pubblicazioni La direzione assistenziale: un indagine nelle residenze sanitarie assistenziali della Lombardia 1 di Anna Castaldo, Consigliere INTRODUZIONE Le residenze sanitarie assistenziali per anziani (RSA) sono istituzioni che hanno avuto un enorme sviluppo negli ultimi anni, costituendo un importante sistema di offerta a fronte delle trasformazioni socio-demografiche e dell accrescimento della disabilità degli anziani. Esse rappresentano il principale setting per le cure continuative ad anziani fragili con un medio-alto grado di disabilità funzionale, cognitiva e psichica in cui sono richieste competenze specifiche, l adozione di strategie relazionali e tecniche efficaci nonché la costruzione di modelli organizzativi ad hoc, in grado di garantire l efficienza del sistema ma soprattutto la personalizzazione delle cure assistenziali. Da qui l importanza di prevedere diversi livelli di responsabilità: - l infermiere geriatrico responsabile dell assistenza infermieristica, con la funzione di case manager, quale punto di riferimento per la persona assistita e per l equipe assistenziale. La regia attiva da parte dell infermiere è una prerogativa necessaria per valutare i bisogni delle persone, definire il tipo di intervento più efficace, nonché pianificare e valutare di volta in volta gli interventi che si possono attribuire alle figure di supporto (ASA e OSS) e quelli che invece richiedono una competenza esclusiva dell infermiere stesso; - il coordinatore infermieristico, con la funzione di organizzazione e gestione corrente del servizio assistenziale e del personale assistenziale; - l infermiere dirigente, con funzioni direttive generali che richiedono conoscenze e competenze specifiche in campo organizzativo/ gestionale quali, la direzione del personale sanitario-assistenziale, l organizzazione generale del servizio assistenziale, l implementazione di specifici modelli organizzativi, il miglioramento continuo e la valutazione della qualità assistenziale. D altra parte se il ruolo dell infermiere e del coordinatore sono abbastanza riconosciuti, al contrario il ruolo dell infermiere dirigente è scarsamente affermato nel setting delle RSA; peraltro la normativa relativa l esercizio (autorizzazione e accreditamento) delle RSA, ad oggi, non contempla una direzione infermieristica come nelle aziende ospedaliere e nelle ASL, in cui è specificatamente previsto dalla DGR 8/8/2003 n. 7/14049. Lo scopo della presente indagine era descrivere l organizzazione delle RSA e le funzioni di direzione assistenziale nelle RSA della Lombardia sulla base delle seguenti ipotesi: - l assetto direttivo delle RSA è disomogeneo ovvero si diversifica in base alla complessità organizzativa, data dal numero dei posti letto e dei servizi erogati; - nelle RSA è scarsamente presente il Servizio infermieristico ovvero la direzione del servizio assistenziale ed infermieristico e la gestione del personale sanitario/assistenziale è attribuita ad altre figure direttive. 1 Comitato Nazionale per la Bioetica, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, Roma 1996. Si ringrazia il Consiglio Direttivo del Collegio IPASVI di Milano-Lodi per il patrocinio dato alla realizzazione dell indagine e per la sua pubblicazione. 19
MATERIALI E METODI L indagine è stata condotta nel periodo tra ottobre e dicembre 2006 attraverso un questionario inviato a tutte le RSA accreditate, pubbliche e private (complessivamente 594 per un totale di 52.336 posti letto) iscritte nel registro regionale della Lombardia (DGR 1510/2005). Sono stati raccolti dati su chi dirige il servizio infermieristico assistenziale ed è alla direzione delle risorse umane e sono state individuate le caratteristiche delle RSA indagate tra cui la natura giuridica, la complessità clinico-assistenziale degli ospiti, il numero di RSA che offrono altre tipologie di servizio e l entità del personale infermieristico ed assistenziale in rapporto ad altre figure professionali operanti nelle RSA. I questionari sono stati inviati per posta ai Direttori Generali delle RSA insieme a brevi istruzioni per la compilazione di alcune domande, dopo averli pretestati in alcune strutture. L elaborazione statistica dei dati raccolti, principalmente basata su una distribuzione di frequenze, è stata effettuata con la combinazione di due supporti informatici: un software statistico, lo Statistical Package for Social Science (SPSS) versione 11.0 e il sistema Microsoft Excel 2003. RISULTATI E DISCUSSIONE Delle 594 strutture contattate, hanno risposto 160 2 (26,9%), corrispondenti al 30,8% dei posti letto residenziali (16119/ 52336). Le Fondazioni sono le più rappresentate, seguite dalle cooperative (di diversa tipologia: sociale, di solidarietà o a responsabilità limitata -ARL-), dai comuni e infine dagli enti religiosi. Circa un quarto delle RSA è di grandi dimensioni con più di 120 posti residenziali; la maggior parte (43%) è di medie dimensioni cioè con un numero di posti residenziali compreso tra i 61 e i 120, mentre circa un terzo (34%) è di piccole dimensioni con meno di 60 posti letto. Circa la metà (48,1%) delle RSA sono collocate all interno di strutture sociosanitarie 3 in cui sono erogati altri servizi interni, prevalentemente centri diurni integrati, seguiti da servizi di riabilitazione, per disabili e di assistenza domiciliare. All aumento delle dimensioni della RSA aumentano i servizi offerti. Circa il 28% (tot. 45/160) degli Enti Gestori, oltre alla RSA (ed eventuali servizi interni collocati nella stessa struttura) amministra altre strutture socio-sanitarie nel territorio lombardo. La media delle classi SOSIA (Scheda di Osservazione Intermedia di Assistenza) 4 degli ospiti delle RSA va da un minimo di 1 ad un massimo di 7 con una mediana di 3,36. La maggior parte degli ospiti (75%) appartiene ad una classe SOSIA compresa tra 2 e 4 e quindi ha un grado di compromissione e di dipendenza mediamente elevato. La maggior parte delle RSA ha uno standard di personale che consente di garantire più dei 901 minuti settimanali/ospite di RSA (esclusi i nuclei Alzheimer ) previsti come requisito di accreditamento (DGR 12618/2003). Più specificatamente i minuti settimanali/ospite erogati dal personale sanitario (medici, infermieri, terapisti della riabilitazione), e socio-sanitario (ausiliari socio-assistenziali [ASA], operatori socio-sanitari [OSS], animatori ed educatori) nell 87,1% delle RSA superano i 901 minuti. Il tempo (minuti/settimanali) dedicato alla cura e all assistenza degli ospiti da ciascuna figura professionale è abbastanza variabile; tale variabilità non è correlata alla media della classe SOSIA degli ospiti, non avendo trovato alcun livello di significatività; 2 Per ciascuna caratteristica analizzata i risultati, espressi in frequenze assolute (N) e frequenze percentuali (%), sono riferiti al totale di risposte valide in cui sono state escluse le mancate risposte (missing); pertanto il totale delle risposte non sempre corrisponderà alle 160 RSA analizzate ma all effettivo numero di RSA rispondenti a ciascuna domanda. 3 Gli altri servizi gestiti dagli enti gestori delle RSA indagate riguardano prevalentemente il settore socio-sanitario. Essi includono: istituti di riabilitazione, hospice, comunità psichiatriche, comunità socio sanitarie per disabili, residenze sanitarie per disabili, centri diurni integrati per anziani, centri diurni per disabili, minialloggi protetti, case albergo, assistenza domiciliare integrata. 4 La SOSIA rappresenta una classificazione della popolazione ospite delle RSA in fasce omogenee per condizione motoria, cognitiva, comportamentale e clinica, costituita da otto classi che vanno dal più elevato grado di compromissione (classe 1) a quello più moderato (classe 8) a cui corrisponde una rispettiva remunerazione. 20
in altre parole, dove si erogano più minuti di assistenza non ci sono necessariamente i pazienti più gravi. Gli infermieri erogano mediamente 159,4 minuti settimanali/ospite mentre i medici e i TDR erogano rispettivamente una media di 36 e 39,1 min. sett./ospite. Le figure assistenziali (ASA e OSS) impegnano mediamente 752,8 min. sett./ospite. Infine gli educatori e gli animatori garantiscono una media di 28,7 min. sett./ospite. I minuti erogati da tutte le figure, ad eccezione dei fisioterapisti, sono tutti proporzionalmente superiori a quelli previsti dalla ex DCR 871/87 (PSA 1988-90) 5 ; ciò evidenzia una situazione statica e può significare che gli Enti Gestori hanno definito l entità di ciascuna figura professionale non tanto in base alle esigenze e alle caratteristiche dell ospite, come previsto dalla nuova normativa, ma piuttosto hanno mantenuto quasi inalterata l adesione agli standard programmatori previsti dal PSA 1988-90. Coerentemente allo standard erogato, nelle 24 ore mediamente è presente il 71% degli ASA, il 18,2% di infermieri e il 10,8% degli OSS. Gli infermieri sono presenti di notte in poco più della metà delle RSA in assenza dell OSS; nel 18,1% delle RSA è presente contemporaneamente l infermiere e l OSS, mentre nel 23,1% delle strutture solo l OSS. In 9 strutture non sono presenti né infermieri né OSS, ed il turno notturno è coperto probabilmente dal medico in forma attiva, visto che la normativa stabilisce la reperibilità del medico o dell infermiere solo se è presente un OSS durante il turno notturno. Si presume che ricorra alla reperibilità il 23,1% delle RSA che hanno previsto unicamente la presenza dell OSS notturno (due di queste strutture hanno specificato che hanno attivato la reperibilità infermieristica). Al contempo la presenza infermieristica notturna in molte RSA è verosimilmente incentivata in quanto individuata come specifico criterio per la remunerazione della qualità aggiunta. La tipologia di contratto del personale varia in base al tipo di figura e/o alle dimensioni delle RSA e, comunque, quasi tutte le strutture utilizzano contemporaneamente varie forme contrattuali (dipendenti, cooperativa, libero professionali). Tra tutte le figure è rilevante che solo i coordinatori infermieristici sono nella maggior parte dei casi dipendenti della struttura (80/123). Il numero delle figure direttive 6 è molto variabile in base alle dimensioni delle RSA (P=0,01) e in base alla complessità organizzativa, data dalla gestione contemporanea di ulteriori servizi interni e di altre strutture esterne oltre alla RSA. Infatti, il numero dei direttori/responsabili aumenta con l aumentare delle dimensioni delle strutture. Il responsabile del servizio di qualità e quello del servizio di formazione sono figure presenti in particolare nelle RSA di medie e grandi dimensioni, come auspicabile. Il responsabile del Servizio Infermieristico è presente solo nel 25% delle RSA (40/160) con una prevalenza nelle aziende di servizi alla persona. All aumento delle dimensioni delle RSA aumenta la sua presenza. Egli è responsabile nel 35% (14/40) dei casi solo della RSA, nel 25% (10/40) sia delle RSA che di altri servizi interni in cui è collocata la stessa RSA ed infine nel 40% dei casi (16/40) gestisce sia la RSA che altre strutture esterne appartenenti 5 Tale delibera prevedeva uno standard suddiviso per le varie figure professionali che complessivamente era di 901 minuti settimanali, come lo standard globale definito dalla vigente DGR 12618/2003. 6 Per figure direttive si intendono i direttori o responsabili delle Direzioni in genere presenti in una struttura sanitaria, quali la direzione generale, sanitaria, assistenziale/infermieristica, amministrativa/personale e sociale nonché le figure responsabili dei servizi di staff, quali la qualità, la formazione. 21
allo stesso Ente Gestore. La complessità gestionale/organizzativa derivante da una pluriamministrazione di strutture esterne e/o servizi interni è un elemento che sollecita la presenza di un responsabile infermieristico a cui attribuire più specificatamente la direzione assistenziale. Ciò si coniuga anche con le dimensioni delle RSA, in quanto quelle che hanno altre strutture esterne e soprattutto altri servizi interni sono di maggiori dimensioni. In 35 RSA, prevalentemente di grandi dimensioni, sono presenti sia il direttore infermieristico sia i coordinatori infermieristici. In 5 RSA è presente solo il direttore infermieristico, in 88 strutture è presente solo il coordinatore infermieristico e in 32 RSA non è presente né il direttore infermieristico né il coordinatore infermieristico. La loro contemporanea assenza è evidenziabile soprattutto nelle RSA di piccole dimensioni, facendo presumere che sia sufficiente il livello di coordinamento assistenziale realizzato dagli infermieri o da altre figure (come ad esempio il referente ASA/OSS che qualche struttura ha indicato tra le figure di coordinamento). In alcune RSA il direttore infermieristico è unicamente responsabile del personale infermieristico e di supporto in quanto il personale tecnico e riabilitativo dipende gerarchicamente e funzionalmente da altre figure direttive (direttore sanitario, coordinatore fisioterapista, fisiatra, ). La maggior parte dei direttori infermieristici (67,5%) ha una formazione professionale di base (diploma di infermiere e laurea in infermieristica) mentre solo il 27,5% ha una formazione specialistica (laurea magistrale in scienze infermieristiche o il titolo universitario di dirigente infermieristico) o il titolo di caposala/coordinatore (AFD- addetto alle funzioni direttive- o master di coordinamento). La determinazione del fabbisogno del personale infermieristico ed assistenziale e la loro attribuzione nei servizi sono realizzate nella maggior parte delle RSA dal direttore generale a prescindere dalle dimensioni delle RSA. In circa un quarto delle RSA grandi essa è realizzata dal responsabile infermieristico. La definizione dei criteri e la rispettiva gestione (selezione, accoglimento, inserimento, valutazione ) del personale infermieristico ed assistenziale è variabile a seconda delle specifiche funzioni. Infatti, la selezione è di stretta competenza del direttore generale nel 43% (68/158) delle RSA, l accoglimento è suddiviso quasi equamente tra figure amministrative 7 e sanitarie 8, l inserimento in servizio è a favore delle figure sanitarie. La valutazione spetta prevalentemente al direttore sanitario e al coordinatore infermieristico nelle RSA di piccole e medie dimensioni, mentre in quelle grandi essa è prevalentemente di competenza del direttore infermieristico (29,7%), seguito dal coordinatore infermieristico. Lo sviluppo del personale è di competenza prevalentemente delle figure amministrative a prescindere dalle dimensioni delle RSA; il direttore infermieristico ne è responsabile nel 27,8% (10/36) delle RSA grandi. C è da notare però che un discreto numero di RSA di piccole e medie dimensioni non ha dato risposta: è probabile che in queste strutture lo sviluppo del personale non sia ritenuto fondamentale. La responsabilità della mobilità del personale in più della metà delle RSA piccole e medie è delle figure amministrative mentre nelle grandi è distribuita prevalentemente tra il direttore generale (36,1%) e il direttore infermieristico (30,6%). La definizione degli indirizzi concernenti l applicazione del contratto di lavoro, l identificazione dei sistemi premianti e del sistema di valutazione delle prestazioni professionali e la definizione del processo di budget relativamente alle risorse infermieristiche ed assistenziali è nella maggior parte delle RSA responsabilità delle figure amministrative ed in particolare del direttore generale che rimane in più della metà delle strutture il titolare esclusivo. D altronde non sorprende che la titolarità di queste funzioni sia generalmente delle figure amministrative e/o del direttore generale in 7 Direttore generale, direttore amministrativo e direttore del personale. 8 Direttore sanitario, direttore infermieristico, coordinatore infermieristico. 22
quanto di alto impatto strategico. C è da sottolineare che nella maggior parte delle strutture il direttore infermieristico non era individuato neanche come collaboratore alla definizione delle suddette funzioni, nonostante la richiamata delibera, che istituisce il SITRA nelle aziende sanitarie lombarde, preveda la sua partecipazione. Al contrario la progettazione e lo sviluppo di modelli organizzativi assistenziali (es. modelli per piccola equipe, case management, piani e programmi di lavoro) nelle RSA piccole e medie è di competenza nella maggior parte dei casi del direttore sanitario e del direttore generale. Solo nelle RSA di grandi dimensioni si aggiunge il direttore infermieristico (30,6%; 11/36). Lo sviluppo e la verifica degli strumenti informativi (es. cartella infermieristica, schede di registrazione dell assistenza, consegne ) relative alle attività infermieristiche, assistenziali, tecniche e riabilitative sono prevalentemente realizzate dalle figure sanitarie e soprattutto dal direttore sanitario a prescindere dalle dimensioni della RSA. Nelle RSA di grandi dimensioni tali funzioni sono realizzate anche dal direttore infermieristico soprattutto per ciò che concerne le attività infermieristiche e le attività di supporto. La definizione dei sistemi di verifica e degli indicatori relativi alle prestazioni infermieristiche ed assistenziali e alle prestazioni tecniche e riabilitative è in più di un terzo delle RSA di competenza delle figure sanitarie, in prevalenza del direttore sanitario a prescindere dalle dimensioni della RSA. Nelle RSA di medie dimensioni tali funzioni sono anche di specifica competenza dei direttori generali, mentre nelle RSA di grandi dimensioni, oltre al direttore sanitario (32,4%; 12/37), il direttore infer- Tab.1 Funzioni del Direttore infermieristico come titolare e in collaborazione 23
mieristico (29,7%; 11/37) risulta titolare della determinazione degli indicatori delle prestazioni infermieristiche ed assistenziali. Il direttore sanitario rimane il titolare nella maggioranza dei casi della definizione dei sistemi di verifica delle prestazioni tecnico-riabilitative, a cui si aggiungono altre figure (principalmente fisiatra e responsabile della fisioterapia) nelle RSA di grandi dimensioni (21,6%; 8/37). Al contrario, la definizione dei sistemi di verifica delle attività alberghiere è di competenza nella maggioranza dei casi delle figure amministrative ed in particolare del direttore generale a prescindere dalle dimensioni delle RSA. L elaborazione e l implementazione dei progetti di qualità e di ricerca relativi all assistenza infermieristica e tecnica sono prevalentemente di competenza del direttore sanitario. Per quanto concerne l elaborazione e l implementazione dei progetti di qualità e di ricerca dell assistenza infermieristica si rileva che oltre al direttore sanitario (40,4%; 21/52), il direttore generale ne è titolare nel 23,1% (12/52) delle RSA piccole, mentre il direttore infermieristico ne è titolare nel 32,4% (12/37) delle RSA grandi. Allo stesso modo l elaborazione e l implementazione dei progetti di qualità relativi all assistenza di base e tecnica rimane principalmente di competenza del direttore sanitario e solo nel 30,6% (11/36) delle RSA di grandi dimensioni si aggiunge il direttore infermieristico. L analisi del fabbisogno formativo e la definizione dei piani formativi sono più o meno equamente suddivise tra le figure amministrative e quelle sanitarie. Solo nelle RSA grandi si rileva una maggiore presenza del direttore infermieristico e di altre figure specializzate nella formazione e/o nella qualità. Come si può osservare dalla Tab.1, il direttore/responsabile del servizio infermieristico nelle RSA in cui è presente assolve nella maggioranza dei casi in qualità di titolare le funzioni previste dalla DGR 14049/2003. Se si osservano le percentuali (di riga) si evince che però non raggiunge mai il 100%; ciò significa che una parte delle proprie funzioni 24 sono comunque svolte da altre figure. Sorprende che in alcune strutture il DI sia titolare della definizione del processo di budget relativo alle risorse infermieristiche ed assistenziali e della definizione dei sistemi premianti e di valutazione delle prestazioni professionali del personale infermieristico ed assistenziale, in quanto, in base alla suddetta delibera di riferimento del SITRA, si sarebbe dovuto osservare solo la compartecipazione con altre figure, che però risulta abbastanza scarsa. Per lo stesso motivo è abbassata atteso che il direttore infermieristico non risulta mai titolare della definizione degli indirizzi relativi all applicazione del contratto di lavoro relativamente al personale infermieristico ed assistenziale, anche se solo in poche strutture è richiesta la sua compartecipazione. CONCLUSIONI I risultati dell indagine hanno evidenziato che il numero e la tipologia delle figure direttive è correlato significativamente alle dimensioni delle RSA, nonché alla contemporanea gestione di servizi interni e di strutture esterne, all aumento di queste ultime si osserva un aumento delle figure direttive. La direzione infermieristica è presente solo in 40 delle 160 RSA analizzate, anche se nella maggior parte di esse è presente almeno un coordinatore infermieristico. Il Servizio Infermieristico è maggiormente presente nelle RSA di grandi dimensioni, nelle strutture di natura pubblica e nelle strutture con una maggiore complessità aziendale, data dalla gestione contemporanea della RSA e di ulteriori servizi sanitari e socio-sanitari interni e di altre strutture esterne amministrate dallo stesso Ente Gestore. Infatti, nella maggior parte dei casi il direttore infermieristico è sia responsabile del servizio infermieristico della RSA che di altre strutture esterne. Laddove è presente il Servizio Infermieristico, l infermiere che lo dirige è inquadrato come responsabile piuttosto che come direttore ed ha prevalentemente una formazione infermieristica di base. Solo in poche RSA con una maggiore complessità organizzativa (RSA di
grandi dimensioni con presenza di altri servizi interni ed appartenenti ad un ente gestore che amministrano altre strutture esterne) il direttore infermieristico è responsabile anche delle figure tecniche e riabilitative, mentre nella maggior parte casi gestisce unicamente il personale infermieristico ed assistenziale. Nei casi in cui non è presente il Servizio Infermieristico, la maggior parte delle funzioni relative alla direzione infermieristica/assistenziale sono prevalentemente di competenza dei direttori generali. Le funzioni più specificatamente di direzione sanitaria/assistenziale sono maggiormente di competenza dei direttori sanitari, mentre le funzioni riguardanti la gestione del personale sono di prevalente competenza del direttore generale e del direttore amministrativo. Sono comunque titolari di queste funzioni anche altre figure (direttore/ responsabile del personale, sociale e della qualità). Alcune funzioni di direzione assistenziale sono di competenza del coordinatore infermieristico, soprattutto quelle riferite alla gestione del personale più strettamente operativa (accoglimento, inserimento nel servizio, valutazione del personale). La presenza di un responsabile del Servizio Infermieristico non indica in ogni caso che lo stesso abbia la titolarità (ovvero anche la compartecipazione totale) di tutte le funzioni proprie della direzione assistenziale (così come previste dalla Delibere che istituisce il Sevizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale -SITRA- nelle strutture sanitarie lombarde). Infatti, nelle strutture in cui è presente non raggiunge mai la piena titolarità gestionale: ciò può significare che non gli sono riconosciute la competenza e la responsabilità totale o parziale di una data funzione o che gli sono state affidate altre funzioni, oppure che alcune funzioni sono svolte storicamente da altre figure. C è da considerare che la presenza del responsabile infermieristico è stata suggerita solo dalle linee guida ministeriali del 1994 che raccomandavano di affidare la conduzione gestionale delle RSA al personale dirigente dei Servizi Infermieristici, conformemente all esperienza internazionale. Chiaramente tali linee guida non erano vincolanti e pertanto potevano essere facoltativamente seguite dalle RSA. Di contro per quanto concerne la responsabilità degli aspetti sanitari nelle RSA, la delibera 7435/2001 prevede che la compilazione e la rispettiva sottoscrizione della SOSIA compete al medico responsabile di nucleo (in cui è inserito l ospite) individuato dal legale rappresentante della struttura. Comunque non è chiaro se tale indicazione possa aver sollecitato le RSA a individuare un responsabile/ direttore sanitario. La scarsa presenza del Servizio Infermieristico è probabilmente imputabile ad una serie di fattori, soprattutto di tipo normativo, culturale ed economico tra cui: - la mancanza di norme che supportano la presenza della direzione infermieristica in tali strutture, come previsto invece per le ASL e le AO; - la mancanza di infermieri motivati a investire la loro professionalità nell ambito geriatrico, supportata dalla scarsa formazione di base e specialistica in questo ambito; - la scarsa gestione assistenziale degli ospiti da parte dell infermiere conseguente alla sua attribuzione (compreso il processo assistenziale) alle figure di supporto (ASA ed OSS), dovuta sia all esiguo rapporto infermieri/ospiti sia all identità professionale di molti infermieri che lavorano in questo ambito; - il riconoscimento attuale dell infermiere che lavora in RSA come un erogatore di prestazioni di procedure diagnostiche e terapeutiche piuttosto che un case manager avente la responsabilità dell intero processo di cura; - le dimensioni minime delle RSA, soprattutto se non inserite in strutture in cui sono offerti altri servizi, rispetto alle aziende ospedaliere e sanitarie locali non consentono un economia 25
26 di scala. Sembra inoltre che la configurazione prevalente delle RSA sia quella che H. Mintzberg definisce struttura semplice, in cui il meccanismo di coordinamento principale è rappresentato dalla supervisione diretta nella quale la parte essenziale è il vertice strategico. Ciò può essere legato al fatto che il nucleo operativo è costituito prevalentemente da operatori non professionisti. Di contro la componente infermieristica, in quanto scarsamente presente nelle RSA, non avverte la necessità o la possibilità di farsi rappresentare da un manager infermieristico come generalmente accade nelle organizzazioni definite come burocrazie professionali. L indagine ha alcuni limiti: il basso tasso di risposte, dovuta verosimilmente a più fattori quali la scarsa sensibilità verso tali forme di indagine, la situazione organizzativa precaria ma anche la coincidenza del periodo di conduzione dell indagine con la rendicontazione di fine anno cui sono tenute le RSA. Un altro limite è la numerosità e la complessità di alcune variabili dell indagine e di conseguenza del livello di analisi dei dati. Per i motivi suddetti non è possibile ovviamente generalizzare i risultati di tale indagine. Tale indagine può essere considerata una premessa per successive ricerche infermieristiche volte ad indagare la qualità dell assistenza. Un ipotesi di studio futuro potrebbe consistere nel confrontare gli outcome propri dell erogazione dell assistenza infermieristica (lesioni da decubito, numero di cadute, presenza di cateteri vescicali permanenti, numero di incontinenti, numero di persone con contenzione fisica ) in rapporto alla quantità e alle competenze degli infermieri e alla presenza o assenza di una Direzione/Servizio Infermieristico nelle RSA. Infine è auspicabile potenziare la presenza infermieristica in questo tipo di strutture e intraprendere una serie di programmi nell ambito delle politiche di management infermieristico, tra cui il potenziamento della formazione infermieristica di base e specialistica geriatrica (es. master di primo livello in assistenza in area geriatrica) in modo da preparare infermieri in grado di far fronte alla crescente complessità clinica assistenziale delle persone anziane residenti in questo tipo di strutture. PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI - Calamandrei Carlo, Orlandi Carlo, La dirigenza infermieristica, Manuale dell infermiere dirigente e del caposala, McGraw-Hill, Milano, 1998. - Cocco Gian Carlo, Tecniche di gestione del personale. Una scelta ragionata delle tecniche di direzione del personale sulla base della loro effettiva applicabilità nelle aziende italiane, 3a ed., Roma, Buffetti Editore, 1990. - Costa Giovanni, Economia e direzione delle risorse umane, 2a ed., Torino, UTET, 1997. - Lavalle Tiziana, Dirigere le risorse umane, il settore infermieristico, Carrocci Faber, Roma, 2003. - Mintzberg Henry, La progettazione dell organizzazione aziendale, Bologna, Il mulino, 1996, traduzione italiana a cura di F. Isotta (Edizione originale: Structure in fives. Designing Effective Organizations, 1983). - Pontello Giuseppina, Il Management Infermieristico, Organizzare e gestire i servizi infermieristici negli anni 2000, Masson, Milano, 1998. - Trabucchi Marco, Brizioli Enrico, Pesaresi Franco (a cura di), Residenze sanitarie per anziani, Il Mulino, Bologna, 2005. - Solari Luca, La gestione delle risorse umane, Dalle teorie alle persone, Carrocci Ed., Roma, 2004. PRINCIPALI RIFERIMENTI LEGISLATIVI - Deliberazione del Consiglio Regionale della Lombardia 23 dicembre 1987, n. IV/871, Piano regionale socio-assistenziale per il triennio 1988-1990. - Ministero della Sanità - Servizio Centrale della Programmazione Sanitaria, 30 marzo 1994 n. 1, Linee guida n. 1/94, Indirizzi sugli aspetti organizzativi e gestionali delle residenze sanitarie assistenziali. - Legge 10 agosto 2000, n. 251, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. - Decreto Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica 2 aprile 2001, Determinazioni delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie. - Delibera della Giunta Regionale della Lombardia del 14 dicembre 2001, n. 7435, Requisiti per l autorizzazione al funzionamento e per l accreditamento delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (RSA). - Delibera della Giunta Regionale della Lombardia del 7 aprile 2003 n. 7/12618: Definizione degli standard di personale per l autorizzazione al funzionamento e l accreditamento delle Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani e prima revisione del sistema di remunerazione. - Delibera della Giunta Regionale della Lombardia 8 agosto 2003 n. 7/14049, Linee guida regionali per l adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle aziende sanitarie della Regione Lombardia. - Delibera della Giunta Regionale della Lombardia 22 dicembre 2005, n. 8/1510, Conferma dell accreditamento per l anno 2005 delle Residenze Sanitario Assistenziali per anziani (R.S.A.) in seguito alla verifica dei requisiti previsti dalle dd.g.r. n. 7435/01 e 12618/03 e contestuale approvazione del registro regionale delle R.S.A. accreditate.