Modena 27 Marzo 2010 Contraccezione in puerperio Prof. Vincenzina Bruni Dott. Elena Peruzzi
Contraccezione in puerperio È un problema di salute pubblica di rilevanza globale Più di 100 milioni di donne all anno affrontano il problema di iniziare o riprendere una terapia contraccettiva Tsui 1997
Puerperio Periodo di tempo necessario all apparato genitale femminile per riprendere la sua normale funzionalità dopo il parto. Lo si comprende normalmente tra le due ore dopo il parto e la ricomparsa del ciclo mestruale Problematiche: Ovulazione/non ovulazione Allattamento: si o no? Rischio trombotico
Ritorno alla fertilità John Guillebaud Questions on contraception 2004 È il processo durante il quale vari tentativi di crescita follicolare e ovulazioni fallite precedono l ovulazione reale Spesso la prima ovulazione precede la prima mestruazione Le modificazioni del muco cervicale non sono sempre sufficienti per distinguere falsi allarmi dalla prima vera ovulazione: possibilità di cominciare l uso di contraccettivi dai primi segni di modificazione del muco cervicale Altri segni di ovulazione: cambiamenti della cervice come riduzione consistenza, apertura dell OUE nei giorni precedenti l ovulazione. Durata amenorrea e ripresa fertilità molto variabili da donna a donna
Intervallo tra parto e ripresa dell ovulazione dipende da: IPPF Med. Bull. 1987 Durata allattamento Frequenza e durata poppate Tipo di allattamento Variazioni biologiche individuali Nutrizione Fattori socio-economici Etnia Fattori culturali Esclusivo: unica fonte di alimentazione Mediante biberon: latte materno Prevalente: piccole quantità di liquidi Artificiale: solo latte artificiale Complementare: latte materno a complemento di altri alimenti, ad età adeguata (svezzamento) o prima di 6 mesi Allattamento esclusivo e LAM (Lactational Amenorrhoea) Contraccettivo naturale altamente efficace Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale WHO/UNICEF, 1993
Contraccezione in puerperio LAM lactational amenorrhoea method allattamento esclusivo Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il parto Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6 settimane dal parto Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto in chi allatta valutare rapporto individuale costi-benefici
Lactational Amenorrhoea Method (LAM) Forma di contraccezione temporanea se: Tempo dal parto 6 mesi prima mestruazione non ancora avvenuta OVULAZIONE IMPROBABILE BASSO RISCHIO DI GRAVIDANZA Diaz, 1993 Kennedy, 2007 almeno 6 poppate al giorno durata allattamento almeno 60 min al giorno massimo 1 supplemento al giorno allattamento notturno (> produzione di PRL è notturna ) LAM: PROTEZIONE CONTRACCETTIVA > 98% Short, 1993 Allattamento esclusivo a richiesta WHO 1993 Rischio di ovulazione aumenta con l aumentare del tempo trascorso dal parto Efficace protezione contraccettiva mantenuta fino a 9 settimane post-partum Raccomandare ulteriore metodo contraccettivo se desiderato rischio zero Wyss and Maroni, 1993
? LAM Bambino < 6 mesi SI Consensus Statement on LAM Bellagio, Italy, 1988 NO La Leche League, 2003? Amenorrea (nessuna perdita ematica vaginale dopo 56 giorni dal parto) NO AUMENTO DEL RISCHIO DI GRAVIDANZA? SI Allattamento completo o quasi completo SI NO Necessità uso di ulteriore metodo contraccettivo Continuare allattamento per la salute del bambino RISCHIO DI GRAVIDANZA: 2% se in tutto il mondo si cessasse l allattamento al seno, ci sarebbe un incremento delle nascite del 20-30% in un anno Labbok 1995
Linee guida contraccezione WHO 2009
Ovulazione e ciclo Donne che non allattano % donne che hanno ovulato % donne che hanno mestruato Dopo 1 mese e mezzo 15 % 40 % Dopo 3 mesi 40 % 65 % Dopo 6 mesi 75 % 90 % allattamento completo e poppate frequenti Donne che allattano % donne che hanno ovulato % donne che hanno mestruato Serfaty D, La contraccezione 2001 Dopo 1 mese e mezzo 5 % 15 % Dopo 3 mesi 25 % 45 % Dopo 6 mesi 65 % 85 %
Patogenesi della LAM Estrogeno Progesterone inibisce Allattamento al seno: Pubblicazione ufficiale WHO/UNICEF, 1993 All espletamento del parto: caduta livelli ematici estrogeni e progesterone Prolattina: Max concentrazione plasmatica a 30 dalla poppata Suzione capezzolo stimola inibisce OVULAZIONE
Patogenesi della LAM: correlati endocrini (Velasquez et al 2006, Valdes et al 2007) Livelli di gonadotropine normali o appena elevati (ma con isoforme di FSH biologicamente meno attive) Aumento di numero e dimensioni dei follicoli ovarici (ovaio multifollicolare) con ridotta produzione di estradiolo e inibina
Patogenesi della LAM: correlati metabolici Disponibilità energetica materna come determinante del recupero della funzione ovarica monitoraggio del peptide C in donne che allattano: bassa produzione iniziale incremento progressivo breve periodo di iperinsulinemia prima di mestruazione (insieme a lieve incremento di peso) (Valeggia et al 2009)
Contraccezione in puerperio LAM lactational amenorrhoea method allattamento esclusivo Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il parto Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto Valutare rapporto individuale costi-benefici
La contraccezione durante l allattamento: proposte contraccettive Diaz, Croxatto, 1993 Metodi non ormonali o Astinenza temporanea: donne che allattano riconoscono meno facilmente i segni e sintomi del loro periodo fertile rispetto a donne che non allattano perchè la temperatura basale è variabile esistono maggiori modificazioni del muco cervicale estrogeno indotte o Condom: non interferisce con l allattamento; variabile compliance
Metodi non ormonali o Sterilizzazione chirurgica: tecnica semplice e sicura; non effetti su allattamento; non necessita di ulteriori protezioni irreversibile o Dispositivi intrauterini: -Metodo contraccettivo sicuro -Lungo termine IUS-LNG IUD-Cu
Linee guida WHO 2009 POSTPARTUM: Donne che allattano o no e donne che hanno subito taglio cesareo Cu-IUD LNG-IUD LNG IUD POST-PARTUM: preoccupazione che il neonato possa essere a rischio di esposizione a ormoni steroidei con LNG-IUD durante le prime 4 sett postpartum analogamente all uso di Progestinici orali Inserimento immediato post-partum o post cesareo: minori tassi di espulsione non maggiori complicanze
Uso di IUD nel puerperio Trial prospettico randomizzato controllato LNG-20 µg IUS vs Cu T380A IUD (163 donne) (157 donne) Inserzione IUD 6-8 sett post-partum No gravidanze in entrambi i gruppi Non significative differenze tra i due gruppi per: performance allattamento crescita del bambino sviluppo del bambino (Shaamash et al, 2005)
IUD e produzione di latte (Shaamash et al, 2005) L incremento di peso del neonato è un importante indice della qualità del latte: entrambi i tipi di IUD non apportano effetti negativi sulla quantità e qualità del latte e, di conseguenza, sul guadagno di peso nel bambino 90 perc. 50 perc. Peso (grammi) 10 perc. Cu-IUD LNG-IUD Curva di crescita di neonati allattati da madri con Cu-IUD o con LNG- IUD in confronto alla normale popolazione nel primo anno di vita Età neonato (mesi)
Contraccezione in puerperio LAM lactational amenorrhoea method allattamento esclusivo Metodi non ormonali : possono essere usati subito dopo Il parto Metodi ormonali con solo progestinico : uso dopo 6-8 settimane dal parto Metodi ormonali con estro- progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto Valutare rapporto individuale costi-benefici
Diaz, Croxatto, 1993 Metodi ormonali Metodi con solo progestinico: - POPs - iniettabili (MPA depot) - impiantabili (Norplant Implanon ) - anelli vaginali al progesterone non effetto negativo sull allattamento, sulla crescita del neonato nè sul suo sviluppo Buona opzione quando i metodi non ormonali sono controindicati o non accettati Per evitare trasferimento di piccole quantità di steroidi al bambino è raccomandato assumerli dopo 6 settimane dal parto
POP e produzione latte Quantità di latte (volume di latte nelle 24 ore) Studio aperto non randomizzato; 83 donne in allattamento ml DSG 75 mcg vs IUD 800 DSG 75 mcg 600 IUD 400 200 0 Baseline Treatment period 1 Treatment period 4 (Bjarnadottir RI, et al. 2001)
POP e produzione latte: qualità del latte Contenuto in lattosio Contenuto proteico Contenuto in trigliceridi (Bjarnadottir et al 2001)
Effetti sull allattamento: crescita del neonato Lunghezza (cm) Peso (kg) Circonf cranica (cm) Treatment periods (Bjarnadottir et al. 2001)
Linee guida WHO 2009 Contraccettivi con solo progestinico Pillola con solo progestinico (POP) Depot medrossiprogesterone acetato (DMPA) o Noretisterone enantate (NET-EN) Impianti al LNG (Norplant) o ETG (Implanon) Allattamento POP DMPA/ NET-EN LNG/ETG Post-partum non allattamento
Linee guida WHO 2009 Gli studi disponibili non sono adeguatamente disegnati per escludere che esistano delle ripercussioni serie o lievi a lungo termine dell esposizione al progestinico in neonati di età inferiore alle 6 settimane. Dati di sperimentazione animale suggeriscono un effetto del progesterone sullo sviluppo cerebrale. Scheda tecnica Cerazette Piccole quantita' di etonogestrel vengono escrete nel latte materno Di conseguenza, possono essere ingeriti dal bambino 0.01-0.05 µg di etonogestrel per kg/die (su una presunta ingestione di latte di 150 ml/k g/die) Limitati dati di follow-up a lungo termine sono disponibili sui bambini le cui madri hanno cominciato l'utilizzo del farmaco dalla quarta all'ottava settimana post-partum. Questi bambini sono stati allattati al seno per 7 mesi e seguiti fino all'eta' di 1.5 anni (n=32) o fino all'eta di 2.5 anni (n=14). La valutazione della crescita e dello sviluppo fisico e psicomotorio non ha indicato alcuna differenza in confronto a lattanti le cui madri hanno utilizzato uno IUD con rame.
Metodi ormonali con estro-progestinici : uso dopo 6 mesi dal parto valutare rapporto individuale costi-benefici
Summary of Contraindications to oral contraceptives Knijff and Grimes, 2000 Puerperio e rischio tromboembolico Postpartum : aumentato rischio di TEV soprattutto durante le prime 2 settimane, per persistenza di modificazioni della bilancia emostatica in senso pro-coagulativo. Fattori Anti-coagulanti Fattori Pro-coagulanti Il tempo di normalizzazione dell emostasi rimane oggetto di dibattito: vari Autori sono dell opinione che l emostasi si regolarizzi dopo circa 4-6 settimane dal parto (Guillebaud 1991; Hellgren 1996; Salonen Ros 2001)
Fattori di rischio tromboembolico e loro peso in relazione al post-partum OR vs controlli Età materna > 40 anni 2.5 Preeclampsia 11.6 Taglio cesareo 6.8 Familiarità per TEV ( parenti primo grado < 60 aa) 2.9 Anamnesi di TEV 17 BMI > 28 13.3 Immobilizzazione / Abruptio placentare 16.6 Lindqvist et al, 2008 Non presente l allattamento tra i fattori di rischio tromboembolico nel post-partum
Estroprogestinici orali Metodi ormonali Diaz, Croxatto, 1993 Contraccettivi ormonali contenenti estrogeni: Effetti negativi: influenza negativa sulla qualità e quantità del latte possibile passaggio degli ormoni al bambino effetti su crescita e sviluppo del bambino Effetti positivi: familiarità con il metodo efficacia sicurezza reversibilità eccellente controllo del ciclo riduzione dismenorrea riduzione giorni di sanguinamento Passaggio steroidi nel latte 1-2%; di questi passano nel lattante : 0.2% di estrogeni 0.1% di progestinici Ancora oggetto di dibattito Gli estro-progestinici sono comunque considerati compatibili con l'allattamento dall'american Academy of Pediatrics
Cochrane review WHO trial: COC vs POP Miller 1970 Semm 1966: COC vs Placebo Velazquez 1976: POP vs Placebo Were 1997: Timing inizio POP 5 studi randomizzati controllati Partecipanti: donne di ogni età o parità con desiderio di contraccezione Outcomes: quantità di latte analisi biochimica del latte crescita del neonato efficacia del metodo contraccettivo durante l allattamento timing dell inizio della contraccezione ed effetti sull allattamento intervallo tra nascite Evidenze insufficienti per fornire raccomandazioni pratiche sull uso di COC in allattamento e su ripercussioni relative a produzione latte Non documentati effetti avversi dell uso di COC sulla crescita del neonato (Truitt et al, 2003)
Estro-progestinici e allattamento Gli estro-progestinici sono considerati di terza scelta per le madri che allattano, perché gli estrogeni riducono la produzione di latte e la durata dell'allattamento; questo effetto può risultare meno accentuato utilizzando i preparati a più basso dosaggio. (Truitt et al, 2003) Per donne che allattano: attendere 6 mesi dopo il parto per iniziare COC ( inizio svezzamento)
Linee guida WHO 2009 Allattamento COC Cerotto Anello Iniettabili Non in allattamento
Contraccezione di emergenza in puerperio
Linee guida WHO 2009 Contraccezione di emergenza con LNG Allattamento Per evitare il periodo di massima escrezione nel latte l allattamento deve essere interrotto per almeno le 8 ore ma non oltre le 24 dall assunzione (Gainer et al 2007)
L educazione alla contraccezione nel post-partum aumenta l uso di metodi contraccetivi e diminuisce le gravidanze indesiderate Short-term counseling vs counseling intensivo in puerperio Non risultati significativi ma efficacia meno sorprendente del counseling a lungo termine Vista la crescente evidenza di efficacia della Lactational Amenorrhea, ci dovrebbero essere maggiori interventi nell incoraggiare l allattamento al seno Lopez et al, 2010
Grazie dell attenzione..