AVVISO PUBBLICO PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DELLA MOBILITA CASA- LAVORO PER PERSONE DISABILI (Delibera di Giunta Reginale n. 214 del 27/02/2017 e n. 1073 del 17/07/2017) (Delibera di Giunta dell Unine Bassa Reggiana del 25/07/2018) DOMANDA DI CONTRIBUTO IL SOTTOSCRITTO Nme e Cgnme nat/a a Prv. il residente a Prv. cap. Via n. Tel. Cdice Fiscale (cmpilare sl se la dmanda viene fatta da persna facente le veci dell interessat-beneficiari) Nme e Cgnme nat/a a Prv. il residente a Prv. cap. Via n. Tel. Cdice Fiscale In qualità di (Indicare se genitre, fratell/srella, cniuge, cnvivente, amministratre di sstegn, tutre, ecc.) dell interessat/a
CHIEDE di partecipare all'avvis pubblic indett dall Unine Bassa Reggiana e previst dalla Delibera di Giunta del 25/07/2018, per l assegnazine di cntribut finalizzat a (barrare la casella interessata) : rimbrs dei csti sstenuti per la mbilità casa-lavr-casa a persne cn disabilità, inserite al lavr e cn difficltà negli spstamenti casa-lavr che necessitan di servizi di trasprt persnalizzat (mezzi attrezzati, accmpagnament, etc ) da e vers il lug di lavr, laddve nn sia garantita la raggiungibilità cn mezzi pubblici adeguati e/ cmpatibili cn gli rari di lavr, in misura frfettaria rispett alle spese sstenute negli spstamenti. spese per il cnseguiment della patente di guida, allegand alla dmanda i dcumenti di quietanza intestati cintestati al richiedente, attestanti i csti sstenuti, press autscule, nel crs del 2017 e 2018 L'imprt massim rimbrsabile è csì suddivis : PATENTE CICLOMOTORE (AM) MAX 250,00 PATENTE A (A1/A2/A) PATENTE B /B SPECIALE MAX 500,00 cmplessivi MAX 1.000,00 cmplessivi spese sstenute per il pagament dell'assicurazine, allegand alla dmanda i dcumenti di quietanze intestati cintestati al richiedente, attestante i csti sstenuti per l'assicurazine del veicl. La persna deve pssedere la patente idnea alla guida del veicl assicurat e deve essere intestatari del mezz e dell assicurazine. L'imprt massim rimbrsabile è pari ad 500,00. spese per servizi di taxi di altr servizi di trasprt persnalizzat ergat da scietà,assciazini di vlntariat e/ privati cn cnducente reglarmente retribuit ai sensi di legge.
Rimbrs dei csti di trasprt pubblic sstenuti per la frequenza del crs centralinisti per nn vedenti in pssess di certificazine di iscrizine. A tal fine, stt la prpria respnsabilità e cnsapevle: - delle sanzini penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in cas di rilasci di dichiarazini mendaci, di frmazine utilizz di atti falsi; - della decadenza dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, ai sensi dell art 75 del D.P.R. 445/2000; DICHIARA (ai sensi e per gli effetti degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) (nel cas il richiedente nn sia la persna disabile, i dati di seguit riprtati dvrann essere quelli della persna interessata a beneficiare del cntribut, ssia il lavratre disabile) che la persna disabile, beneficiaria della dmanda di cntribut, risulta : 1) residente nel Cmune di ; 2) iscritta al cllcament mirat di ; 3) inserita al lavr press: (Dati relativi all ambit di lavr) Ragine sciale ditta Sede di lavr: Via n Cap. Cmune Prv. Tiplgia di inseriment al lavr: (barrare il quadratin crrispndente)
cntratt a temp indeterminat e a temp pien data di assunzine cntratt a temp indeterminat e a temp parziale, data di assunzine cntratt a temp determinat e a temp pien dal al cntratt a temp determinat e a temp parziale dal al tircini (L.R.19/7/2013 n.7 e ss.mm.ii) dal al altre frme di transizine tra i percrsi educativi e frmativi e il lavr (specificare) dal al DA COMPILARE SOLO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER I COSTI DI TRASPORTO : 1. difficltà negli spstamenti e/ prblemi di natura sggettiva ggettiva di raggiungibilità del pst di lavr DESCRIZIONE 2) aver adttat i seguenti interventi per permettere il raggiungiment da e per il lug di lavr; 3) che (cmpilare i sli campi attinenti alla/e tiplgia/e di nere/i per la/le quale/i viene chiest il cntribut) - per raggiungere il pst di lavr (da a ) vengn percrsi mediamente KM./girn, per un numer di girnate, nel crs dell ann 2017 e/ 2018, pari a, e per un numer di km. cmplessivamente percrsi pari a ; - il trasprt avviene cn mezz prpri mezz di terzi - il trasprt avviene tramite accmpagnatre e in specific frnit da (barrare cn una X) :
Famigliari Cnscenti/ Clleghi Assciazini/ Cperative ecc Atr (specificare) 4) che la spesa effettivamente sstenuta per l ann 2017 e/ 2018, per la quale viene presentata dmanda di cntribut, è stata cmplessivamente pari ad: Eur (in cifre) / (in lettere), a giustificazine della quale si allega, a crred dell istanza la seguente dcumentazine,giustificativa (barrare la casella crrispndente): Ricevuta di pagament nel cas il trasprt adttat preveda un crrispettiv di pagament; Cpia del librett di circlazine nel cas il trasprt avvenga cn mezz prpri di altr accmpagnatre; Altr (specificare). DA COMPILARE SOLO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL CONSEGUIMENTO DELLA PATENTE DI GUIDA Indicare il tip di patente per la quale si chiede il rimbrs ( barrare la casella crrispndente) : Patentin per ciclmtre (AM) Patente A ( A1,A2,A) Patente B Patente B speciale Allega seguente dmanda : cpia della certificazine di idneità alla guida eventualmente rilasciata dalla Cmmissine Medica ( art. 119, cmma 4, D.Lgs 285/92) ppure dcumentazine equivalente dell'ufficiale sanitari press la scula guida, rilasciata in data ; DA COMPILARE SOLO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL PAGAMENTO DELL'ASSICURAZIONE Il sttscritt dichiara di (barrare la casella)
essere intestatari cintestatari del veicl assicurat ( nme e tip ) essere intestatari cintestatari dell'assicurazine di essere in pssess di patente idnea alla guida Allega la seguente dcumentazine bbligatria : cpia della quietanza dell'assicurazine intestata /cintestata cpia della prpria patente di guida valida e librett di circlazine Il/La sttscritt/a dichiara di accnsentire, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003, cn la sttscrizine del presente mdul, al trattament dei dati persnali ivi indicati. Dichiara inltre di aver pres visine di quant indicat all art. 9 dell Avvis pubblic per l assegnazine di cntributi a sstegn della mbilita casa-lavr per lavratri disabili e di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 30 giugn 2003 n.196, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. ALLEGA (barrare la dcumentazine bbligatria presentata) cpia iscrizine al cllcament mirat ai sensi della L.68/99 ftcpia della certificazine di handicap ai sensi della L.104/92 rilasciata dall Ente prepst al ricnsciment (per i givani cn disabilità fisica psichica certificata ai sensi della Legge n. 104/92 nelle transizini tra i percrsi educativi e frmativi e il lavr) ; ftcpia del Dcument d identità del beneficiari del cntribut e del richiedente se divers dal beneficiari (in cas di riscssine del cntribut tramite delega, è necessari allegare anche ftcpia del dcument d identità del delegat); ftcpia del dcument di sggirn in crs di validità(sl per i cittadini di Stati nn appartenenti all Unine Eurpea) ; ftcpia del cdice IBAN (sl in cas di riscssine tramite accredit su C/C bancari C/C pstale Carta di pagament)
MODALITA DI RISCOSSIONE CONTRIBUTO (barrare la casella interessata) Accredit su C/C bancari/c/c pstale (intestat cintestat al richiedente) -. frnire ftcpia IBAN; CONTROLLI L Unine Bassa Reggiana prvvede ad effettuare idnei cntrlli, secnd le mdalità previste dall art. 71 del DPR 445/2000, sul cntenut delle autcertificazini rese dai richiedenti ai sensi dell art. 46 del medesim DPR. Qualra dai spracitati cntrlli emerga la nn veridicità del cntenut della dichiarazine, ltre alle cnseguenze penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000, l Amministrazine prvvederà, ai sensi dell art. 75 del medesim DPR, ad adttare l att di decadenza dal benefici eventualmente cnseguit dal richiedente e al recuper delle smme indebitamente percepite. Il/La richiedente si impegna a cmunicare, entr 10 girni, al Servizi sciale dve è stata cnsegnata la dmanda, eventuali variazini delle cndizini che dann diritt al cntribut. La dmanda, firmata e cmpleta di tutti gli allegati necessari e dei dcumenti giustificativi delle spese sstenute, dvrà pervenire, cn le mdalità indicate nell Avvis Pubblic prima scadenza per il perid 01/01/2017-30-06-2018 entr e nn ltre le re 12,00 del 31/08/2018, secnsa scadenza per i perid 01/07/2018-31/12/2018 entr e nn ltre le re 12 del 28/02/2019 Lì (lug e data), Firma Respnsabile del Prcediment: Luisa Sirni Unine Bassa Reggiana Servizi Sciale Integrat Znale