http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/about/knowledge.jsp Clinical evidence, 2005 2011 treatment effects Beneficial 4% 15% Likely to be beneficial 45% Trade off between Benefits and 23% harms Unlikely to be beneficial 8% 5% Likely to be infective or harmful Interventions for which effectiveness has been demostradet by clear evidence from RCTs, and for which expectation of harms is small Beneficial compared with the benefits. Interventions Likely for to which be beneficial effectiveness is less well established than for those listed under beneficial. Trade off between benefits and harms Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial and harmful Unlikely to be beneficial effects according individual circumstances and priorities. Unknown effectiveness Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished than for those listed under likely to be ineffective or harmful. Likely to be ineffective or harmful Interventions for which inefectiveness or harmfulness has been demonstrated by clear evidence.
Ed.2011, sdo 2009
1575 1483 ospedali > 10 dimessi 60 626 442 abitanti 1026 ospedali 61 565 422 abitanti
dal 1 al 25 ottobre 510 nuove registrazioni Totale al 20/12/2012 1030 utenti 4100 accessi
produzione Tutela/committenza
Tasso di Ospedalizzazione per colecistectomia in pazienti con calcolosi semplice senza cc.. Italia 2011
Mortalità aggiustata : se l ospedale avesse lo stesso mix di comorbidità di tutti i casi di in Italia nell anno Circa 1/2 rispetto media nazionale 0.041 (4.1%)= probabilità di sbagliare, per effetto del caso, dichiarando 2.28 % di questo Hosp. diverso da 4.25 % medio nazionale
per ogni anno di età in più + 7% con nefropatie croniche +236% con compromissione psico-fisica +205%
Confronto con la media Criterio : p< 0.05 Si accetta un probabilità massima di 5% di sbagliare dichiarando un ospedale diverso dalla media nazionale, quando invece è uguale
A parità di esiti gli ospedali grandi hanno maggiore probabilità di risultare diversi dalla media, rispetto ai piccoli ospedali che hanno maggiore probabilità di essere non significativamente diversi dalla media
H.Prato ha mortalità significativamente diversa (x 3.58) da H.Ancona
<2.5%; n > 200
> 5% ; n> 200
Analisi per aree di residenza < 2% ; n>100
> 7%
Mortalità a 30gg aggiustate dopo intervento di BPAC: boxplot per regione. Italia 2011
COLECISTECTOMIA VALUTAZIONE COMPARATIVA di EFFICACIA tra due tecniche chirurgiche: LAPAROSCOPICA vs. LAPAROTOMICA
2010
Complicanze a 30 giorni dopo colecistectomia: confronto tra tecnica laparoscopica e laparotomica SIO Lazio 2007-08, n= 13.651, overall complicanze 3% Modello RR di complicanza dopo intervento laparoscopico rispetto all'intervento laparotomico IC 95% p Modello grezzo 0.40 0.32 0.49 0.000 Risk-adjustment a 0.54 0.43 0.68 0.000 Propensity-adjustment b 0.54 0.43 0.68 0.000 Change-in c 0.49 0.39 0.62 0.000 a Aggiustato per classe di età, genere, gravità clinica, pregresso intervento sull'addome superiore, presenza di ricoveri pregressi per obesità, malattie ematologiche, malattie cerebrovascolari, nefropatie croniche b Aggiustato per classe di età, genere, gravità clinica, pregresso intervento sull'addome superiore, presenza di ricoveri pregressi per tumori, insufficienza cardiaca, altre malattie del cuore, malattie cerebrovascolari, BPCO o insufficienza respiratoria nefropatie croniche, malattie croniche del fegato o del pancreas c Aggiustato per classe di età e gravità clinica
N>150 ; >85%
< 20%
Ospedali Veneto
Veneto
Veneto; >200
Veneto; >5, <50
Associazione positiva tra volume chirurgia ospedale e mortalità intraospedaliera/a 30 giorni/complicanze Ca Esofago Ca Colon/colon retto Ca Fegato Ca Polmone Ca Mammella Ca Prostata Ca Pancreas Ca Rene Ca Stomaco Ca Vescica Ca Cistifellea Colecistectomia
TAB.16 Chirurgia CA Stomaco; Risultati Revisione Sistematica Esito: Volume di attività ospedaliera Mortalità ospedaliera o a 30 giorni Sopravvivenza N studi (partecipanti) 25 (120.347) 5 (32.654) N studi con associazione positiva (partecipanti) 17 (99.387) 2 (31.302) Cut off alto volume (casi/anno) range 6-12* media 10 mediana 11 11 Metanalisi: Referenza N studi (partecipanti) Odds Ratio(95% IC) Cut off alto volume (casi/anno) Gruen 2009 14 (179.540) 0.88 (0.86-0.91) 33 /
Fig 16.2 Chirurgia CA Stomaco. Analisi dell associazione tra mortalità a 30 gg e volume di attività per Struttura. Italia 2011
Intervento MORTALITA chirurgico A 30 per GIORNI tumore DOPO maligno INTItalia 2011. stomaco Volumi di attività e mortalità a 30gg 7650 interventi, Italia 2011; mortalità 30gg: 5.88% 6.5% 5.4% 4.1%
Tumore gastrico maligno - Italia 2011. Intervento chirurgico per tumore maligno stomaco. Volumi di attività per struttura. PNE 2011
Intervento MORTALITA chirurgico A 30 per GIORNI tumore DOPO maligno INTItalia 2011. stomaco Volumi di attività strutture Esiti. 2011 Strutture sotto soglia 455/689 577/689 655/689
Tumore Stomaco: strutture per volume di attività Italia 2011 > 10 <= 10 455strutture/689
Tumore dello stomaco - Italia 2011. Intervento chirurgico per tumore maligno stomaco Volumi di attività Mortalità a 30 gg/struttura 2011
Tumore gastrico maligno - Strutture con volume di attività/anno > 80. PNE 2011 Italia 2011. Tumore gastrico maligno - Strutture con volume di attività superiore a 80. Italia 2011. Altri reparti Reparti di chirurgia N rep. Chirurgia =5 N rep. Chirurgia =7 N rep. Chirurgia =15 N rep. Chirurgia =3 N rep. Chirurgia =7
Intervento chirurgico Tumore dello per stomaco tumore - Italia maligno 2011. stomaco Volumi di attività reparto Mortalità 30 gg. PNE 2011 6.1% 3.7% 2.8%
Tumore gastrico maligno - Italia 2011. Intervento chirurgico per tumore maligno stomaco. Volumi di attività per struttura. PNE 2011
Numero di reparti Tumore gastrico maligno - Italia 2011. Intervento chirurgico per tumore maligno stomaco. Volumi di attività per reparto. PNE 2011 1000 Tumore gastrico maligno 900 800 290 700 600 500 400 300 646 200 100 0 2 162 0 1 53 0 0 17 8 3 0 <=10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-100 >100 Classe di volume annuo di attività Reparti di chirurgia Altri reparti
Intervento chirurgico Tumore dello per stomaco tumore - Italia maligno 2011. stomaco Volumi di attività reparto Esiti. 2011 Reparti sotto soglia 762/1182 936/1182 1075/1182
N>40
Analisi dei volumi per i reparti delle strutture italiane Esempio: AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA Volume DRG Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int denominazione n reparti rep_tot chirurgici Cole Colon Retto Stomaco Polmone FCF Bypass Valvole Copertura Cardiochirurugia 1 0701 429 268 141 95.34 Chirurgia generale 3 0903 637 91 76 10 31 32.65 Chirurgia generale 3 0904 845 162 73 5 33 1 32.43 Chirurgia generale 3 0906 913 202 26 3 11 26.51 Chirurgia toracica 1 1301 322 128 39.75 Chirurgia vascolare 1 1401 485 2 0.41 Ortopedia e traumatologia 3 3601 638 143 22.41 Ortopedia e traumatologia 3 3602 1176 259 22.02 Ortopedia e traumatologia 3 3604 646 92 14.24 Totale 16202 460 188 18 78 129 508 360 171 11.80
Analisi dei volumi per i reparti delle strutture italiane Esempio: POLICLINICO U. I ROMA. 2009 Volume DRG Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int Vol Int denominazione n reparti rep_tot chirurgici Cole Colon Retto Stomaco Polmone FCF Bypass Valvole Copertura Cardiochirurugia 2 0702 195 92 54 74,87 Cardiochirurugia 2 0791 32 9 9 56,25 Chirurgia generale 25 0901 112 8 4 3 1 14,29 Chirurgia generale 25 0902 114 8 4 1 2 13,16 Chirurgia generale 25 0903 110 3 13 1 2 2 19,09 Chirurgia generale 25 0906 157 16 2 7 11 1 23,57 Chirurgia generale 25 0908 109 16 10 2 25,69 Chirurgia generale 25 0910 167 42 5 2 5 1 32,93 Chirurgia generale 25 0911 472 32 12 10 7 12,92 Chirurgia generale 25 0913 331 20 39 4 21 2 25,98 Chirurgia generale 25 0915 4 0,00 Chirurgia generale 25 0916 219 30 24 21 5 36,53 Chirurgia generale 25 0918 451 73 9 4 8 20,84 Chirurgia generale 25 0919 70 17 8 3 2 42,86 Chirurgia generale 25 0920 431 12 7 2 1 1 5,34 Chirurgia generale 25 0921 92 0,00 Chirurgia generale 25 0922 462 45 12 15 6 16,88 Chirurgia generale 25 0923 154 2 1 1,95 Chirurgia generale 25 0926 352 10 2 3 4,26 Chirurgia generale 25 0927 173 11 5 1 9,83 Chirurgia generale 25 0934 268 34 7 2 1 16,42 Chirurgia generale 25 0936 166 9 6 5 1 12,65 Chirurgia generale 25 0937 805 32 7 4 2 5,59 Chirurgia generale 25 0939 549 11 7 4 2 4,37 Chirurgia generale 25 0941 328 14 3 2 8 1 8,54 Chirurgia generale 25 0943 232 8 4 1 3 6,90 Chirurgia generale 25 0945 327 0,00 Chirurgia toracica 1 1301 174 71 40,80 Chirurgia vascolare 1 1402 477 0,00 Ortopedia e traumatologia 4 3602 473 89 18,82 Ortopedia e traumatologia 4 3603 352 90 25,57 Ortopedia e traumatologia 4 3606 90 21 23,33 Ortopedia e traumatologia 4 3608 228 62 27,19 Totale 20619 466 198 105 96 82 273 141 90 7,04
Veneto; >3, <20
TAB.12 Chirurgia CA Pancreas; Risultati Revisione Sistematica Volume di attività ospedaliera Esito: Mortalità ospedaliera o a 30 giorni N studi (partecipanti) 42 (133.575) * 7 (28.531) Sopravvivenza overall e a 2/5 anni N studi con associazione positiva (partecipanti) 29 (116.633)** 5 (24.114) Alto volume (casi/anno) Metanalisi N studi (partecipanti) Odds Ratio (95% IC) Cut off alto volume (casi/anno) Metanalisi: Referenza N studi (partecipanti) Odds Ratio (95% IC) Cut off alto volume (casi/anno) range 3-89*** media 19.4 mediana 12 Gooiker 2011 8 (127.948) 0.32 (0.16-0.64) 7 Gruen 2009 30 (64.215) 0.78 (0.73-0.84) 20 range 8-10**** Gooiker 2011 2 (13.962) 0.79 (0.70-0.89) 8 /
Fig 12.1 Chirurgia CA Pancreas. Analisi dell associazione tra mortalità a 30 gg e volume di attività per Struttura. Italia 2011
Veneto; >2
Attività Soglia Soglia applicata Colecistectomia laparoscopica 100 90 Intervento chirurgico per K Colon 20 18 Intervento chirurgico per K Retto 20 18 Intervento chirurgico per K Stomaco 10 9 Intervento chirurgico per K Polmone 50 45 Intervento chirurgico per K Prostata 100 90 Intervento chirurgico per K Mammella 100 90 Endoarterectomia carotidea: Endo 50 45 Endoarterectomia carotidea: Stenting 50 45 Int. Aneurisma Aorta Addominale 30 27 Frattura del collo del femore 50 45 Bypass 150 135 Valvuloplastica 150 135 IMA 100 80 PTCA 250 200
Specialità N Intervent i totali N Interventi in reparti sotto soglia N di Interventi per le procedure considerate (vedi tabella) in reparti sotto soglia % Interventi in reparti sotto soglia N reparti sotto soglia N reparti totale % reparti sotto soglia Totale 1085971 236601 27026 21,8 715 2187 32,7 Totale chirurgia 784321 183829 22259 23,4 543 1710 31,8 Chirurgia generale 360243 85910 16781 23,8 327 843 38,8 Chirurgia toracica 13219 809 257 6,1 10 47 21,3 Chirurgia vascolare 40103 1843 701 4,6 24 130 18,5 Cardiochirurgia 30639 4683 2707 15,3 22 72 30,6 Ortopedia 340117 90584 1813 26,6 160 618 25,9 Cardiologia* 301650 52772 4767 17,5 172 477 36,1 * Il numero dei reparti totale include quelli che non effettuano ricoveri per IMA e PTCA: 81
Seleziona la Regione: Emilia- Romagna 080 Specialità N Interve N nti in Interventi reparti totali sotto soglia N di Interventi per le procedure considerate (vedi tabella) in reparti sotto soglia N Interventi residenti % Interve nti sotto soglia N reparti sotto soglia N reparti totale % reparti sotto soglia Totale 160603 29013 2621 131035 18,1 88 293 30,0 Totale chirurgia 123302 24890 2201 98490 20,2 59 216 27,3 Chirurgia generale 46330 8472 1433 43093 18,3 33 94 35,1 Chirurgia toracica 2652 9 3 2386 0,3 1 9 11,1 Chirurgia vascolare 6394 119 81 5638 1,9 2 17 11,8 Cardiochirurgia 3530 842 458 2997 23,9 3 7 42,9
Le misure di PNE sono strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo finalizzati al miglioramento dell'efficacia e dell'equità nel SSN. PNE non produce classifiche, graduatorie, giudizi.