Pag. 1/10 Copia in distribuzione controllata Copia in distribuzione non controllata REFERENTE DEL DOCUMENTO: Silvano Morini Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data revisione 0 27/03/2013 Firme Redatto Verificato Approvato Direttore UO Oncologia F.to Resp. Sez. Accred. e SdP F.to Direttore Medico di Presidio F.to Firma Firma Firma
Pag. 2/10 INDICE Premessa... 3 1. Scopo... 3 2. Applicabilità... 3 3. Caratteristiche dello stravaso... 3 3. Caratteristiche dello stravaso... 3 3.1 Tipo di danno... 3 3.2 Fattori di rischio... 4 4. Procedura operativa di prevenzione e gestione dello stravaso... 5 4.1 Prevenzione dello stravaso... 5 4.2 Diagnosi di stravaso... 6 4.3 Trattamento dello stravaso... 6 4.3.1 Antidoti... 7 4.3.2 Misure di trattamento specifiche (da adottare dopo le misure di trattamento aspecifiche)... 8 5. Riferimenti bibliografici... 10 6. Documenti richiamati... 10 7. Allegati... 10 Allegato 1: MD//01 Scheda registrazione stravaso chemioterapici Indice delle figure Figura 1: Kit per gli stravasi... 10
Pag. 3/10 Premessa Per le modalità generali di gestione delle emergenze/urgenze cliniche che si possono verificare all interno dei Presidi Ospedalieri di Pescia e Pistoia si deve fare riferimento alle rispettive procedure di Presidio per la gestione delle emergenze cliniche e ai manuali BLS-D e Il carrello delle urgenze, conoscerlo e gestirlo 2011. 1. Scopo La presente Linea Guida definisce le responsabilità dei professionisti coinvolti nella gestione dello stravaso in corso di somministrazione di C.T.A. e le relative procedure operative. In particolare, il fine è di garantire tempestività ed efficacia nel far fronte alla suddetta situazione di emergenza da parte di operatori adeguatamente formati e capaci di gestire tali eventi nel rispetto di condizioni di sicurezza e di tutela della salute del paziente. 2. Applicabilità La presente Linea Guida si applica a tutti gli operatori cui compete la somministrazione di C.T.A. e la conseguente assistenza sanitaria ai pazienti che eseguono chemioterapia presso i due Presidi Ospedalieri ASL 3 di Pistoia. 3. Caratteristiche dello stravaso Definizione: lo stravaso è la fuoriuscita accidentale di farmaci dalla vena attraverso cui vengono somministrati e il loro passaggio nei tessuti circostanti. Una più ampia definizione di stravaso include anche i danni che ne derivano. A seconda della sostanza che si riversa nei tessuti, il grado di danno può andare da una lieve reazione cutanea alla necrosi. Il tipo e l estensione del danno tissutale locale è in relazione alle proprietà dell agente citotossico; agli eccipienti della specialità farmacologica somministrata e al volume di chemioterapico stravasato. Si è calcolata un incidenza di stravaso dalle vene periferiche compresa tra lo 0.1% e il 6% di tutti gli eventi avversi associati alla terapia infusionale con CTA. 3.1 Tipo di danno I farmaci antiblastici si possono raggruppare in 3 grandi categorie sulla base della loro potenzialità di causare un danno tissutale dopo lo stravaso. Si distinguono: Agenti non-vescicanti: generalmente non causano danni ai tessuti. Agenti irritanti: provocano, in presenza o meno di uno stravaso visibile, dolore nella sede di iniezione, una sensazione di bruciore e/o segni di infiammazione che possono coinvolgere una vena, ma non una necrosi tissutale. Agenti vescicanti: possono causare la formazione di vescicole, l ulcerazione, la necrosi e la distruzione dei tessuti. Il danno tissutale può estendersi ai tessuti sottostanti coinvolgendo legamenti, tendini, nervi e ossa, con dolore intenso e danno funzionale.
Pag. 4/10 3.2. Fattori di rischio A) Caratteristiche del paziente Vene difficili da reperire, fragili o di piccolo diametro, dure, sclerotiche, mobili; trombosi delle vene prossimali Flusso venoso o linfatico compromesso; ridotta perfusione, stasi o aumento della pressione venosa Malattie vascolari generalizzate; obesità; scompenso cardiaco destro; malattia di Raynaud; sindrome della vena cava superiore Molteplici trattamenti chemioterapici precedenti Esiti di dissezione ascellare Tumori infiltranti localmente Vasospasmo; ischemia Età: bambini e anziani (fragilità cutanea e venosa; difficoltà ad avvisare tempestivamente in caso di stravaso; irrequietezza) Recall injury (indurimento della vena per sclerosi) dopo precedente chemioterapia e/o radioterapia Ridotta percezione sensoriale (neuropatie) B) Caratteristiche chimico fisiche dei farmaci Potenziale vescicante dei farmaci e/o degli eccipienti Concentrazione dei farmaci e/o degli eccipienti Osmolarità Ph Durata dell esposizione al farmaco C) Errori associati alla tecnica di somministrazione o ai dispositivi di somministrazione Formazione e esperienza insufficienti Venipuntura: scelta di sede non adatta; tecnica non precisa, con conseguenti tentativi multipli di reperire la vena; utilizzo di dispositivi non idonei; mancata eliminazione di un laccio prossimale Insufficiente immobilizzazione dell arto Insufficiente attenzione al paziente Difficoltà organizzative (eccessivo stacco temporale tra il momento in cui si stabilisce un accesso venoso e quello in cui si somministra la chemioterapia) Insufficiente monitoraggio delle infusioni (fretta, personale stanco) Sottostima di quanto segnalato dal paziente e delle possibili conseguenze Tecnica di somministrazione a rischio Iniezione in bolo (iniezione di farmaci direttamente nel circolo venoso) Utilizzazione di una vena periferica per l infusione continua con una pompa (non va utilizzata una vena periferica ma un CVC)
Pag. 5/10 4. Procedura operativa di prevenzione e gestione dello stravaso 4.1 Prevenzione dello stravaso Si basa sull adozione delle seguenti misure : 1) Utilizzazione di personale ben formato ed esperto che deve: Conoscere le caratteristiche, il meccanismo d azione ed il tipo di tossicità locale dei C.T.A. Conoscere i tempi e le modalità di somministrazione della terapia antiblastica Saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici Saper utilizzare i diversi presidi di infusione Saper riconoscere precocemente i segni e i sintomi dello stravaso e porre tempestivamente in atto le misure di intervento necessarie 2) Informazione dei pazienti Utilizzare opuscoli informativi (è importante dare tutte le istruzioni necessarie senza allarmare o creare ansia) Chiedere di riferire immediatamente sintomi come dolore, sensazione di bruciore o di puntura, gonfiore e arrossamento in sede di somministrazione della chemioterapia Evitare i movimenti bruschi dell arto durante la somministrazione dei C.T.A. N.B. La collaborazione del paziente è molto importante perché permette un intervento precoce, l unico efficace nell impedire i danni da stravaso. Il malato deve essere informato sul significato della terapia antiblastica e sui suoi potenziali effetti collaterali, compresi gli eventi avversi possibili in corso di somministrazione e istruito in modo da non sottovalutare anche il minimo disturbo in sede di infusione, segnalandolo tempestivamente all infermiere addetto alla terapia. 3) Accesso venoso idoneo Preferire le vene mediane dell avambraccio ed evitare le vene del dorso della mano, del polso e della la fossa antidecubitale del braccio; evitare anche quelle fragili e tortuose, quelle degli arti inferiori, quelle di zone con circolo linfatico o venoso compromesso, quelle delle zone sottoposte a precedente radioterapia o chemioterapia vescicante (per i farmaci vescicanti stabilire un nuovo accesso) Se presente, preferire sempre un accesso venoso centrale. Comunque, è opportuno stabilire un accesso venoso centrale in caso di problemi persistenti nel reperire un accesso venoso periferico o quando vi sia la necessità di somministrare farmaci ad alto rischio o infusioni prolungate Evitare le punture ripetute, in particolare distalmente al vaso già punto Usare cannule sottili (e non di acciaio), fissando la cannula con un cerotto trasparente, senza coprire il punto di inserzione 4) Controllo della posizione Verificare il ritorno venoso Verificare che l infusione veloce di una soluzione fisiologica avvenga senza resistenza Nei pazienti con un accesso venoso centrale, quando c è un dubbio sulla posizione del catetere, eseguire un controllo radiologico
Pag. 6/10 5) Somministrazione Evitare la pressione nella sede di iniezione Impiantare un CVC per la somministrazione continua mediante pompa Non iniettare in caso di resistenza Rispettare le diluizioni e le velocità di infusione Monitorare attentamente il paziente durante l infusione dei farmaci, senza lasciarsi prendere dalla fretta Evitare la somministrazione diretta in vena dei farmaci attraverso una cannula o una siringa N.B. Dopo la somministrazione di una sostanza potenzialmente vescicante l accesso venoso deve essere lavato con una soluzione compatibile. Utilizzare a questo scopo raccordi ad Y e rubinetti a 3 vie. Inoltre tutti i dispositivi di infusione devono essere dotati di raccordi Luer- Lock ( meccanismo di blocco a vite che trattiene saldamente l ago in posizione) Lo stravaso deve essere documentato nella cartella clinica e segnalato compilando l apposita scheda (allegato I) e indicando: la sede in cui è avvenuto lo stravaso, la quantità e il tipo di farmaco stravasato, il tipo di dispositivo utilizzato, le azioni intraprese e gli esiti dello stravaso. 4.2 Diagnosi di stravaso Lo stravaso va sospettato in presenza dei seguenti segni e sintomi : Rallentamento o interruzione del flusso venoso Riduzione o assenza del reflusso venoso Aumento della resistenza durante l infusione Gonfiore, eritema, indurimento nella sede di infusione Sensazione di bruciore o dolore nella sede di infusione L entità del danno tissutale è direttamente correlata con il volume del C.T.A. stravasato e quindi la diagnosi precoce e la sospensione immediata dell infusione del farmaco sono di fondamentale importanza. Non si devono confondere con lo stravaso in senso stretto le reazioni locali che indicano una ipersensibilità, nonché i sintomi di tipo allergico o tromboflebitico. 4.3 Trattamento dello stravaso A) Norme generali aspecifiche in caso di stravaso in accessi venosi periferici 1. Arrestare l infusione immediatamente. Non rimuovere la cannula 2. Prendere il kit per gli stravasi e notificare l evento al medico 3. Indossare guanti sterili per chemioterapici 4. Disconnettere l infusione 5. Lasciare la cannula in sede e cercare di aspirare la maggior quantità possibile di farmaco con una siringa. Non esercitare pressione manuale diretta sulla zona dello stravaso 6. Rimuovere la cannula aspirando B) Manovre specifiche per categoria di citotossici stravasati, da eseguire dopo le manovre aspecifiche di cui al punto A):
Pag. 7/10 Farmaci citotossici non vescicanti: Sollevare e immobilizzare l arto Delimitare e se possibile fotografare l area interessata (utile per il confronto durante il trattamento curativo e il follow-up) Completare il modulo di documentazione dello stravaso Informare e istruire il paziente e i suoi familiari Eseguire controlli regolari Farmaci citotossici irritanti: Sollevare e immobilizzare l arto Attuare le misure specifiche per la sostanza Segnare e se possibile fotografare l area interessata Completare il modulo di documentazione dello stravaso Informare e istruire il paziente e i suoi familiari Eseguire controlli regolari Farmaci citotossici vescicanti: Se si formano vescicole aspirare con una siringa, usare un nuovo dispositivo a ogni tentativo di aspirazione Sollevare e immobilizzare l arto Attuare le misure specifiche per la sostanza Segnare e se possibile fotografare l area interessata Completare il modulo di documentazione dello stravaso Informare e istruire il paziente e i suoi familiari Eseguire controlli regolari Consultare sempre un chirurgo entro 72 ore C ) Trattamenti Chirurgici Il chirurgo, deve essere consultato quando si è avuto lo stravaso di un agente citotossico vescicante o quando le misure conservative non portano alla guarigione. Il timing dell intervento chirurgico è controverso: alcuni autori raccomandano un intervento precoce per prevenire ulcerazioni, altri preferiscono un approccio più conservativo. Di solito si utilizza un approccio in due fasi che prevede inizialmente la toilette chirurgica seguita da un periodo di trattamento conservativo e successivamente l eventuale trapianto di cute con metodi semplici o complessi. 4.3.1 Antidoti In letteratura sono riportate alcune misure empiriche, rispetto al cui uso vi sono evidenze scientifiche contrastanti, per ridurre la tossicità degli stravasi. Le più importanti sono: - applicazione locale di ghiaccio - applicazione locale di caldo secco - applicazione locale di dimetilsulfossido - applicazione locale di jaluronidasi L unico farmaco la cui efficacia nel trattamento dello stravaso da antracicline è stata valutata attraverso studi clinici è quello con DEXRAZOXANO (Savene). Il farmaco ha ottenuto quindi l approvazione dell EMA e della FDA per questa indicazione. Il Dexrazoxano agisce come inibitore dell enzima DNA topoisomerasi II e come chelante del ferro.
Pag. 8/10 4.3.2 Misure di trattamento specifiche (da adottare dopo le misure di trattamento aspecifiche) FARMACI VESCICANTI : A) Doxorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Mitomicina C, Daunorubicina, Dactinomicina: Applicare impacchi di ghiaccio sulla zona interessata In caso di stravaso di Doxorubicina, Epirubicina e Idarubicina richiedere immediatamente con la procedura prevista l antidoto specifico Dexrazoxano (Savene) Savene deve essere somministrato una volta al giorno per 3 giorni consecutivi. La dose indicata deve essere somministrata per infusione endovenosa in 1-2 ore utilizzando una vena diversa da quella interessata dallo stravaso. In caso di stravaso da CVC deve essere utilizzata una vena periferica. La prima somministrazione del farmaco deve avvenire non appena possibile e comunque entro 6 ore dall evento. Il dosaggio è di 1 g/m2 nei giorni 1 e 2 e di 500 mg/m2 il giorno 3. La borsa del ghiaccio deve essere rimossa almeno 15 minuti prima dell infusione di Savene. Prima dell infusione, la polvere di Savene deve essere ricostituita con 25 ml di acqua per preparazioni iniettabili per produrre una concentrazione di 20 mg di dexrazoxano per ml di acqua sterile. La soluzione ricostituita è leggermente giallastra. La soluzione ricostituita deve essere poi diluita in 500 ml di diluente. In caso di stravaso di Mitomicina C, Dactinomicina, Daunorubicina applicare immediatamente 4 gocce per 10 cm2 di una soluzione di DMSO al 99% sulla zona interessata lasciandola asciugare all aria e ripetere l operazione ogni 8 ore per almeno 7 giorni e comunque fino a completa risoluzione. Consultare un chirurgo Controllare periodicamente l evoluzione della lesione. Annotare l evento, il trattamento ed il follow-up nell apposita scheda di registrazione. B) Vinblastina, Vincristina, Vindesina, Vinorelbina Iniettare sino a un massimo di 1500 IU di jaluronidasi s.c. attorno alla zona interessata con iniezioni singole di 0,2 ml. Applicare una borsa di acqua calda 4 volte al dì per 20 minuti per le successive 24 ore. Consultare un chirurgo. Controllare periodicamente la lesione (ogni 3 giorni). Annotare l evento, il trattamento ed il follow-up nell apposita scheda di registrazione. C) Paclitaxel In caso di stravaso di paclitaxel iniettare sino a 1500 IU di jaluronidasi s.c. attorno alla zona interessata con iniezioni singole da 0,2 ml. D) Cisplatino, Mitoxantrone In caso di stravaso di Cisplatino (concentrazione >0.4 mg/ml) o di Mitoxantrone applicare DMSO ogni 8 ore lasciandolo asciugare all aria per almeno 7 giorni e impacchi di ghiaccio per 15 minuti più volte al giorno.
Pag. 9/10 FARMACI IRRITANTI: Bendamustina, busulfan, carmustina, cisplatino (<0.4 mg/ml), dacarbazina, daunorubicina liposomiale, docetaxel, doxorubicina liposomiale, etoposide, fotemustina, gemcitabina, melphalan, oxaliplatino, streptozocina, teniposide, treosulfan, trimetrexate In caso di stravaso di Cisplatino applicare DMSO ogni 8 ore lascandolo asciugare all aria per almeno 7 giorni e impacchi di ghiaccio per 15 minutipiù volte al giorno In caso di stravaso di Dacarbazina proteggere dalla luce solare diretta l area interessata In caso di stravaso di Daunorubicina liposomiale e di Doxoubicina liposomiale applicare immediatamente impacchi di ghiaccio per almeno 1 ora e continuare poi per 15 minuti diverse volte al giorno In caso di stravaso di Oxaliplatino evitare gli impacchi di ghiaccio Anche in caso di stravaso di farmaci per i quali non esistono misure specifiche da adottare sono sempre necessari un accurata valutazione dello stravaso e controlli frequenti. Infatti il danno dipende moltissimo non solo dalle caratteristiche del farmaco, ma anche dalla sua concentrazione e dalla quantità travasata. FARMACI NON-VESCICANTI: Asparaginasi, bleomicina, carboplatino, cladribina, ciclofosfamide, citarabina, etoposide fosfato, fludarabina, 5-Fluorouracile, ifosfamide, irinotecan, methotrexate, pentostatina, raltitrexed, thiotepa, topotecan. Anche in caso di stravaso di farmaci per i quali non esistono misure specifiche da adottare sono sempre necessari un accurata valutazione dello stravaso e controlli frequenti. Infatti il danno dipende moltissimo non solo dalle caratteristiche del farmaco, ma anche dalla sua concentrazione e dalla quantità travasata 5. Stravasi e accessi venosi centrali Anche quando si utilizza un accesso venoso centrale si può avere uno stravaso di farmaci antiblastici. Questo si verifica per lo più a causa del malfunzionamento del catetere venoso centrale oppure per il posizionamento incompleto o per la dislocazione dell ago di Huber. I sintomi sono rappresentati da ostruzioni meccaniche intermittenti, difficoltà nell aspirazione di sangue, resistenza all infusione, bruciore e dolore nella sede di infusione. Le cause di malfunzionamento del catetere venoso centrale possono essere: 1) Fibrin-sleeve: è una maglia di fibrina che può avvolgere il catetere e consentire il reflusso del farmaco fino al sottocute. Segni di malfunzionamento sono la mancanza di ritorno venoso e difficoltà nel flusso di una soluzione. Lo stravaso può avvenire in corrispondenza del sito di inserzione del catetere e/o lungo il tunnel sottocutaneo durante l infusione. In caso di stravaso il paziente può avvertire una sensazione di bruciore, nel qual caso l operatore deve sospendere immediatamente l infusione ed avvertire il medico. 2) Pinch-off: è una lesione meccanica del catetere, fino alla sua rottura completa, per compressione tra la clavicola e la prima costa. Segni di malfunzionamento sono la presenza di dolore in sede sottoclaveare durante l infusione sotto pressione. Alla radiografia si ha una deformazione del profilo del catetere. Non si deve somministrare alcun tipo di farmaco e si deve attendere il risultato della radiografia. 3) Dislocazione del reservoir (Port): è lo spostamento della camera di infusione del catetere dalla sua originaria sede di impianto. Può inoltre verificarsi la rotazione o il ribaltamento del reservoir. I segni di malfunzionamento sono soprattutto rappresentati dalla difficoltà di posizionamento
Pag. 10/10 dell ago di Huber. Per una diagnosi corretta si deve procedere ad una indagine radiologica. 4) Disconnessione del reservoir: è una complicanza che può verificarsi per l eccessiva pressione durante i lavaggi, soprattutto con siringhe troppo piccole. Segni di malfunzionamento sono rappresentati da dolore e bruciore durante i lavaggi del Port-acath,. Anche in questo caso è necessario effettuare un indagine radiologica. Per la prevenzione degli stravasi da catetere venoso centrale sono importanti: La scelta dell ago. La verifica tramite aspirazione con siringa del ritorno ematico prima della somministrazione del farmaco. La medicazione occlusiva del punto di inserzione dell ago, in modo che questo sia saldamente ancorato per ridurre al minimo il rischio di dislocazione. L educazione del personale riguardo ai sistemi totalmente impiantabili, al loro utilizzo, alle modalità di somministrazione di farmaci vescicanti o irritanti, alle possibili complicanze, al riconoscimento dei sintomi e al tempestivo trattamento degli stravasi di CTA. Figura 1: Kit per gli stravasi Kit per gli stravasi Il kit per gli stravasi deve essere immediatamente disponibile in una collocazione vicina ai pazienti sottoposti alla somministrazione di chemioterapia e nota a tutti gli operatori. Deve contenere: L elenco delle misure generali da adottare in caso di stravaso L elenco delle misure specifiche da adottare in relazione al tipo di chemioterapico stravasato DMSO al 99% ( dimetilsulfossido ) Ialuronidasi fiale Idrocortisone 100 mg fiale Acqua per preparazioni iniettabili Soluzione fisiologica Garze sterili Aghi e siringhe di varie misure Nastro e cerotto Guanti sterili per chemioterapici. Borsa termica (caldo/freddo) 5. Riferimenti bibliografici Mader, Furst-Weger, Mader, Semenitz,Terkola,Wassertevrer Extravation of cytotoxic agents. Compendium for prevention and management. (Springer Wien New York) 6. Documenti richiamati P.A.D.S. 26 Procedura Aziendale per la gestione dei cateteri venosi centrali P.P.D.S.01 Procedura di Presidio per la gestione delle emergenze cliniche 7. Allegati Allegato 1: MD//01 Scheda registrazione stravaso chemioterapici