TERAPIA FOCALE IN URO-ONCOLOGIAONCOLOGIA TUMORI DEL RENE Alessandro Volpe Ospedale Maggiore della Carità, Università del Piemonte Orientale, Novara

< 50 anni > 75 anni

RCC MIGRAZIONE DI STADIO STAGE I SIZE 4.1 cm 3.6 cm NATIONAL CANCER DATABASE (1993-2004) Kane et al, Cancer 2008

RCC - EPIDEMIOLOGIA Hollingsworth et al., JNCI 2006

Piccole masse renali Opzioni di trattamento OPEN NSS CARATTERISTICHE DEL TUMORE SEDE PATTERN DI CRESCITA ESOFITICITA NSS LAPAROSCOPICA INDICAZIONI ASSOLUTE RELATIVE ELETTIVE NSS ROBOT-ASSISTITA TERAPIE ABLATIVE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE ETA COMORBILITA SORVEGLIANZA ATTIVA

pt1a RCC RISULTATI CHIRURGICI Frank et al, J Urol 2005 Patard et al, J Urol 2004

Tumor Size Low Grade (%) High Grade (%) Totals < 4 cm 7729 (86) 1250 (14) 8979 4-7 cm 5015 (79) 1361 (21) 6376 > 7 cm 2439 (70) 1024 (30) 3463 Totals 15,183 (81) 3635 (19) 18,818

537 tumori renali ct1

RCC TRATTAMENTO NON CHIRURGICO SORVEGLIANZA ATTIVA TERAPIA ABLATIVA PERCUTANEA o LAP-ASSISTITA congelamento o riscaldamento CRIOABLAZIONE ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZE (RFA) ABLAZIONE CON MICROONDE, HIFU

TERAPIE ABLATIVE Potenziali vantaggi Approccio nephron-sparing Ambulatoriale (o day surgery) Morbilità inferiore alla chirurgia Follow-up radiografico

CRIOABLAZIONE PRELIMINARE O CONTESTUALE CONFERMA ISTOLOGICA DELLA NEOPLASIA CON BIOPSIA ECO-TC GUIDATA TECNICA PERCUTANEA PUNTAMENTO ECOGRAFICO-TC-MRI DEGLI AGHI ANESTESIA LOCALE MONITORAGGIO SNOW BALL CON FLUORO TC E MRI TECNICA LAPAROSCOPICA AGENTI CRIOGENI ARGON O AZOTO DUE FASI DI 10 MINUTI DI CONGELAMENTO A -40-50 C DUE FASI DI RISCALDAMENTO DI 7-8 MINUTI

ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZE PRELIMINARE O CONTESTUALE CONFERMA ISTOLOGICA DELLA NEOPLASIA CON BIOPSIA ECO-TC GUIDATA TECNICA PERCUTANEA TECNICA LAPAROSCOPICA DISTRUZIONE DEL TESSUTO TUMORALE TRASMISSIONE CORRENTE ALTERNATA AD ALTA FREQUENZA ATTREVERSO ELETTRODO POSIZIONATO NEL TUMORE RENALE TEMPERATURA 50< T <105 C

APPROCCIO LAPAROSCOPICO Mobilizzazione del rene Ecografia laparoscopica Precisa localizzazione Visione in tempo reale Anestesia generale Degenza più lunga

APPROCCIO PERCUTANEO Localizzazione più difficile (US/TC) Anestesia locale Procedura ambulatoriale o di day surgery Minor dolore post trattamento Costi inferiori

Multivariate Regression Analysis for Local Recurrence Incidence Rate Ratio (IRR) 95% Credible Interval Partial Nephrectomy 1.00 - Cryoablation 7.45 2.24-26.92 RFA 18.23 6.08-60.64 Mean Age 1.06 0.98-1.14 Mean Tumor Size 2.13 1.39-3.35 Mean Follow-up Time 0.99 0.97-1.01

Patient selection Come selezionare i migliori pazienti per la terapia ablativa? 80 y.o.. Caratteristiche del paziente Caratteristiche del tumore

TERAPIE ABLATIVE Indicazioni Pazienti anziani e con comorbilità Piccole masse renali (<4 cm) Assenza di prossimità con uretere, sistema pielo-caliceale, vasi renali, intestino

TRATTAMENTO DELLE PICCOLE MASSE RENALI E necessaria una tipizzazione istologica delle masse renali con biopsia percutanea Malignità Grado

Tumor Size (cm) N Grade III-IV pt3a Mets 0-3.0 129 4.7% 10.9% 2.4% 3.1-4.0 98 25.5% 35.7% 8.4%

J Urol 2008

Biopsia percutanea RUOLO ATTUALE Reduction of unnecessary surgeries for benign pathology Supporto nella decisione terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento non chirurgico Better definition of oncologic outcomes of minimally-invasive ablative therapies Support in the choice of the best treatment for patients with metastatic RCC

Biopsia percutanea RUOLO ATTUALE Reduction of unnecessary surgeries for benign pathology Support in decision making in pts with SRMs who are candidates for conservative treatment Miglior definizione del successo oncologico delle terapie ablative mini-invasive Support in the choice of the best treatment for patients with metastatic RCC

TERAPIE ABLATIVE Attuali limitazioni Casistiche spt retrospettiche follow-up medio-breve Assenza di istologia in una proporzione di casi Rischio di tumor skipping (spt per RFA) Assenza di criteri standardizzati di successo del trattamento rara conferma bioptica Dati limitati sui risultati oncologici a lungo termine - trial randomizzati vs. NSS

CONCLUSIONI La diagnosi di piccole masse renali è in aumento, specialmente nella popolazione anziana > 75 years Un numero significativo di PMR è costituito da tumori benigni o RCC con comportamento clinico indolente

CONCLUSIONS La chirurgia nephron sparing è il gold standard per il trattamento delle PMR Il trattamento non chirurgico è una alternativa in pazienti anziani e con comorbilità, con limitata aspettativa di vita e aumentato rischio operatorio

CONCLUSIONI La biopsia percutanea è sempre raccomandata prima o contestualmente al trattamento ablativo Nell intento di una minore invasività, appare preferibile l esecuzione delle terapie ablative con approccio percutaneo in anestesia locale L evidenza disponibile in letteratura non permette di dare chiare indicazioni sulla tecnica ablativa ideale per le PMR

CONCLUSIONI Tumori > 4 cm possono essere trattati con tecniche ablative solo con intento palliativo per l elevato rischio di malattia residua o recidiva Tumori para-ilari o localizzati in prossimità dell'uretere o del sistema collettore devono essere trattati con tecniche ablative solo in centri con elevata esperienza