L adroterapia nel trattamento del carcinoma prostatico Roma 10 ottobre 2018 Francesca Valvo
TODAY Radical prostatectomy Nerve sparing prostatectomy Laparoscopic prostatectomy Robotic surgery IGRT High dose rate Low dose rate RITA HIFU Cryotherapy or Conventional external beam Conformal external beam High-dose conformal Brachytherapy Brachytherapy/external beam Any of the above with androgen deprivation 3-D IMRT Proton/Ion Dose escalation Hypofractionation
Nucleo più semplice: il protone (p) Il protone è 2000 volte più pesante dell elettrone Nucleo del Carbonio fatto di 6 protoni (p) e 6 neutroni (n) Lo ione carbonio è 12 2000 volte più pesante dell elettrone 60 Proton Centres 10 Carbon Ion Centres 150,000 pazienti con protoni 15,000 pazienti con Ioni carbonio
Tumor Depth X
Hadroterapy is used to treat the "difficult cases PRECISION Tumors close to critical organs EFFICACY Radioresistent tumors not responsive conventional radiotherapy The main objectives are : NTCP TCP
Dosimetry comparison Dosimetric studies rectum bladder Vargas et al. IJROBP, 2008 U. Florida
PROG 9509: Study Design Activated January 1996 and closed on December 1999 No aumento in tossicità
Proton therapy allows for a reduction in the radiation dose in the low to moderate dose range of 0 to 50 Gy range compared to IMRT. This can have a positive impact on: - bowel toxicity (urgency and frequency) - sexual function (erectile dysfunction) - risk of secondary cancer? Hoppe BS and Bryant C, J Urol, 2015
Comparative Clinical Data Protons Mendenhall et al, 2014 (7) Bryant et al, IJROBP, 2016 University of Florida
Protons 421paz vs IMRT 842 pz Nessuna differenza in tossicità
Low α/β value for prostate cancer (1.5-3.0 Gy) Analysis of 5,969 pts con dati ipofrazionamento per fotoni α/β = 1.4 (95% CI = 0.9 2.2) Gy Alta sensibilità ad elevate dosi/frazione (razionale per protocolli singola dose o ipofrazionati) Potenziale vantaggio terapeutico in termini di controllo locale con radioterapia ipofrazionata
HYIPOFRACTIONATED Proton therapy Nessuna differenza in controllo biochimico tra i diveris bracci median follow-up duration was 42 months (11-52 months) 82 pts T1-T3 N0M0 No ADT Late Toxicity Arm 1 Arm 2 Arm 3 Arm 4 Arm 5
Centri di adroterapia con Ioni Carbonio NIRS (National Institute for Radiological Sciences), Chiba Japan HIT, Heidelberg, Germany Cnao, Pavia, Italia
Accrual annuale dei pazienti con carcinoma prostatico al NIRS ( courtesy of T Kamada)
NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: 1215 66 Gy RBE / 20 fr 51.6 Gy RBE / 12 fr 81% NAADT
NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: 1215 81% NAADT
NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: 1215 81% NAADT
NIRS, Gumna, Saga 2157 pts Low risk : 263 Intermediate risk: 679 High risk: 1215 81% NAADT
Dati di tossicità a confronto ( courtesy of T Kamada)
Dati del J-CROS a confronto con la metanalisi RTOG Treatment 5-y OS Low Risk Interm. Risk High Risk Pts % Pts % Pts % RTOG Meta analysis RT alone 443 82% 338 66 % 324 52 % RT+Short Hormone 70 82 % 66 70 % 57 54 % RT+Long Hormone 114 76% 138 79% 103 63% Carbon Ion RT+Long Hormone 74 100% 121 99% 348 96%
608 pts
Protocolli CNAO per il trattamento del tumore alla prostata Studio Clinico: CNAO S16/2012/C Studio clinico di fase II su radioterapia mediante ioni carbonio per il trattamento del carcinoma della prostata ad alto rischio Studio Clinico: CNAO S31/2015/C Studio clinico di fase II su uno schema di trattamento boost con ioni carbonio seguito da IMRT per il tumore prostatico ad alto rischio Multicentrico-à centri partecipanti CNAO, IEO, INT Questionari QLQ-C30, FACT-P, IEEF, IPSS, AIROPROS
Disegno dello studio Clinico CNAO S16/2012/C per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio Tre mesi di NAD à CIRT dose 66,4 Gy(RBE) in 16 fr/ 4 fr/sett Maschera rigida Retto vuoto con clistere Vescica piena CTV: prostate e vescicole seminali PTV: PTV1 = CTV + 10mm, 5mm margine posteriore PTV2 = PTV1 chiuso a livello del retto PTV1 = prime 9 frazioni PTV2 = 7 frazioni boost TC e RM di simulazione
Treatment planning per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio a CNAO PTV2 PTV1 2 campi LL, 1 beam/giorno OARs: - Retto: Dmax < 66 Gy(RBE), D5% < 60 Gy(RBE), D10% < 46.4 Gy(RBE), D20% <28.8 Gy(RBE) RETTO VESCICA FEMORI - Vescica: Dmax < 66 Gy(RBE)
Disegno dello studio Clinico CNAO S16/2012/C per il trattamento del tumore alla prostata alto rischio Acute toxicity G3 :0% LC : 96% median follow-up 32,5months Late toxicity G3 /G4 0% 27 patients
Studio Clinico: CNAO S31/2015/C Studio clinico di fase II su uno schema di trattamento boost con ioni carbonio seguito da IMRT per il tumore prostatico ad alto rischio high-risk prostate adenocarcinoma Schema di RT boost prostata anticipato: ioni carbonio 16.6 Gy(RBE) in 4 frazioni (4.15 GyE/fr) pelvi-prostata-terzo prossimale delle vescicole fotoni IG-IMRT 45-50.4 Gy IMRT in IEO o INT (studio multicentrico) e boost in CNAO--àpiano somma progetto finanziato AIRC 2012-2016
Clinical Trials @ clinicaltrials.gov Hypo-fractionated Proton Radiation Therapy With or Without Androgen Suppression for Intermediate Risk Prostate Cancer (Proton Collaborative Group) - Phase III Hypofractionated Image Guided Proton Therapy for Low and Intermediate Risk Prostate Cancer (Provision Center for Proton Therapy) - Phase II Study of Hypo-fractionated Proton Radiation for Low Risk Prostate Cancer (Proton Collaborative Group) - Phase III Hypofractionated Proton Beam Therapy for Localized Prostate Cancer (MD Anderson) - Phase II Study of Hypofractionated Proton Beam Radiation Therapy for Prostate Cancer (Loma Linda) - Phase I/II Proton Therapy vs. IMRT for Low or Intermediate Risk Prostate Cancer (PARTIQoL) (MGH) - Phase III Postoperative or Salvage Radiotherapy (RT) for Node Negative Prostate Cancer Following Radical Prostatectomy (PR06) (University of Florida) - Phase II (nei criteri di selezione anche protoni) Phase 2 Hypofractionation Study Using Proton Beam Therapy for Prostate Adenocarcinoma (Korea) - Phase II Study of Quality of Life for Prostate Proton Therapy (MD Anderson) Observational Proton Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer (Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania) - Phase II Hypofractionated Proton Radiation Therapy for Low and Intermediate Risk Prostate Cancer (PR07) (university of Florida) - Phase II Mild Hypofractionation With Proton Therapy or Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) for Intermediate- Risk Prostate Cancer (Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania) - Phase II Carbon Ions Boost Followed by Pelvic Photon Radiotherapy for High Risk Prostate Cancer (IEO) Phase II
Conclusioni Protoni E una modalità di trattamento consolidata con livello di evidenza I per equivalenza in efficacia rispetto ad altre tecniche EBRT. Sopravvivenza bned equivalente alle migliori tecniche con fotoni X, con minimi effetti collaterali Differenza più importante: il costo Lo schema terapeutico (dose totale e dose/frazione) ideale è oggetto al momento di ricerca clinica
Conclusioni Ioni carbonio La radioterapia con ioni carbonio è stata somministrata con successo a molte centinaia di pazienti con minimi effetti collaterali e sopravvivenza bned impressionante La radiobiologia degli ioni carbonio suggerisce una maggior efficacia teorica nel trattamento del tumore prostatico rispetto alla radioterapia con fotoni x Si possono proporre gli ioni carbonio per il trattamento di pazienti con carcinoma a rischio alto ed intermedio dove la terapia con fotoni X non ha dimostrato finora risultati soddisfacenti
Grazie dell attenzione! C è vero progresso solo quando i vantaggi di una nuova tecnologia diventano per tutti H. Ford