IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E L ALLARME EBOLA: CLINICA E MANAGEMENT DELLE EPIDEMIE DEL TERZO MILLENNIO NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
IL TRIAGE TELEFONICO LA GESTIONE DEL CONTATTO E DEL CASO IL PERCORSO ASSISTENZIALE TOMMASA MAIO MODULO 3
Il triage Il termine triage deriva dal verbo francese trier esignifica scegliere, classificare. Il sistema di Triage è comunemente inteso come uno strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. Indica il metodo di valutazione e selezione immediata usato per assegnare il grado di priorità, per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti. Allo stesso tempo, il triage rappresenta un vero e proprio atto terapeutico in quanto favorisce il miglior trattamento del paziente. E infatti la premessa indispensabile alla scelta ed alla proposta della tipologia di risposta assistenziale più appropriata al bisogno espresso.
Triage come strumento di contenimento del rischio Le caratteristiche della MVE, la modalità di diffusione e la gravità, rendono prioritario l obiettivo di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola ad altri pazienti ed agli stessi operatori. Il triage telefonico rappresenta dunque anche uno strumento di contenimento del rischio oltre che strumento di orientamento del percorso assistenziale.
Il triage telefonico Il medico potrà valutare durante il triage telefonico se il paziente ricade nella condizione di caso sospetto o contatto così come descritta nelle linee guida ministeriali (vedi Circolare n. 0026708 del 06/10/2014) ricercando, attraverso domande specifiche, gli elementi utili a valutare il criterio clinico ed il criterio epidemiologico. (vedi modulo 2) Le implicazioni medico legali di una valutazione del paziente condotta esclusivamente attraverso il triage telefonico sono descritte nel modulo 5.
Il triage telefonico Al fine di facilitare il percorso di valutazione si propone l ausilio di una scheda di triage, creata sulla base dei criteri individuati nella Circolare Ministeriale N. 0026708 del 6 ottobre 2014, per guidare il triage telefonico svolto dal Medico di famiglia e di continuità assistenziale. La validazione formale di una scheda di triage da parte della ASL di competenza tutela il medico dal punto di vista medico legale.
Scheda di Triage Telefonico
La gestione Il Ministero della Salute ha indicato le procedure che devono essere utilizzate, su tutto il territorio nazionale, per la gestione del contatto e del caso, nella circolare 0026708 06/10/2014 DGPRE COD_UO P del 6 Ottobre 2014 (vedi documenti allegati). Trattandosi di una patologia tuttora in fase di studio e di una situazione in continua evoluzione, tali criteri potrebbero cambiare, anche in maniera sostanziale, nel caso in cui mutasse la situazione epidemiologica nazionale ed internazionale o fossero dimostrati tempi o modalità di contagio diversi da quelli ad oggi individuati.
LA GESTIONE DEL CONTATTO CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Sorveglianza dei contatti Una volta individuato un contatto (per la definizione vedi il modulo 2) il Dipartimento di Prevenzione, in collaborazione con il medico che ha effettuato la segnalazione, effettua tempestivamente l indagine epidemiologica e identifica i contatti del soggetto. Dovranno essere segnalati al Dipartimento di Prevenzione anche le persone che rispondono alla definizione di contatto ma non sono state incluse nel sistema di sorveglianza dei contatti come, ad esempio, persone asintomatiche che abbiano avuto contatti con pazienti affetti da MVE nelle aree di epidemia.
Sorveglianza dei contatti Le misure nei confronti dei contatti mirano a: identificare precocemente l eventuale insorgenza di sintomi compatibili con MVE; informare la persona sui comportamenti da tenere per evitare l eventuale esposizione a contagio di altre persone.
Sorveglianza dei contatti: Messaggi chiave A tutti i contatti devono essere fornite adeguate informazioni riguardo ai seguenti punti: la specifica condizione di rischio; i sintomi di esordio della malattia; le modalità di trasmissione, mettendo in evidenza la necessità di evitare assolutamente il contatto diretto o indiretto di altre persone con il sangue, ad esempio tramite l uso in comune di strumenti per l igiene personale o il soccorso per piccole ferite; l opportunità di evitare farmaci che possano mascherare l insorgenza di febbre.
Sorveglianza dei contatti Contatti a basso rischio: nessuna misura aggiuntiva.
Sorveglianza contatti a rischio intermedio Quarantena, possibilmente domiciliare. Per opportunità di monitoraggio, il paziente Non deve uscire anche se asintomatico; è compito del Servizio Sanitario e dei Servizi Sociali valutare particolari necessità garantendo il supporto necessario; auto misurare (se possibile) della temperatura ogni 12 ore; Deve essere avere sorveglianza sanitaria attiva telefonica da parte degli operatori del Dipartimento di Prevenzione per monitorare temperatura ed eventuale insorgenza di altri sintomi; Se compare febbre >38,6 C o altri sintomi, entro il periodo di quarantena, il contatto viene riclassificato come caso sospetto e deve entrare nel relativo percorso assistenziale.
Sorveglianza contatti a rischio intermedio La quarantena domiciliare può essere considerata realizzabile anche in presenza di più persone contemporaneamente (ad es. un nucleo familiare), tenuto conto del basso rischio di contagiosità nelle prime fasi della malattia.
Sorveglianza contatti a rischio intermedio I componenti adulti del nucleo familiare dovranno essere istruiti su iniziali misure più restrittive di isolamento a livello domiciliare, da adottare in caso di comparsa di sintomi in uno o più di loro. In tal caso essi dovranno darne immediata comunicazione telefonica al Dipartimento di Prevenzione, che si attiverà per il loro trasporto e trattamento presso la struttura di riferimento. Per i contatti in quarantena domiciliare la sorveglianza è a carico del Dipartimento di Prevenzione.
Sorveglianza dei contatti Contatti a rischio intermedio: Quarantena domiciliare
Sorveglianza contatti a rischio elevato Quarantena in regime di ricovero ospedaliero, nella struttura infettivologica di riferimento individuata dalla organizzazione regionale ( vedi modulo 8); Sorveglianza sanitaria con misurazione della temperatura ogni 12 ore; Nel caso insorga febbre o qualsiasi sintomo, il paziente dovrà essere isolato secondo le precauzioni raccomandate per i casi sospetti/probabili.
Sorveglianza contatti a rischio elevato La quarantena e la sorveglianza sanitaria adottate per i contatti a rischio intermedio o elevato vengono interrotte dopo 21 giorni dall ultima esposizione a rischio, o anticipatamente se si tratta di un contatto di caso sospetto che venga declassato a non caso, a seguito di esclusione dell infezione da Ebola mediante test di laboratorio.
Sorveglianza contatti a rischio elevato Contatti a rischio elevato: Quarantena in regime di ricovero ospedaliero
LA GESTIONE DEL CASO CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA
Obiettivo primario Deve essere obiettivo primario di qualunque procedura, svolta durante l assistenza di pazienti con malattia sospetta in corso di accertamento, ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola ad altri pazienti, agli operatori ed a eventuali visitatori. P R O C E D U R E
Messaggio Tenere la distanza di sicurezza di 1 metro durante la raccolta dell anamnesi P R O C E D U R E
Messaggio Escludere il criterio epidemiologico ogni qual volta si venga a contatto con un individuo con febbre, verificando in anamnesi l eventuale soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni precedenti l esordio della febbre P R O C E D U R E
IN CASO DI CONTATTO TELEFONICO Se una volta effettuato il triage, il paziente risponde ai requisiti di caso sospetto procedere come segue: Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto Disporre l isolamento del paziente nel luogo in cui si trova Allertare l unità di crisi o il reparto di malattie infettive di riferimento P R O C E D U R E
LA VISITA DOMICILIARE Qualora il medico lo valuti opportuno, effettua la visita domiciliare. In tal caso il Medico deve indossare dei dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati ad impedire il contatto con i fluidi corporei. Vanno inoltre limitate, se non evitabili, tutte le operazioni a rischio di contagio quali ad esempio prelievi venosi. P R O C E D U R E
VISITA AMBULATORIALE Qualora un paziente acceda di propria iniziativa allo studio del Medico di Famiglia o all ambulatorio di Continuità Assistenziale, se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità di essere visitato, il medico effettuerà il colloquio mantenendo la distanza di sicurezza di almeno un metro ed evitando di toccare il paziente. P R O C E D U R E
Procedure in caso di libero accesso Se una volta effettuato il triage, il paziente risponde ai requisiti di caso sospetto e non vi sono emergenze cliniche, procedere come segue: ambulatoriale Fornire al paziente una mascherina chirurgica, invitandolo a lavarsi bene le mani con acqua e sapone e/o frizionare con gel alcolico. Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto Disporre l isolamento del paziente in luogo separato da eventuali altri soggetti presenti, in attesa del suo trasferimento. Allertare unità di crisi (o il reparto di malattie infettive) per il trasferimento. Allertare il Distretto per i necessari interventi di bonifica e disinfezione dei locali. P R O C E D U R E
VISITA AMBULATORIALE Se il paziente presenta febbre con diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa, ed il medico dovrà adottare le precauzioni standard, da contatto e da droplets. (vedi modulo DPI) P R O C E D U R E
IN SINTESI
MVEbola: Quando valuti un paziente mantieni sempre la distanza di sicurezza di 1 metro CRITERI PER LA DEFINIZIONE DI CASO: 1. CRITERIO CLINICO Febbre >38.6C o storia febbre nelle ultime 24 ore E ALMENO UNO TRA Cefalea intensa Vomito, diarrea, dolore addominale Emorragie vario tipo non spiegabili Insufficienza multiorgano Oppure decesso improvviso ed inspiegabile 2. CRITERIO EPIDEMIOLOGICO Soggiorno in una delle aree affette da MVE ultimi 21 giorni Oppure contatto con un caso confermato/ probabile di MVE ultimi 21 giorni STRATIFICAZIONE RISCHIO EPIDEMIOLOGICO IN BASE ALL ESPOSIZIONE: Basso rischio : contatto casuale con paziente (es. sala attesa, mezzo trasporto) Alto rischio : contatto faccia-faccia senza protezione, contatto sessuale, contatto fluido corporeo, esposizione della cute o delle mucose a sangue o altri liquidi biologici. CASO PROBABILE CRITERIO CLINICO + EPIDEMIOLOGICO ALTO RISCHIO CASO SOSPETTO 1 SINTOMO (inclusa febbre) + CRITERIO EPIDEMIOLOGICO ALTO RISCHIO CASO SOSPETTO CRITERIO CLINICO + EPIDEMIOLOGICO CASO PROBABILE/SOSPETTO IN AMBULATORIO 1. Fornire mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi le mani con acqua e sapone o gel alcolico 2. Mantenere 1 metro di distanza 3. Disporre isolamento del paziente 4. Chiamare U.O. Malattie Infettive per concordare il passaggio di consegne del paziente e il suo trasferimento 5. Attivare 118 per trasferimento in sicurezza del paziente Contattare Dipartimento Prevenzione territoriale competente per segnalare il caso sospetto e per concordare identificazione e modalità di presa in carico degli eventuali contatti. CASO PROBABILE/SOSPETTO AL TELEFONO 1. Compilare scheda TRIAGE TELEFONICO 2. Raccomandare il paziente di stare presso il proprio domicilio 3. Non recarsi al domicilio 4. Allertare 118 per trasporto e U.O. Malattie Infettive per il ricovero 5. Segnalare caso all ASL competente
CONTROLLO INFEZIONI AMBIENTALI Sono fondamentali una accurata pulizia ambientale e la disinfezione e la manipolazione sicura di materiali potenzialmente contaminati, da sangue, sudore, vomito, feci e altre secrezioni del corpo che sappiamo essere potenzialmente infettivi. Disinfettanti appropriati per i filovirus sono ipoclorito di sodio al 10% soluzione (candeggina), ammonio quaternario di tipo ospedaliero prodotti fenolici.
CONTROLLO INFEZIONI AMBIENTALI La pulizia e la disinfezione ambientale devono essere fatte indossando i dispositivi di protezione raccomandati e, se necessario, prendendo in considerazione l'uso di ulteriori dispositivi di barriera (ad esempio, rivestimenti di scarpe e gambe). Protezioni per il viso (visiera o maschera con occhiali) dovrebbero essere indossati durante l'esecuzione di atti come lo smaltimento dei rifiuti liquidi che possono generare schizzi. Seguire le procedure standard, secondo la politica ospedaliera e le indicazioni del produttore, per la pulizia e/o disinfezione delle superfici ambientali, delle attrezzature, prodotti tessili, biancheria, utensili da cucina e stoviglie.
ALGORITMI PROPOSTI DA ENTI ISTITUZIONALI
Paziente con febbre >38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che si rivolge ad una qualsiasi articolazione del SSR Solo febbre e non necessita di assistenza Durante la raccolta dell anamnesi, mantenere una distanza di 1 metro e non toccare il paziente Febbre+ Diarrea, vomito sanguinamento, o tosse Necessita assistenza indifferibile Indossare i DPI raccomandati Prestare l assistenza necessaria Raccogliere l anamnesi per valutazione caso Consultare l infettivologo di riferimento M o d. d a C i r c o l a r e M n s e o SE paziente con febbre >38,6 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore che risponde al criterio epidemiologico (visita in area affetta o esposizione a un caso nei precedenti 21 giorni) fornire al paziente una mascherina chirurgica e gel alcolico; disporre l isolamento del paziente nel luogo in cui si trova al momento della segnalazione; informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto; mettersi in contatto telefonico con il reparto di malattie infettive di riferimento territoriale per comunicare l arrivo del paziente; attivare il 118 per il trasferimento in sicurezza del paziente verso il reparto di malattie infettive; Trasporto del caso sospetto
Trasporto del caso sospetto Accertarsi che il paziente indossi la mascherina Indossare i DPI raccomandati Decontaminare il mezzo al termine Ricovero del caso sospetto in Struttura per malattie infettive di riferimento Prima valutazione clinica anche consultando l INMI L. Spallanzani o l AO Sacco Segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica Isolamento del paziente e adozione DPI raccomandati Precauzioni di sicurezza nell esecuzione dei prelievi Gestione dei campioni in laboratorio Invio campioni per la diagnosi MVE al laboratorio di riferimento regionale e a quello nazionale dell INMI L: Spallanzani Caso confermato Trasferimento del paziente verso una delle strutture cliniche nazionali di riferimento (INMI L. Spallanzani di Roma e AO Sacco di Milano applicando le indicazioni per il trasporto in alto biocontenimento.
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/could it be ebola.pdf
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/p df/ebola algorithm.pdf
http://www.cdc.gov/vhf/eb ola/pdf/ambulatory careevaluation of patients withpossible ebola.pdf
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/hospital checklist ebola preparedness.pdf
http://www.cdc.gov/vhf/ebola /pdf/ebolaposter_dosanddont s update_unicef_final_1604201 4.pdf
BIBLIOGRAFIA Ministero della Salute. Manuale di formazione per il Governo clinico. La sicurezza dei pazienti e degli operatori. Ed. gennaio 2012 http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1688_allegato.pdf Procedure operative per la gestione dei casi s/p/f o contatti di Malattia da Virus Ebola revisione 4/2014 INMI L. Spallanzani http://www.inmi.it/file/ebola/procedureebolainmi10dicembre.pdf Ministero della Salute Circolare 0026708 06/10/2014 DGPRE COD_UO P del 6 Ottobre 2014 http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/rendernormsanpdf;jsessionid=qcdibdb8cimcxw pskccyba.sgc4 prd sal?anno=0&codleg=50184&parte=1%20&serie=