Scuola di Scienze della Salute Umana Master di II livello in Pneumologia Interventistica FNAB-TC GUIDATA NELLA DIAGNOSI DELLA NEOPLASIA POLMONARE: RASSEGNA RETROSPETTIVA DAL 1 GENNAIO 2012 AL 31 OTTOBRE 2014 IN UNA STRUTTURA COMPLESSA DI MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO RELATORE: PROF.L.CORBETTA CANDIDATO: DOTT.G.APICELLA ANNO ACCADEMICO 2013/2014
INTRODUZIONE BIOPSIA POLMONARE TRANS-PARIETALE TC-GUIDATA CON AGO SOTTILE L agoaspirato polmonare, noto anche come FNAB (fine needle aspiration biopsy) o TTNA (transthoracic needle aspiration), è una metodica estremamente valida per accertare la natura di una massa polmonare.relativamente poco costosa, semplice ed efficace, e generalmente praticata sotto guida TAC e talora anche in regime di DH. Il più diffuso strumento utilizzato è l ago di Chiba, si tratta di un ago sottile, mandrinato e con una punta tagliente a becco di flauto con dimensioni utilizzate che variano abitualmente da 23 a 18 gauge. Gli studi che hanno confrontato direttamente diversi tipi di aghi non hanno rilevato differenze significative nella sensibilità e specificità per la diagnosi di malignità, mentre gli aghi più traumatici hanno mostrato una migliore attendibilità per diagnosi di natura delle lesioni. In occasione della stesura delle linee guida per la diagnosi e la terapia del carcinoma polmonare, pubblicate da Chest del 2003, Schreiber elaborò una metanalisi degli articoli pubblicati in letteratura che dimostrò per l agoaspirato polmonare una sensibilità del 90% (Intervallo di confidenza: 88-92) ed una specificità del 97% (Intervallo di confidenza: 96-98). Le dimensioni delle lesioni polmonari non risultarono influenti sui parametri di attendibilità, anche se si notò una tendenza a risultati meno positivi per noduli inferiori a 1,5-2 cm. Le lesioni che meglio si prestano ad una diagnosi con agoaspirato sono i noduli con una dimensione minima di 1 cm ed ubicate nel terzo periferico e medio del polmone. Le lesioni situate nel terzo ilare possono essere difficilmente raggiungibili, oppure malamente distinguibili dai vasi polmonari, che durante la manovra non risultano opacizzati dal mezzo di contrasto. Le lesioni localizzate in stretta
prossimità del diaframma risultano a volte non aggredibili perché l escursione respiratoria della base polmonare può essere maggiore del diametro del nodulo da biopsiare. Non esistono controindicazioni assolute all esecuzione dell agoaspirato polmonare, ciò nonostante è bene assicurarsi che i pazienti abbiano una coagulazione nella norma e siano in grado di rimanere fermi sul lettino della TAC per almeno 15 minuti. La più frequente complicanza legata alla metodica bioptica è il pneumotorace. Questo si presenta in circa il 25% dei casi ma necessita di drenaggio pleurico solo nel %3. L attraversamento di ampi volumi polmonari, il passaggio di una o più scissure e l enfisema polmonare sono fattori favorenti l insorgere di pneumotorace. Esistono sporadiche segnalazioni in letteratura di inseminazione parietale di cellule neoplastiche, in realtà, considerato l elevato numero di procedure eseguite in tutto il mondo, la percentuale d impianto parietale è più che trascurabile. La metodica bioptica può essere così riassunta: firmato il consenso informato, il paziente viene posizionato sul lettino TAC in posizione supina o prona o laterale a seconda della localizzazione della lesione da diagnosticare. La procedura inizia con la centratura TAC della lesione polmonare, segue la marcatura del punto cutaneo dove s introdurrà l ago, la disinfezione della regione interessata e l iniezione di 5-10 cc di anestetico locale a livello sottocutaneo e nei tessuti muscolari fino ad avvicinarsi alla pleura parietale. Quindi si posiziona l ago che verrà fatto avanzare a piccoli tratti, sotto il controllo TAC, fino a raggiungere la lesione,la cui distanza dalla parete toracica e stata precedentemente misurata. E consigliabile posizionarsi nel terzo periferico delle lesioni di grosse dimensioni per avere materiale citologicamente significativo, poiché le aree centrali possono essere necrotiche. Verificata la presenza della punta nella lesione interessata, si estrae il mandrino e l ago viene collegato ad una siringa da 20 cc che, con un apposito manipolo, consente l aspirazione. Il complesso ago-siringa viene mosso di pochi centimetri con un azione di va e vieni per favorire la raccolta e l aspirazione di materiale cellulare. Il campione così prelevato può essere raccolto in una provetta per citoincluso, o più comunemente, strisciato su vetrini e fissato. Al termine della procedura si eseguirà un ulteriore scansione TAC per verificare l assenza di complicanze; e si
osservera per circa 3-4 ore ed in assenza di problemi, il paziente può essere dimesso.quando si verifica un pneumotorace con una falda aerea laterale di meno di 1,5 cm, il paziente senza comorbidità rilevati potrà essere dimesso, e tornerà il giorno seguente per un controllo radiologico. In caso di falda di pneumotorace di maggiori dimensioni è indicato il posizionamento di un drenaggio pleurico.
FIG 2:AGO SOTTILE DA 22 G DURANTE FNAB TC GUIDATA IN ADENOCARCINOMA
FIG 3:AGO DA 22 G NELLA LESIONE MATERIALI E METODI La nostra esperienza è ancor più positiva della media riportata in letteratura, grazie alla stretta collaborazione con i citologi che si concretizza in un esame estemporaneo di adeguatezza dei campioni prelevati. Sono stati studiati nel corso di 34 mesi(1 gennaio 2012 al 31 ottobre 2014)175 pazienti di eta compresa tra i 35 e gli 80 anni con eta media di 60 anni e con una prevalenza di sesso maschile(piu della meta ). I soggetti erano giunti alla nostra osservazione perche portatori di processi espansivi toracici di natura non definita al termine dell iter diagnostico comprendente,oltre alla radiologia tradizionale, esame fibrobroncoscopico(ove indicato) e studio dell espettorato a fini microbilogici e citologici:abbiamo usato apparecchio tc con tempi di scansione di 2 secondi nei casi pui gravi e con difficolta respiratoria e tempi di scansione piu lunghi(4-9 secondi)nei casi meno impegnativi.le
lesioni polmonari erano uniche nel 90 % dei casi e duplici nel 8% e multiple bilaterali nel 2 %.Le dimensioni delle lesioni risultavano inferiori a 2 cm nel 10% e superiori ai 3 cm nel 88% e 2 % superiori a 5cm.Il mezzo di contrasto iodato e stato somministrato sempre nelle lesioni mediastiniche o ilari o comunque nelle lesioni poste in vicinanza dei grossi vasi.tutti i pazienti nel loro iter diagnostico avevano eseguito TCsenza e con mdc.abbiamo usato aghi non trancianti di tipo spinale(necton- Dickinson,NJ,USA)con calibro compreso fra 20 e 22 gauge e lunghezza variabile fra 75 e 178 mm nel 95% dei casi mentre nel 5% sono stati usati aghi tipo Fransen da 22 G con tecnica coassiale. Visualizzata all interno della lesione la punta smussa dell ago il campionamento e eseguito attraverso fini movimenti di oscillazione di va e vieni secondo la tecnica tradizionale della biopsia per aspirazione con ago sottile(fnab);in nessuno di questi casi e stata adottata la tecnica di carotaggio:il materiale prelevato e stato strisciato su vetrini,successivamente essiccati all aria e colorati secondo May-Grunwald-Giemsa o fissati con spray e quindi colorati secondo la tecnica di Papanicolau.Nel 70 % di casi e stata valutata in estemporanea l adeguatezza del prelievo mediante colorazione rapida del preparato.la direzione dell ago rispetto alle lesioni e risultata perpendicolare nel 70%,mentre nei restanti 0% la direzione dell ago risultava obliqua o comunque con varia inclinazione rispetto alla sede di lesione. Abbiamo raggiunto la periferia della lesione per il 70% mentre negli altri casi la punta e stata posizionata centralmente(30%);abbiamo preparato da un minimo di 3 fino ad un massimo di 6 vetrini. Il tempo medio di durata dell intero esame e stato di 30 minuti circa mentre il tempo medio di permanenza dell ago nel polmone e stato di 5-10 minuti circa. La procedura bioptica e stata eseguita solo quando la conta piastrinica era superiore a 60000 mm3,il tempo di emorragia compreso nei limiti della norma ed i valori di attivita protrombinica superiori a 60%.. Abbiamo considerato controindicazioni assoluta alla manovra bioptica: 1. Coagulopatia o alterazioni piastriniche
2. Presenza di Enfisema a grosse bolle o comunque la grave compromissione della funzione respiratoria 3. Presenza di malformazioni vascolari polmonari 4. Presenza di cisti da Echinococco 5. Ipertensione Polmonare solo nei casi di masse o formazioni ilari 6. Cardiopatia ischemica acuta recente(meno di 6 mesi) e Scompenso cardiaco congestizio Dopo la ricerca della sede ottimale d ingresso e l apposizione di una serie di marker superficiali l area d ingresso dell ago e stata anestetizzata con xilocaina al 2%. A tutti i pazienti veniva richiesto il consenso informato ed quelli che rimanevano particolarmente apprensivi dopo la spiegazione e la rassicurazione verbale e stato somministrato(in assenza di insufficienza respiratoria grave)diazepam 5 mg er via endovenosa subito prima di iniziare la procedura. Il nostro comportamento di routine dopo la manovra bioptica e stata di mantenere in osservazione il paziente disteso in una stanza di degenza per 5-6 ore in accordo con l atteggiamento di altri autori. Alla fine della manovra una o piu scansioni TC sono state eseguite per valutare la presenza di eventuali complicanze loco-regionali e/o di pneumotorace.in assenza di complicanze,dopo il suddetto periodo di riposo,il paziente e stato rinviato nel reparto di provenienza mentre nel caso di pazienti ambulatoriali e stata consegnata relazione per il medico curante con la raccomandazione di chiamare il nostro centro in caso di necessita.in caso di modesto pneumotorace ed in assenza di segni clinici di dispnea,dopo il secondo controllo Tc a distanza di 2 ore con la dimostrazione della mancata o scarsa progressione,il paziente e stato dimesso.ogni paziente ospedalizzato e stato comunque sottoposto a radiografia del torace di controllo il giorno successivo alla manovra di biopsia per aspirazione.in caso di dolore e stata praticata iniezione di Toradol 30 mg fl im;il risultato bioptico e stato giudicato sulla base o del reperto chirurgico o del riscontro autoptico o del decorso clinico inequivocabile di almeno 6 mesi(diagnosi definitiva).
RISULTATI In 34 mesi nella nostra Struttura Complessa di Malattie Apparato Respiratorio sono state effettuate 175 FNAB TC guidate dal 1 gennaio 2012 al 31 ottobre del 2014. Dall analisi complessiva delle risposte citologiche delle prese bioptiche al primo tentativo abbiamo i seguenti risultati: 46 ADENOCARCINOMI 32 EPIDERMOIDI 8 NON OAT CELL 5 OAT CELL 69 SANGUE ED ELEMENTI INFIAMMATORI 5 MATERIALE INSUFFICIENTE 3 CARCINOMA SCARSAMENTE DIFFERENZIATO 2 NECROSI CELLULARE 2 CELLULE EPITELIOIDI 1 CARCINOMA ANAPLASTICO 1 CELLULE LINFOIDI 1 CELLULE MESOTELIALI 1 INFILTRATO LINFOPLASMACELLULARE
STUDIO DEI DATI Da questa tabella si evince che: 1. su 175 FNAB TC guidate solo 5 metodiche hanno dato materiale insufficiente 2. il tumore con maggiore incidenza nella casistica provinciale e l adenocarcinoma con 46 positivita,seguito dall epidermoide con 32,al terzo posto con 8 citologie positive I non oat cell e solo al quarto posto il famigerato oat cell con 5 positivita 3. con 69 esami citologici che rilevano sangue con elementi infiammatori su 175 omplessivi sta a rimarcare che il 40% delle masse toraciche esaminate sono non di natura tumorale
FIG 4: CA EPIDERMOIDE AL LOBO SUPER.DS
FIG 5:AGO DA 22 G AD INIZIO FNAB DELL EPIDERMOIDE
FIG 6:ADENOCARCINOMA LOBO SUP DS
FIG 7:AGO DA 22 G AD INIZIO FNAB
DISCUSSIONE Le tecniche bioptiche percutanee con ago sottile sono state proposte per la prima volta negli anni trenta e solo a partire dal 1970 si sono diffuse nello studio delle masse profonde. In questi ultimi anni inoltre, i citopatologi hanno acquisito notevole esperienza ed accuratezza nell interpretazione dei preparati citologici e nella lettura dei piccoli campioni di tessuto prelevati con aghi sottili. La disponibilita di tecniche di imaging particolarmente idonee a guidare il tragitto dell ago verso la lesione come l ecografia in tempo reale a la TC, ha contribuito alla diffusione della FNAB. La guida ecografia e stata utilizzata nelle lesioni polmonari apicali, in noduli superficiali e contigui alla parete toracica o in masse mediastiniche anteriori in sede parasternale a contatto parietale: in questi casi inoltre, la guida ecografia e risultata piu rapida rispetto a quanto consentito dalla TC offrendo la possibilita di controllare il movimento della lesione relativamente alle coste sovrastanti e permettendo di seguire e di controllare i movimenti della punta dell ago nell interno della lesione stessa. Infine bisogna dire che la guida ecografia non espone a radiazioni ionizzanti ed e complessivamente meno costosa della guida TC. La guida TC e diventata molto utile nella grande maggioranza dei casi allorche si debbano raggiungere lesioni polmonari di piccole dimensioni coperte da strutture ossee o strettamente contigue
ad organi vitali ed in cui e necessario conoscere con esattezza la posizione reale dell ago nel contesto della lesione. I nostri risultati presentano particolare interesse perche ottenuti in assenza dell esame citologico estemporaneo ed indicano l utilita di eseguire la FNAB TC guidata delle masse polmonari anche in ambienti ospedalieri privi del servizio di citopatologia strutturato in maniera tale da consentire la valutazione dell adeguatezza del prelievo durante l esecuzione dell indagine bioptica. L uso dell ago sottile aumenta la sicurezza e l innocuità della manovra senza ridurre l accuratezza diagnostica anche per lesioni profonde di piccole dimensioni o situate in sede ilare o mediastinica,negli sfondati pleurici o nel recesso azygos-esofageo o comunque in siti scarsamente accessibili con la radioscopia tradizionale. Con l ago sottile abbiamo operato anche nelle condizioni più pericolose senza che si siano verificati mai sbandieramenti lungo la linea di penetrazione anche in tragitti piuttosto lunghi e ci ha consentito il prelievo routinario di materiale sufficiente per l esame citologico e talora microistologico in assenza del citopatologo nella stanza di prelievo estemporaneo;ha permesso ottimi risultati nella tipizzazione del cancro ed il suo vantaggio principale sta proprio nella possibilità di raggiungere facilmente nella maggior parte dei casi le piccole lesioni,di riuscire a penetrarle senza dislocarle lateralmente anche nel caso di durezza o resistenza del tessuto tumorale. La bassa percentuale di complicanze riscontrata,di poco superiore a quanto descritto per l esame fibrobroncoscopico e,soprattutto l assenza di quelle tardive,indicano la possibilità pratica di eseguire l indagine anche in regime ambulatoriale,posto che venga assicurato al paziente un periodo di osservazione di 6-8 ore dopo l esecuzione della procedura. La riduzione di complicanze serie e pericolose permette di eseguire passaggi multipli nell interno della lesione e di ripetere con più fiducia la biopsia;la metodica degli aghi paralleli riduce ancor di più il pericolo di complicanze,anche di quelle modeste, perché riduce il tempo di permanenza degli aghi nel polmone consentendo nel contempo di prelevare più materiale con almeno due prelievi da almeno due siti diversi della lesione.
CONCLUSIONI E possibile concludere affermando che, sulla base dei risultati della nostra esperienza, la FNAB TC guidata costituisce un valido mezzo diagnostico delle lesioni polmonari, che non possono essere completamente valutate endoscopicamente. La biopsia con ago sottile e una metodica molto affidabile, sicura e relativamente semplice per stabilire la natura delle lesioni nodulari polmonari, nella tipizzazione delle neoplasie e nella loro stadiazione; la tecnica e priva di rischi rispetto nelle normali procedure invasive:in mani esperte può essere eseguita anche in DH dopo la preliminare valutazione dei rischi e senza la necessità di verificare estemporaneamente l adeguatezza del prelievo. In sintesi la FNAB TC guidata con citoassistenza permette: VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA RIPETIZIONE DEL PRELIEVO E/O ALTRI ESAMI ALLESTIMENTO DEL MATERIALE UN IMMEDIATO ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO ACCURATEZZA DIAGNOSTICA AUMENTATA DAL 81 % AL 99 % ADEGUATEZZA DA 88 % A 100 % Tutto cio si traduce con: RIDUZIONE FALSI NEGATIVI E RIDUZIONE CAMPIONI INADEGUATI La ripetizione del prelievo va ripetuta quando non fornisce materiale sufficiente per la diagnosi:la possibilita di ottenere un risultato positivo per malignita aumenta al secondo prelievo del 35 %-40%;in caso di prelievi citologici negativi,aspecifici ripetuti e consigliabile eseguire anche il prelievo per l esame istologico;in casi particolari con sospetto clinico-radiologico basso in pz che non possono essere gravati da un eventuale pnx si puo considerare definitiva la diagnosi citologica di negativo per malignita e controllare nel tempo i pz con l imaging.
La FNAB TC guidata e una procedura affidabile,gravata da una sola complicanza,lo pnx la cui incidenza puo essere ridotta se si usano aghi di calibro molto sottile(25 G),comunque adeguati a fornire materiale sufficiente per la diagnosi citologica.la citologia ha un valore diagnostico conclusivo nella definizione delle lesioni polmonari,consente la distinzione tra sclc e nsclc,la classificazione di istotipo ed orienta per il trattamento. Nelle poche lesioni in cui la citologia risulta non diagnostica(carcinoidi,lesioni benigne,ecc)e consigliabile eseguire la FNAB con aghi trancianti. La lettura immediata del prelievo citologico oltre ad incrementare la sensibilita e l accuratezza diagnostica dell agobiopsia polmonare fornisce la diagnosi estemporanea e cio consente in alcuni casi di eseguire nella stessa seduta anche la procedura di Radiologia Interventistica terapeutica.