pazienti a rischio

16 1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio Ottobre-Novembre 2013

17 Gastropanel nella Dispepsia DISPEPSIA: epigastralgie, nausea, digestione laboriosa, ecc % della popolazione di età inferiore a 45 aa Necessità di un esame non invasivo, poco costoso, di facile esecuzione che permetta di evitare le Gastroscopie inutili

18 Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale Pazienti con sindrome dispeptica per stabilire la necessità/opportunità di una endoscopia + biopsia Età < 45 aa, senza sintomi di allarme e familiarità per ca gastrico Ottobre-Novembre 2013

19 Gastropanel GastroPanel Normale Hp + Marcatori GA - Hp+/- Marcatori GA+ Mucosa gastrica sana Gastrite Attiva Hp + Gastrite atrofica Terapia sintomatica Terapia eradicante EGDS + Biopsie

20 1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale b. Screening sierologico con GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio Ottobre-Novembre 2013

21 Ca gastrico in provincia di Bergamo Bergamo > incidenza e mortalità Macroaree (distretti) noti per > rischio Fattori ambientali ( H.P., fumo ) Età Fattori genetici Per lo più diagnosi tardive ( > 50% )

22 Mortalità: Confronto provincia di Bergamo vs Regione Lombardia e Italia (anni ) Maschi Femmine Causa di morte Lombardia Italia Lombardia Italia Tumori 1,09 1,32 1,06 1,23 Polmone 1,07 1,29 0,98 1,19 Colon-retto 0,87 0,99 0,97 1,06 Stomaco 1,27 1,73 1,25 1,63 Fegato 1,48 2,73 1,38 2,59 Mammella - - 0,96 1,14

23 Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territoriale Tumori dello stomaco, maschi, anni ,00 1,40 1,38 1,32 1,32 1,23 1,14 1,12 1,09 0,96 0,93 0,89 0,87 0,76 0,64 1,00 0,00 Grumello V Seriana Sup M Bronzone-B Sebino Valle Brembana Isola Bergamasca Seriate Valle Seriana Romano Valle Cavallina Dalmine V Imagna V d'almè Alto Sebino Treviglio Bergamo

24 Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territoriale Tumori dello stomaco, femmine, anni ,00 1,42 1,32 1,30 1,26 1,17 1,15 1,13 1,06 1,00 0,86 0,85 0,83 0,79 0,55 1,00 0,00 Valle Cavallina Grumello V Seriana Sup Seriate Valle Seriana M Bronzone-B Sebino Valle Brembana Isola Bergamasca V Imagna V d'almè Dalmine Bergamo Treviglio Romano Alto Sebino

25 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Tassi specifici di incidenza ca gastrico Prov. Bergamo per sesso e classi di età Maschi Femmine

26 Sequenza della Carcinogenesi Gastrica H. pylori Fattori ambientali / genetici Gastrite cronica superficiale Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Displasia Adenocarcinoma gastrico Correa P. et al. Lancet 1975

27 Gastrite cronica atrofica La Gastrite Cronica Atrofica non ha sempre ricevuto una sufficiente attenzione nella pratica medica nonostante sia: - il più importante fattore di rischio per il cancro gastrico - associata a malassorbimento e deficit di vitamina B12

28 Gastrite Atrofica, H.p. e Rischio di Ca Gastrico L incidenza di ca gastrico aumenta esponenzialmente con l etl età, ma l etl età non è un fattore di rischio indipendente La GA è Il più importante fattore di rischio indipendente la cui incidenza aumenta peraltro con l etl età La GA è la condizione in cui si sviluppano > 80% dei ca in pz > 70 aa Il rischio di ca è molto basso in una mucosa gastrica sana (< 5%) La presenza di H.p. è un fattore necessario per la formazione di ulcera non da FANS, Aumenta di 2 volte il rischio complessivo di ca gastrico Il rischio aumenta da 5 a 90 volte nei pz con GA La presenza di H.p. è il più importante fattore causale di GA del corpo In alcuni casi il tumore si sviluppa sulla base di predisposizioni genetiche ereditarie in età < 50 aa, ed è di tipo diffuso ( anello con castone)

29 Screening sierologico con GASTROPANEL per la diagnosi di GA GASTROPANEL è proponibile in pz di età > 45 aa asintomatici per individuare in modo non invasivo la presenza di GA Per individuare la GA nei familiari di I grado di qualunque età, di pz affetti da ca gastrico La diagnosi sierologica di GA con GASTROPANEL richiede l approfondimento endoscopico ed istologico GASTROPANEL è in grado di diagnosticare la presenza di Gastrite Cronica Attiva H.p. correlata anche in assenza di GA Ottobre-Novembre 2013

30 Prevenzione del ca gastrico con GASTROPANEL Metà della popolazione con H.p. svilupperà in GA nel corso della propria esistenza Per fermare questa evoluzione l infezione l da H.p. deve essere trattata in particolare nei pz che hanno già sviluppato una GA Il 2,5-5% 5% dei pz con GA moderata-severa possono avere un riscontro di ca gastrico o di una lesione pre cancerosa all endoscopia Se la diagnosi di ca gastrico è effettuata in fase pre sintomatica circa il 70% dei tumori sarebbero diagnosticati in fase precoce ed aggredibili da una terapia appropriata Ottobre-Novembre 2013

31 Gastropanel GastroPanel Normale Hp + Marcatori GA - Hp+/- Marcatori GA+ Mucosa gastrica sana Gastrite Attiva Hp + Gastrite atrofica Terapia sintomatica Terapia eradicante EGDS + Biopsie

32 Gastropanel GastroPanel Normale Hp + Marcatori GA - Hp+/- Marcatori GA+ Mucosa gastrica sana Gastrite Attiva Hp + Gastrite atrofica Terapia sintomatica Terapia eradicante EGDS + Biopsie

33 Gastropanel Costo di 50 a carico del paziente (ricetta bianca) Ticket gastroscopia 52,80 Ticket Gastroescopia + Biopsie per H.P. 58,80 Ticket Gastroscopia + Es istologico 78,95 Dalle 7 alle 10 direttamente al Centro Prelievi Digiuno. No IPP da almeno 2 settimane Risultato entro 20 gg

34 Strategia Terapeutica Ca Gastrico dopo Ecoendoscopia e TC ToracoAddominale T N Decision Strategy Then 1 0 Laparotomy PG/TG + D2 1 positive LPS (ITACAs) Systemic NACT 2 0 Laparotomy PG/TG + D2 2 positive LPS (ITACAs) 3 any LPS (ITACAs) 4 any LPS (ITACAs) Systemic NACT Systemic NACT Systemic NACT PG/TG + D2 PG/TG + D2 PG/TG + D2 PG/TG + D2 (+HIPEC) PG Partial Gastrectomy, TG Total Gastrectomy, NACT NeoAdjuvant systemic ChemoTherapy, LPS Laparoscopy, HIPEC Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy

35 2. Raccomandazioni per il corretto utilizzo della EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS) Raccomandazioni elaborate sulla base delle linee guida presenti in letteratura per adattarle alla realtà locale Ottobre-Novembre 2013

36 Endoscopia Digestiva nel Servizio Sanitario 15 30% di inappropriatezza di procedure di endoscopia digestiva Non solo sovrautilizzo ma anche sottoutilizzo delle indagini endoscopiche

37 Linee Guida per il corretto uso della esofagogastroduodenoscopia Federazione Italiana delle Malattie Digestive (AIGO - SIED SIGE)

38 PRINCIPI GENERALI L EGDscopia è generalmente indicata Se il suo risultato può cambiare il trattamento Dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace, instaurato per una malattia benigna solo sospettata Come metodo iniziale di valutazione in alternativa all esame radiologico Quando è previsto un intervento terapeutico Per verificare riscontri ottenuti con tecniche di diagnostica per immagini L EGDscopia non è generalmente indicata Se il risultato non è in grado di modificare il trattamento Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite (a meno che non si tratti di una condizione pre neoplastica) L EGDscopia è controindicata se Il rischio della procedura è superiore al beneficio aspettato Manca la collaborazione del paziente Si sospetta una perforazione

39 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica è generalmente indicata in caso di: Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore Nei pazienti con più di 45 anni per escludere patologia organica Associati a segni d'allarme per malattia organica (anoressia,dimagramento, anemia, sanguinamento) Nei pazienti con meno di 45 anni se sintomi non di allarme persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico

40 Indicazioni specifiche Nota: anche se il rapporto fra Helicobacter pylori (H.P.) e sintomi digestivi è ancora incerto, Autorevoli linee guida suggeriscono nei pazienti con meno di 45 anni l uso di un test non invasivo per la diagnosi di infezione, riservando l accertamento endoscopico ai pazienti senza infezione con sintomi di allarme per patologia organica, ed a quelli H.P. positivi i cui sintomi persistano nonostante la terapia eradicante somministrata in modo empirico Il vantaggio di questa strategia (test and treat) in termini di costo-beneficio non è però ancora stato dimostrato Può essere pertanto considerato corretto sottoporre ad esame endoscopico i pazienti inferiori a 45 anni, dopo che siano stati riscontrati positivi ad un test non invasivo (ricerca di anticorpi anti HP)

41 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica è generalmente indicata in caso di: Disfagia o odinofagia Sintomi da reflusso gastro esofageo persistenti o recidivanti nonostante un corretto tentativo terapeutico Vomito persistente da causa sconosciuta

42 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica è generalmente indicata in caso di: Malattie di altri organi o sistemi nelle quali la presenza di patologia gastrointestinale può modificare o inficiare il trattamento es.: candidati a trapianto d organo (fegato, rene, cuore)

43 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica è generalmente indicata in caso di: Poliposi adenomatosa familiare Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di lesioni sospettate o dimostrate con tecniche di imaging (radiografia, ecografia, TC, RMN) come: - Neoplasie - Ulcere gastriche od esofagee - Stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore

44 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica è generalmente indicata in caso di: In presenza di perdita cronica di sangue o di anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore e/o quando la colonscopia è negativa Quando è necessaria una biopsia digiunale o duodenale o la raccolta di liquido digiunale Per la diagnosi di ipertensione portale

45 Indicazioni specifiche L EGDscopia diagnostica non è generalmente indicata in caso di: Disturbo cronico, stabile, atipico per malattia organica, considerato di natura funzionale, che risponde a terapia empirica Pirosi retrosternale di recente insorgenza e che risponde alla terapia Riscontro radiologico di ernia iatale asintomatica o di ulcera duodenale non complicata che ha risposto alla terapia o di deformazione del bulbo duodenale (asintomatica o che ha risposto alla terapia)

46 Indicazioni specifiche L EGDscopia sequenziale o periodica (follow-up) è generalmente indicata nel: Controllo di ulcere esofagee, gastriche o stomali per dimostrarne la guarigione verificarne la benignità Sorveglianza periodica per esofago di Barrett e per poliposi adenomatosa familiare

47 Indicazioni specifiche L EGDscopia sequenziale o periodica (follow-up) è generalmente indicata nel: Precedente riscontro di polipi adenomatosi gastrici o duodenali Follow-up dopo sclerosi o legatura di varici esofagee o gastriche Gastrite Atrofica Multifocale e metaplasia diffusa incompleta con o senza Displasia

48 Indicazioni specifiche L EGDscopia sequenziale o periodica (follow-up) generalmente non è indicata: Per la sorveglianza di malattie benigne guarite come esofagite, ulcera duodenale, ulcera gastrica senza displasia Per sorveglianza dopo dilatazione di stenosi benigne a meno che non intervenga un cambiamento della sintomatologia

49 Indicazioni specifiche L EGDscopia in urgenza è generalmente indicata per: Trattamento di lesioni sanguinanti Scleroterapia o legatura di varici esofagee o gastriche Asportazione di corpo estranei Per valutare il danno acuto dopo ingestione di caustici

50 Indicazioni specifiche L EGDscopia terapeutica in elezione è generalmente indicata per: Asportazione di polipi Posizionamento di sondini per drenaggio o nutrizione (Es: gastrostomie o digiunostomie percutanee) Dilatazione di stenosi Trattamento di lesioni neoplastiche iniziali (Mucosectomia ed ESD)

51 Miglioramento dell appropriatezza in Endoscopia Digestiva Ridurre gli esami endoscopici inappropriati Guadagnare spazio e risorse per esami maggiormente utili Sorveglianza Diagnosi precoce Screening

52 3. Utilizzo appropriato degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP) a. Indicazioni appropriate sulla base delle Note AIFA 1 48 b. Possibili effetti indesiderati degli IPP Hanno collaborato Antonio Brucato Luca Pasina Ottobre-Novembre 2013

53 Utilizzo inappropriato degli IPP Studio su 1155 pz 65 aa ricoverati in Medicina Interna (1 anno) Ingresso Dimissione Utilizzo di IPP 40% Prescrizione IPP 56% Inappropriato 62% Inappropriata 63% Per multiterapia OR 1.26 Per multiterapia OR 1.11 Luca Pasina - Mario Negri Milano

54 Utilizzo appropriato degli IPP Trattamento a breve termine di UD, UG e RGE (Nota 48) Trattamento dell ulcera peptica associata ad infezione da H.P. (Nota 48) Trattamento e profilasssi di UG, UD e gastrite erosiva associate e all assunzione assunzione continuativa di FANS e ASA ( Nota 1) Trattamento e prevenzione delle recidive dell esofagite esofagite da reflusso e dei sintomi da RGE ( nota 48) - il trattamento della MRGE recidivante (anche solo recidiva clinica ca alla sospensione del farmaco) può essere proseguito continuativamente - Una volta l anno l deve essere confermata la necessità di proseguire la terapia, solo sulla base della risposta clinica Non è previsto il controllo endoscopico Sindrome di Zollinger - Ellison Ottobre-Novembre 2013

55 Considerazioni sulla Nota AIFA 48 TERAPIA D ATTACCOD Gli IPP a settimane ottengono risultati positivi nell 80% dei casi La terapia d attacco d può essere giustificata in Nota 48 fino a 8 settimane sulla base dei soli sintomi purché non di allarme, anche per confermare un sospetto diagnostico (IPP Test) Dosi più elevate e periodi più prolungati possono essere necessari in casi particolari (NERD, MRGE con sintomi extraesofagei) Ottobre-Novembre 2013

56 Considerazioni sulla Nota AIFA 48 TERAPIA DI MANTENIMENTO Nel caso un paziente sia trattato con IPP senza una chiara indicazione è razionale sospenderlo Durante le prime fasi della sospensione possono manifestarsi sintomi da rebound che possono essere gestiti con alginato ed antiacidi Il 90% dei pz con esofagite ed il 60% dei pz con NERD hanno una recidiva clinica a 6 mesi I sintomi da RGE recidivanti possono essere gestiti con una riduzione r più progressiva degli IPP ovvero con alginato ed antiacidi Se i sintomi persistono è indicata la terapia continuativa con IPP alla dose minima efficace Ottobre-Novembre 2013

57 Considerazioni sulla Nota AIFA 1 La prescrizione a carico del SSN della «gastroprotezione» è indicata nei pz: In trattamento cronico con FANS In terapia con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni: - storia di pregresse emorragie digestive - ulcera peptica non guarita con terapia eradicante - concomitante terapia con anticoagulanti o steroidi - età avanzata (oltre 65 aa da dati di letteratura) La classe dei FANS comprende sia quelli tradizionali (tfans ASA) sia i COX2-IB L incidenza di complicanze gastrointestinali gravi (emorragia, perforazione) è particolarmente elevata in coloro che hanno presentato questa complicanza in precedenti esposizioni a FANS/ASA/COXIB Ottobre-Novembre 2013

58 Considerazioni sulla Nota AIFA 1 Il concetto di terapia concomitante è attualmente mal interpretato Improprio utilizzo di IPP in copertura di terapie non a rischio di danno gastrico FANS in trattamento acuto (attenzione al paziente anziano) ASA a basse dosi senza altri fattori di rischio ASA a basse dosi + clopidogrel (nessun aumento del rischio di sanguinamento) In corso di sola terapia con steroidi Eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi da ASA A e anticoagulanti, multiterapie non gastrolesive Nessuna convincente letteratura sull uso uso di IIPP in caso di varici esofagee Ottobre-Novembre 2013

59 Possibili effetti collaterali degli IPP Manifestazioni diarroiche da colite microscopica in corso di terapia con lansoprazolo Possibile associazione fra uso cronico di IPP e aumentato rischio di fratture - rischio associato alla durata del trattamento - > 1 anno; rischio superiore a 3 volte - > 7 anni; rischio superiore di 5 volte Segnalato aumento di polmoniti nosocomiali ed enteriti da Campylobacter Aumentato rischio di infezioni da Clostridium Difficile in pz anziani in ambiente ospedaliero ed in terapia intensiva - rischio in soggetti ospedalizzati da 1 a 3 volte superiore - rischio influenzato dal tipo e numero di antibiotici usati - aumento del 40% del rischio di recidiva nei gg dopo il trattamento dell infezione Ottobre-Novembre 2013

60 Possibili effetti collaterali degli IPP Riduzione dell efficacia dei bifosfonati riduzione del rischio di frattura dell anca del 30% senza IPP, del 19% con IPP Ipomagnesiemia rischio correlato all uso prolungato (> 1 anno) Attenzione all uso concomitante di diuretici Predispone alla tossicità da digossina Riduzione efficacia di Clopidogrel Interazione farmacologica a livello del metabolismo epatico (CYP2C19) Letteratura controversa. Sebbene EMEA e FDA abbiano scoraggiato l uso concomitante, è consigliato valutare i rischi sul singolo paziente Somministrare IPP al mattino e Clopidogrel la sera (emivita inferiore a 2 ore) Nessuna dimostrazione in studi controllati che l associazione si traduca in esiti cardiovascolari sfavorevoli Ottobre-Novembre 2013

61 4. Appropriatezza Diagnostico-Terapeutica nel trattamento della Gastrite Cronica H.P. correlata Aggiornamento delle precedenti raccomandazioni (terapia di seconda linea) Ottobre-Novembre 2013

62 Indicazioni al Trattamento fortemente raccomandate Ulcera peptica attiva o inattiva Ulcera peptica complicata (sanguinamento o perforazione) Linfoma gastrico MALT Ricercare la presenza di infezione se non nota Accertare la avvenuta eradicazione Ritrattare i casi non eradicati Follow up endoscopico per UG e MALT Considerare la conferma di eradicazione con endoscopia +UBT

63 Indicazioni al Trattamento consigliate sulla base di dati non dirimenti Gastrite cronica istologicamente severa Metaplasia intestinale incompleta diffusa Atrofia multifocale F.W. Endoscopico ogni 3-5 anni Accertare la avvenuta eradicazione Ritrattare i non eradicati Prevenzione del Ca Gastrico Dopo gastrectomia sub totale per ca gastrico in stadio iniziale Screening dei familiari di I grado a qualunque età Accertare la avvenuta eradicazione Ritrattare i non eradicati

64 Indicazioni al Trattamento consigliate sulla base di dati non dirimenti Uso cronico di FANS Eradicare gli utilizzatori cronici Mantenere IPP se storia di ulcera e complicanze Ricercare la presenza di H.P. se non nota Accertare la avvenuta eradicazione Ritrattare i non eradicati

65 Indicazioni al Trattamento dubbie Dati di letteratura contraddittori Malattia da reflusso Gastro Esofageo (GERD) Eradicazione slatentizza i sintomi GERD In caso di trattamento non è necessaria la verifica della eradicazione

66 Trattamento non efficace sulla sintomatologia Dispepsia non ulcerosa Trattare il giovane sintomatico In caso di trattamento non è necessaria la verifica della eradicazione

67 Schemi di Trattamento 1a Scelta Triplice a basso dosaggio per 7 gg IPP + CLA AMO 1 gr IPP + CLA METRO 500 IPP + METRO AMO 1 gr Mattino e Sera

68 Schemi di Trattamento 2a Scelta Triplice per 10 gg IPP x 2 Levofloxacina 250 x 2 Amoxicillina 1 gr x 2 3a Scelta Quadruplice per 10 gg IPP x 2 Metronidazolo/tinidazolo x 2 Bismuto (DeNol) x 4 Tetraciclina 250 x 4 Opzione su Antibiogramma

69 Verifica Eradicazione Gold Standard : Breath Test (tre mesi dopo terapia eradicante) Test Fecale (buona sensibilità anche in terapia con IPP) Se necessità di Follow-up istologico per evitare falsi negativi endoscopici - biopsie 3 mesi dopo terapia antibiotica - mappatura estesa a corpo e fondo Non escludere in casi particolari endoscopia + UBT o Test Fecale

70 Ringrazio i Componenti del Gruppo di Lavoro: Angelo Amaglio Sergio Cavenati Nicola Gaffuri Fausto Lella Marzio Mazzoleni Franco Negrini Fabio Pace Paolo Zanoni

71 Tumori Gastrici a rischio di Carcinosi Peritoneale Non applicabile in: Tumori di tipo diffuso Ca a Cellule con Castone

72 Principi generali L EGDscopia è generalmente indicata: Se il suo risultato può cambiare il trattamento Dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace, instaurato per una malattia benigna solo sospettata Come metodo iniziale di valutazione in alternativa all esame radiologico Quando è previsto un intervento terapeutico Per verificare o confermare riscontri ottenuti con tecniche di diagnostica per immagini

73 Principi generali L EGDscopia non è generalmente indicata: Se il risultato non è in grado di modificare il trattamento Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite ( a meno che non si tratti di una condizione pre neoplastica)

74 Principi generali L EGDscopia è controindicata se: Il rischio della procedura è superiore al beneficio aspettato Manca la collaborazione del paziente Si sospetta una perforazione