MARILENA FRANCHINI U.O. Anatomia Patologica Ospedale dell Angelo di Mestre (VE)
L esercizio delle attività mediche, al pari di tutte le attività umane, è correlato alla possibilità di generare errori. La pratica anatomo-patologica non è immune da questi problemi. L errore diagnostico può essere causato da una carenza di competenza professionale, o da un difetto di attenzione, distrazione. Quest ultimo può essere riferito ad una diagnosi sbagliata, ad una diagnosi incompleta, o ad una diagnosi imprecisa.
Una diagnosi si definisce sbagliata quando nel referto non è identificata correttamente la malattia rappresentata. Una diagnosi è incompleta se la malattia è stata correttamente diagnosticata ma nel referto non compare la descrizione di parametri utili al management-clinico. Una diagnosi è imprecisa se è corretta e completa, ma contiene inesattezze che possono compromettere l esatta valutazione della gravità della malattia (ad esempio sotto stadiazione di un tumore maligno che deriva da una imprecisione nella valutazione del punto di massima infiltrazione).
E possibile ad esempio che un quadro istologico non sia associato ad un unica malattia, ma possa essere causato da più malattie anche molto diverse tra loro, in questi casi, se la diagnosi istologica «sbagliata» fosse in contrasto con la successiva evoluzione clinica della malattia non ci potrebbe essere attribuzione di responsabilità. Infine, casualità che inficiano la diagnosi, possono verificarsi anche prima della lettura al microscopio del vetrino. Un esempio in tal senso potrebbe essere un guasto improvviso al processatore dei tessuti che causa grave deterioramento del materiale bioptico in esso contenuto.
1) Studia sistematicamente le alterazioni morfologiche degli organismi malati riuniti in classi, allo scopo di descrivere le lesioni tipiche delle varie forme morbose e di dare una spiegazione alla fenomenologia clinica di quelle malattie; 2) Descrive le alterazioni presenti nei tessuti e/o nelle cellule di un certo paziente, ha lo scopo di classificare quelle alterazioni in qualcuno dei quadri istopatologici codificati; 3) Osserva e descrive le lesioni presenti in un singolo cadavere, ha lo scopo di ricostruire la sequenza patogenetica che ha portato a morte un certo individuo; 4) Confronta nel corso del riesame epicritico di un singolo caso, la ricostruzione degli eventi morbosi effettuata dall anatomo-patologo con la ricostruzione che è stata fatta dal clinico.
1) Sicurezza del fruitore delle prestazioni (il paziente); 2) La tutela del soggetto (medico, tecnico) che ha la principale responsabilità di una corretta esecuzione dell atto professionale.
Nel ciclo produttivo dell anatomia patologica si distingue una fase pre-analitica, che comprende gli eventi che vanno dal momento della biopsia all allestimento del preparato istologico; una fase analitica, che comprende la diagnosi macro e micro e la scrittura del referto; ed una fase post-analitica, che va dalla firma del referto alla sua interpretazione da parte del clinico.
RICHIESTA DI ESAME PREANALITICA PROCEDURALE Preparazione e conservazione del campione Identificazione del campione e del paziente Trasporto Accettazione e registrazione ANALITICA TECNICA-COGNITIVO-ANALITICA Esame macroscopico e prelievi Processazione, inclusione, taglio, colorazione Tecniche speciali Esame microscopio Referto Terminologia Accuratezza Completezza Tempestività analitica POSTANALITICA COMUNICAZIONE Consegna del referto Comunicazione delle diagnosi critiche INTERPRETAZIONE DEL REFERTO
ERRORE IN ANATOMIA PATOLOGICA IDENTIFICAZIONE Paziente Campione Localizzazione anatomica Lateralità (destro vs sinistro) CAMPIONE Perdita Tessuto estraneo Inadeguato (grandezza/volume) Misure assenti/errate Difetti di campionamento Difetti di inclusione Difetti di taglio/colorazione Procedure non eseguite Preanalitica Analitica Preanalitic a Post-analitica REFERTO Informazioni errate/omesse Informazioni non diagnostiche Errori di tipografia Errori di trasmissione/consegna INTERPRETAZIONE Falsi negativi (sottostimato) Falsi positivi (sovrastimato) Assenza di classificazione Non corretta classificazione (positivo/negativo; benigno/maligno; grado; stadio; margine; ecc.)
ANATOMIA PATOLOGICA: ERRORI FASE PREANALITICA SETTORE SEGRETERIA Codice errore Errata attribuzione del campione Anagrafica errata Errata attribuzione reparto Soluzione No Si Si Effetto Mancata diagnositerapia Ritardo consegna referto Ritardo consegna referto
ANATOMIA PATOLOGICA: ERRORI FASE PREANALITICA SETTORE CAMPIONAMENTO Codice errore Soluzion e Effetto Prelievo non mirato Campione privo della lesione sospettata Esaurimento materiale al criostato Si No No Ritardo diagnosi, costi aggiuntiviripetizione prelievo Ritardo diagnosi Mancata conferma diagnostica
Anatomia Patologica Errore fase analitica: settore Segreteria
Anatomia Patologica Errore fase analitica: settore Campionamento
Input variabili: Incompleta o inesatta storia clinica, identificazione del campione o del paziente e conservazione del campione Incongruenza: A livello di formazione, di prestazioni individuali, di utilizzo delle procedure e del linguaggio diagnostico Processi troppo ravvicinati o sovrapposti: non permettono di riconoscere e gestire minime differenze Intervento umano: Hand-off: Trasferimento di informazioni critiche (consegna del campione biologico e del referto) Vincoli di tempo: non permettono di gestire improvvisi aumenti di carico di lavoro o carenza improvvisa di personale
1. Identificazione del paziente 2. Identificazione della lesione sul paziente 3. Asportazione o biopsia della lesione 4. Collocazione del campione biologico in un contenitore idoneo,con un fissativo appropriato (e nella quantità idonea) o consegna a fresco, o secondo specifici protocolli per singoli tessuti 5. Corretta etichettatura del contenitore con appropriate informazioni: nome del paziente, numero della cartella sanitaria, sesso, età o data di nascita, data dell esecuzione del prelievo, organo o sede del prelievo. 6. Compilazione della richiesta di esame con: nome del paziente, numero della cartella sanitaria, sesso, età o data di nascita; data dell esecuzione del prelievo;organo e sede del prelievo, storia clinica, sospetto o quesito clinico, nome del medico, reparto. La richiesta dovrebbe essere allegata al contenitore o disposta in un unico sacchetto assieme al contenitore. 7. Raggruppamento del contenitore con altri 8. Trasporto dei campioni al servizio di anatomia patologica 9. Consegna del campione al laboratorio, o conservazione quando non è possibile la consegna immediata 10. Registrazione e assegnazione al campione un numero identificativo 11. Trascrizione del numero identificativo sul campione e sulla richiesta 12. Esame macroscopico 13. Sezionamento e prelievo 14. Inserimento del prelievo nella biocassetta etichettata (a mano) con il numero identificativo 15. Processazione 16. Apertura delle biocassette, trasferimenti dei campioni nella formella metallica per l inclusione in paraffina 17. Taglio di sezioni dalle inclusioni in paraffina 18. Raccolta delle sezioni distese in acqua tiepida 19. Trasferimento delle sezioni su un vetrino portaoggetti etichettato (a mano) con il numero identificativo 20. Colorazione 21. Il vetrino viene etichettato con una targhetta con il numero identificativo generato dal computer 22. Accoppiamento dei vetrini e della richiesta di esame di ciascun paziente 23. Consegna (vetrini e richiesta) al patologo 24. Refertazione 25. Trascrizione del referto 26. Firma il referto 27. Consegna del referto al medico richiedente 28. Interpretazione del referto
RIDURRE IL RICORSO ALLA MEMORIA (aiuta a risolvere i problemi relativi agli input variabili, alla complessità, incongruenza e intervento umano) - Checklist per refertazione e protocolli computerizzati, fogli di lavoro giornalieri - Automazione (elimina la necessità di ricordare le procedure multistep) MIGLIORARE L'ACCESSO ALL'INFORMAZIONE (aiuta a risolvere i problemi relativi agli input variabili e alla incongruenza) - Accesso alla cartella clinica (notizie cliniche per esame intraoperatorio o diagnosi finale) PROCESSI A PROVA DI ERRORI: vincoli di uso e azioni che forzano forcing functions per arginare fenomeni di distrazione dovuti a stress o eccessivi carichi di lavoro (aiuta a risolvere la complessità) - Sistemi computerizzati (refertazione delle neoplasie maligne secondo CAP) RIDURRE IL RICORSO ALL ATTENZIONE E VIGILANZA INDIVIDUALE (aiuta a risolvere i problemi relativi gli input variabili, alla complessità e all intervento umano) - Controlli a ogni fase della procedura con sistemi computerizzati; utilizzo di codici a barra (identificazione e registrazione campioni, biocassette, vetrini, ecc.) STANDARDIZZARE PROCEDURE E TERMINOLOGIA (aiuta a risolvere i problemi degli input variabili, complessità e incongruenza) - Una sola procedura standard per ogni processo; standardizzare la terminologia diagnostica RIDURRE IL NUMERO DEI PASSAGGI (SNODI) CRITICI (SEMPLIFICARE I PROCESSI) - Formazione del personale sulla criticità e sugli snodi del processo; etichettatura automatizzata (codici a barre per inserire informazioni) FACILITARE IL RILEVAMENTO DEGLI ERRORI NELLE LE VARIE FASI DEI PROCESSI (aiuta a risolvere problemi relativi agli input variabili ed incongruenza) - Costruire un sistema con molti controlli di qualità, con monitoraggio continuo per evidenziare le minime variazioni del processo
Programma di accreditamento del servizio di anatomia patologica: Appropriata gestione del campione
PERSONALE E AMBIENTE LAVORATIVO Regolare il programma di lavoro Tracciabilità del flusso di lavoro giornaliero Organizzare un addestramento qualificato Aggiornamento
TENDERE ALLA PERFEZIONE PER EVITARE GLI ERRORI, nel momento in cui si verificano cercare di gestirli con la: SICUREZZA: L OGANIZZAZIONE DEVE ESSERE DISEGNATA PER: - PREVENIRE GLI ERRORI - RENDERE VISIBILI EVENTUALI ERRORI PER POTERLI FACILMENTE INTERCETTARE QUALITA : ORGANIZZARE L ATTIVITA DIAGNOSTICA NELL OTTICA DEL CONTROLLO E DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA DELLA PRESTAZIONE