Il Canc ro de l Co lon-retto Romano Sassatelli Responsabile Screening Reggio Emilia
Un ide a di Frequenza (incidenza, prevalenza) Storia naturale: la sequenza polipo-cancro I fattori di rischio: L ambiente La familiarità-ereditarietà La diagnosi, le cure Le possibilità di prevenzione - diagnosi precoce: lo screening
Un ide a di Fre que nza (inc ide nza, prevale nza) Storia naturale: la sequenza polipo-cancro I fattori di rischio: L ambiente La familiarità-ereditarietà La diagnosi, le cure Le possibilità di prevenzione - diagnosi precoce: lo screening
Tassi di mortalità su 100.000 abitanti Alta Media Bassa Nessun dato disponibile Parkin D.M. Doll R.
Inc ide nza e mortalità Inc ide nza Mondiale 2002: 550465 (M)472687 (F) 20. 1 (M) 14, 6 (F) /100.000(S ) Inc ide nza Italiana 2002: 20457 (M) 17276 (F) 39. 3 (M) 26. 6 (F) /100.000 (S ) Mortalità Italiana 2002: 9061 (M) 7909 (F) Preva le nza Italiana 2002: 59513 (M) 51287 (F)
L EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO INCIDENZA: SIR (M+F) tutte età
inc ide nza in Italia quanti nuovi c as i 1998-2002 S tima nuovi c as i Fre que nza * mas c hi femmine 20. 457 17. 276 1 pros tat a mamm e lla 2 polmo ne c olon-retto 3 c olon-retto polmo ne * e s c lus a la pe lle Fo nte AIRTum
inc ide nza in Italia Andame nto pe r e tà e s e s s o Tumori de l c olon-retto. Anni 1994-2003 S CR EENING 500 M 400 350 300 F 250 200 150 100 50 85+ 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0 0-4 T S PECIFICI X 100.000 450
mortalità in Italia quanti de c e s s i 2002 Dec e s s i Fre que nza 1 2 mas c hi femmine 15. 740 13. 994 polmo ne mamm e lla c olon-retto c olon-retto Fo nte AIRTum
tas s i s tandardizzati inc ide nza e mortalità Fo nte AIRTum
trend inc ide nza e mortalità Fo nte AIRTum
prevale nza quanti pazie nti S tima Is tituto S upe riore S anità. 0-84 anni. Anno 200 mas c hi femmine Pie mo nte 10153 9243 Ve ne to 13003 10425 Emilia Ro mag na 13116 10400 128919 107122 area ITALIA Fo nte Tumori n.93
s opravvive nza in Italia % vivi a 5 anni de finizione? 5 anni Gre zza 46% Co rretta pe r c onc aus e 57% os s e rvata relat iva S opravvive nza 15-44 45-54 55-64 65-74 75+ os s e rvata 65% 61% 59% 51% 31% relat iva 65% 62% 62% 59% 49% Fo nte AIRTum
R eggio Emilia Trento c e ntro Firenze s opravvive nza V eneto nord Torino R omagna S opravvive nza in Italia? Anni 1995-99 Alto-Adige Umbria Parma Pool FriuliVeneziaGiulia V arese Ferrara M odena B iella R agusa Co lon-retto Sassari Genova M acerata mas c hi s ud Salerno Napoli 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fo nte AIRTum
Alto-Adige c e ntro R eggio Emilia R omagna s opravvive nza Ferrara M odena Firenze nord Trento Umbria V eneto Torino Pool S opravvive nza in Italia? Anni 1995-99 FriuliV eneziagiulia Parma M acerata V arese B iella Co lon-retto Genova R agusa femmine Sassari Napoli s ud Salerno 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fo nte AIRTum
sopravvivenza in Italia per periodo 5- ye ar s 100% 10- ye ar s 15- ye ar s 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% La sopravvivenza è migliorata nel corso degli anni! 20% 10% 0% 1985-87 1988-90 1991-93 1994-96 1997-99 Fonte AIRTum 2000-02
s op ravvive nza in Italia pe r s e s s o Ma schi 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Femm ine Ne s s una differenza! 0 1 2 3 Luc ia Mangone 4 5
s opravvive nza in Italia pe r e tà <50 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50-69 70+ Anziani s opravvivono me no! 0 1 2 3 Luc ia Mangone 4 5
s opravvive nza pe r area Nord Centro Sud 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Al S ud s i s opravvive me no! 0 1 2 3 Luc ia Mangone 4 5
c olon ret to s tadio In s itu T1 T2 T3 T4
S opravvive nza RE PR pe r s tadio I II III IV 100% 91% 83% 90% 80% 70% 60% 54% 50% Ottima s opravvive nza s tadi prec oc i! 40% 30% 20% 12% 10% 0% 0 1 2 3 4 Luc ia Mangone 5
s opravvive nza Pe rché que s te differenze? 1. Diagno s i prec oc e e ndo s c opia, MMG, s e ns ibilità 4.Trattame nto c hirurgia, c he miot e rapia, radiote rapia
Un ide a di Frequenza (incidenza, prevalenza) S toria nat urale : la s e que nza polipo -cancro I fattori di rischio: L ambiente La familiarità-ereditarietà La diagnosi, le cure Le possibilità di prevenzione - diagnosi precoce: lo screening
The National Polyp Study Cumulative % incidence cancer Mayo St. Mark s 4 3 2 SEER 1 NPS* 0 1 2 3 4 5 6 7 * 76 to 90% reduction vs expected incidence years Winawer et al, 1993
Un ide a di Frequenza (incidenza, prevalenza) Storia naturale: la sequenza polipo-cancro I fattori di risc hio: L ambie nte La familiarit à-ereditarie tà La diagnosi, le cure Le possibilità di prevenzione - diagnosi precoce: lo screening
Fattori di risc hio
Co me e vitare il c anc ro de l c olon Dove nascere (?) Il sovrappeso L alimentazione (grassi animali / fibre) L alimentazione (lo stimolo alla crescita) La scarsità di attività fisica Altro?
La familiarità, l ereditarietà
L a misur a del rischio misura E reditarietà Familiar ità S i puo ridur re il rischio er editario? S i puo ridur re il rischio familiar e? Que sto viene fatto nella realtà?
Familiarità ed ereditarietà: 80s FAP HNPCC FAMILIARE SPORADICO
Familiarità ed ereditarietà: 2ks A-HNPCC AFAP AR-FAP MYH P SPORADICO FAP HNPCC FAMILIARE A-HNPCC? AFAP? MYH? OTHER RECESSIVE?
A live llo di popolazione ge ne rale FAP: prevalenza di 1:10000-1:13000 HNPCC: prevalenza di 1:167 1:3300 Cancro familiare del grosso intestino: 6,8 9,8 % della popolazione generale Dunlop, Gut 2002; Fuchs NEJM 1994 Sandhu J Med Screen 2001
Risk of Colorectal Cancer (CRC) 5% General population History of colorectal neoplasia 15% 20% Inflammatory bowel disease 15% 40% 70% 80% HNPCC mutation >95% FAP 0 20 40 60 Lifetime risk (%) 80 100
Il rischio è prevenibile? Forme ereditarie Ide ntific arle FAP: fenotipo >>>>> colectomia profilattica HNPCC: fenotipo?>>> colectomia profilattica? Definirle geneticamente Fare s orve glianza FAP: pre ma soprattutto post colectomia HNPCC: nel tempo Fo rme familiari Fare screening e sorveglianza
Familiarità
Il risc hio relat ivo pe r familiarit à: me tanalis i Con un familiare di I grado RR 2,25 (95% CI 2.00-2.53) Con più di un familiare di I grado RR 4.25 (95% CI 3.01-6.08) Con un familiare di I grado < 45 anni RR 3.87 (95% CI 2.40-6.22) Con un familiare di I grado con adenoma RR 1.99 (95% CI 1.55-2.55) Johns LE, Houlston RS, 2001
Il risc hio di amma lars i e ntro i 75 anni 10-15% 8-12% 5% 4%
La Diagnosi Pancolonscopia gold standard : (solo per ora?) Colonscopia virtuale Clisma opaco
I s intomi
La c olons c opia Elevata accuratezza Elevata sicurezza Possibilità di trattamento Indagine diagnostica Indagine operativa
Il ruolo dell endoscopia Diagnosi e localizzazione del cancro Staging del cancro del retto Trattamento endoscopico dell ostruzione colica maligna obstruction Trattamento endoscopico dei polipi maligni e dei polipi con displasia grave GIE, 2005
Staging del cancro del retto
Il ruolo dell endoscopia Diagnosi e localizzazione del cancro Trattamento endoscopico dei polipi maligni e dei polipi con displasia grave Staging del cancro del retto Trattamento endoscopico dell ostruzione colica maligna Diagnosi e trattamento delle neoplasie benigne del colon: ridurre l incidenza di cancro GIE, 2005
2002-2007 Tutti gli indicatori sopra standard (alzare l asticella?) In particolare Completezza Comfort (sedazione) Sicurezza
Il trattame nto Chirurgia Chemioterapia Radio e chemioterapia (retto)
Quindi Tumore con buona prognosi e curabilità: Identificare forme precoci di tumori maligni Sequenza polipo-cancro: Identificare e rimuovere tumori benigni Ridurre la mortalità Ridurre la mortalità Ridurre l incidenza
Un ide a di Frequenza (incidenza, prevalenza) Storia naturale: la sequenza polipo-cancro I fattori di rischio: L ambiente La familiarità-ereditarietà La diagnosi, le cure Le pos s ibilità di preve nzione diagno s i prec oc e : lo s c ree ning
MALATTIA METASTATICA
L EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: per stadio I 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% II III IV 91% 83% 54% Differenza significativa RE: ELEVATA 12% 0 1 2 3 4 5
Lo screening To screen
Gli approcci disponibili
FOBT E FIT
FOBT E FIT
Riduzione della mortalità dal 15 al 33%
Sigmoidoscopia Il 65-70% dei cancri sono localizzati nel rettosigma La presenza di cancri o polipi nel retto-sigma aumenta la probabilità di cancri o polipi al colon destro No evidenze di grado A (grossi RCTs, end point mortalità) Riduzione della mortalità del 60%
Limitatezza Invasività Evidenze
Colonscopia Gold standard diagnostico No evidenze di grado A Fattibilità - accettabilità Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)
The National Polyp Study Cumulative % incidence cancer Mayo St. Mark s 4 3 2 SEER 1 NPS* 0 1 2 3 4 5 6 7 * 76 to 90% reduction vs expected incidence years Winawer et al, 1993
Invasività Evidenze Fattibilità/ sostenibilità
Raccomandiamo che gli uomini e le donne di età superiore ai 50 anni aderiscano allo screening dei tumori del colon-retto. S cientific R eview JAM A 2003; 289 : 1288-1296 al momento non esiste uno screening ideale per il cancro del colon-retto OM S
Lo screening per noi Intervento di sanità pubblica Chiamata attiva Criteri di selezione Equità da garantire Qualità da garantire Percorso da garantire Monitoraggio degli esiti Miglioramento
SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALE Approccio in Italia Bolzano Colonscopia Chatillon e Saint Vincente FOBT biennale Sigmoidoscopia/FOBT Sigmoidoscopia/FOBT Cremona FOBT biennale Milano città FOBT biennale Programmi regionali attivi Programmi aziendali o comunali attivi Programmi regionali In progettazione FOBT biennale FOBT biennale