Telemedicina realtà o buoni propositi.

Telemedicina realtà o buoni propositi. Nuove modalità di presa in carico del paziente cronico, il rapporto tra ospedale e territorio e l impatto sulle risorse sanitarie impiegate. Dr. Pier Luigi Bartoletti Medico di Medicina Generale. Segretario Provinciale FIMMG Roma. Vice Segretario Nazionale FIMMG

Studio Re.Mo.Te* - caratteristiche L efficacia di Doctor Plus è sostenuta dal più grande studio clinico sulla telemedicina mai condotto in Europa ("A randomized clinical trial on home telemonitoring for the management of metabolic and cardiovascular risk in individuals with type 2 diabetes ). Lo studio ha coinvolto le ASL Roma D e Firenze 10. Obiettivo primario dello studio: Valutare se l uso di un sistema di telemedicina domiciliare, che renda i pazienti in grado di monitorare peso, valori glicemici, pressione arteriosa e profilo lipidico, possa migliorare il controllo glicemico (HbA1c) e il profilo di rischio cardiovascolare in soggetti con diabete di tipo 2, rispetto alle normali modalità di gestione da parte del medico di medicina generale. Criteri di inclusione dei pazienti: di età superiore a 45 anni e con diabete di tipo 2; in trattamento con monoterapia o terapia combinata + insulina basale; che effettuano l automonitoraggio (glicemia, peso e PA); HbA1c tra 7.0% e 10%; valori pressori > 130/80 mmhg a prescindere dal trattamento antiipertensivo; 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche *Il Diabete, 50 SID, Supplemento I, 1 Maggio 2014, Abstracts, 25 congresso Nazionale, Bologna 28-31 maggio 2014, PD104, p. 52

Protocollo Studio Re.Mo.Te Verifica criteri di inclusione/esclusione 302 pazienti randomizzati 153 pz 149 pz con Doctor Plus con standard care RANDOMIZZAZIONE 39 pz usciti 114 pazienti analizzati 14 pz usciti 135 pz analizzati Braccio Telemonitoraggio Braccio di Controllo Peso e PA 1 volta su 15 giorni SMBG: 2 profili di 6 punti al mese Giorno 1: glicemia a digiuno e 2 ore dopo colazione Giorno 3: glicemia prima di pranzo e 2 ore dopo pranzo Giorno 5: glicemia prima di cena e 2 ore dopo cena 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

I risultati dello studio rispondono ai criteri delle linee di indirizzo Indicatore Risultati Dimensione Continuità temporale Complessità Efficienza Efficacia Gradimento Oltre 300 pazienti 18 mesi Oltre 40 MMG, ca 10 infermieri specializzati, 1 fornitore tecnologico dedicato 125 euro/mese/paziente Riduzione statisticamente significativa dei livelli di HbA1c rispetto ai controlli ed un minore uso delle risorse Miglioramento della sfera fisica ed emotiva del paziente in monitoraggio 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

Risultati studio clinico Re.Mo.Te. Variazione dell emoglobina glicata (HbA1c) (%, baseline vs. risultati a 6 e 12 mesi) 8,5% Miglioramento salute del paziente Pazienti con emoglobina glicata (HbA1c) inferiore a 7% (% di pazienti) 33,0% 28,1% 6 mesi 12 mesi 8,0% 7,5% Controllo Telemedicina 18,7% 18,5% 7,0% Differenza media tra i bracci (±SE) -0.33±0.1; p=0.001 6,5% Baseline 6 mesi 12 mesi Su un periodo di osservazione di 12 mesi, l uso del servizio Doctor plus ha determinato una riduzione statisticamente significativa dei livelli di HbA1c rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo Tele-medicina Controllo Il numero di pazienti con HbA1c <7.0% è stato significativamente superiore nel gruppo Telemedicina rispetto al gruppo di Controllo (sia a 6 sia a 12 mesi) Fonte: studio clinico Re.mo.te 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

Risultati studio clinico Re.Mo.Te. (segue) Efficacia nell erogazione delle prestazioni Utilizzo dei servizi offerti dal Servizio Sanitario (# di prestazioni erogate in un anno) -35% Commenti Controllo Tele-medicina 87-39% In tutti i casi, i pazienti nel braccio con Doctor plus 72 hanno fatto minor ricorso 53 alle strutture tradizionali del Servizio Sanitario ed -21% -11% hanno percepito questo 14 11 9 8 come «un primo passo verso la salute a domicilio» Accessi ospedale/ pronto soccorso Visite a casa Visite specialistiche Totale Fonte: studio clinico Re.mo.te 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche CORP-1123932-0000-MSD-SS-06/2016

Survey Dato che i principali effetti della Telesalute riguardano il miglioramento della qualità della vita, gli studi sono generalmente accompagnati da survey che indagano questi aspetti qualitativi. Le macroaree analizzate sono: Miglioramento degli indicatori fisici Miglioramento degli indicatori emotivi Soddisfazione del paziente rispetto al servizio Di seguito sono riportati degli estratti significativi da: Studio Re.mo.te Fonte: studio clinico Re.mo.te 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

Miglioramento qualità della vita Quality of life change (SF36 scores difference: 12 months vs. baseline) * p<0.05 * 13 Control Telemonitoring 5 3 5 4 5 * 7 * 4 1-2 -1-1 -1-3 -8-7 Physical functioning Role Physical Bodily pain General health Vitality Social functioning Role emotional Mental health 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

Validazione del nuovo modello socio-assistenziale (segue) Soddisfazione del paziente. Estremamente d accordo (7) 6,5 6,5 6,7 6,6 5,9 Estremante in disaccordo (1) Il Call Center aiuta ad affrontare meglio le problematiche relative alla sua patologia? Il servizio migliora la gestione della sua patologia? Il servizio migliora il rapporto con il suo medico curante? Il servizio aumenta la sua sicurezza e quella dei suoi familiari? Se potesse, continuerebbe ad usufruire del servizio? Valore medio di gradimento 6,4 in una scala da 1 a 7 3.2 Doctor Plus: evidenze scientifiche

Per conseguire questi risultati clinici la maggiore difficoltà è stata quella di coordinare il lavoro tra tutte le componenti del sistema aziendale e la medicina generale e ricominciare da capo tutte le volte che si avevano avvicendamenti al vertice aziendale Autorizzazione per l effettuazione dello studio: (Direzione Generale, Direzione Sanitaria,Direzione Amministrativa) Colloqui in Comitato Aziendale per ottenere l autorizzazione della Medicina Generale ad effettuare lo studio. Proposizione dello studio al Comitato Etico Aziendale per avere l autorizzazione all effettuazione dello studio osservazionale. Riunioni per selezionare i medici sperimentatori. Riunioni per selezionare gli infermieri Riunioni per decidere le procedure da effettuare in relazione ai prelievi di laboratorio per il braccio di controllo. Riunione master per gli sperimentatori Colloqui per concordare con i funzionari amministrativi circa i necessari atti deliberativi da predisporre. Riunioni con i farmacisti aziendali circa le procedure di dispensazione del materiale diagnostico. Coordinamento dei medici sperimentatori. La parte amministrativa è stata definita dopo due anni dalla fine dello studio. Nel frattempo che si predisponevano le procedure necessarie allo studio: 4 cambi di direzione generale, con 3 Commissariamenti. 4 cambi di direzione sanitaria.3 cambi di direzione amministrativa. 2 cambi di giunta regionale e relativo commissario ad acta. 3 cambi di direzione regionale della programmazione sanitaria. 3 cambi di direzione dei distretti interessati.

Ma aldilà delle difficoltà logistiche Il problema è, e rimane, l architrave dell organizzazione del sistema sanitario pubblico, legata allo schema dipartimentale della 833/78 ed alla filosofia legata al posto letto per curare la malattia. Cosa che, nel caso delle patologie cronico-degenerative non puo evidentemente funzionare in un sistema a risorse definite.

Ius del posto letto Per Acuti Riabilitazione Lungodegenza R.S.A. Hospice Post Acuzie Cambia il costo del posto letto ma non l organizzazione del servizio

Ospedalieri Universitari Specialisti Ambulatoriali PLS MMG Infermieri Farmacisti Ospedalieri Farmacisti Territoriali Farmacisti privati Cooperative OO.SS. Psicologi Professioni Sanitarie (tecnici, Ostetriche, Biologi) Dirigenti di ASL Funzionari di ASL Aree Tribali

Se il contesto è questo L innovazione dell assistenza passa attraverso la proposizione di un pensiero nuovo, che non puo non rivedere l organizzazione generale del modo di fare sistema sanitario. Un esempio: se una società od una cooperativa che ha vinto una gara al massimo ribasso introduce nella gestione del malato domiciliare un sistema di telemonitoraggio quale valore aggiunto in termini di servizio, senza costi aggiuntivi per la ASL, tale iniziativa è consentita? I costi sono a carico della società, che vantaggio puo averne? E possibile introdurre nei capitolati di appalto incentivazioni legate alla modernizzazione della gestione del processo assistenziale?

L organizzazione del lavoro nell assistenza domiciliare MMG: reporting cartaceo degli accessi effettuati e negoziati con il CAD. Provider: assegnato a gara oppure gestito direttamente dalla ASL con i CAD. In alcune branche (cure palliative, SLA) associazioni di volontariato ed Onlus. I servizi sopradescritti si muovono indipendentemente uno dall altro, seguendo logiche diverse e modalità di assegnazione diverse.

PDTA Fare percorsi diagnostico terapeutici per le patologie croniche significa affrontare in modo sistematico alcuni dei problemi che attanagliano la sanità pubblica: liste d attesa, pronto soccorso intasati, inappropriatezza,aderenza terapeutica. Ma ha senso farli per branche? Senza ipotizzare una gestione complessiva delle pluripatologia?

PDTA Un diabetico è spesso, soprattutto se anziano, anche iperteso, puo essere nefropatico, puo avere un problema cardiaco e finanche pneumologico. Ha senso per lo stesso malato, come si fa oggi, ipotizzare 5 percorsi diversi?

E la filiera assistenziale che deve adattarsi ai bisogni del malato, non è certo vero il contrario. Invece spesso è il malato o la sua famiglia che deve orientarsi attraverso un offerta abbondante e frammentata.

Adottare procedure di telemedicina e telemonitoraggio quali strumenti di gestione diversa del sistema assistenziale significa introdurre un elemento di razionalizzazione dell offerta e di accountability in termini di risultati ottenuti, non solo clinici ma anche quelli relativi ad una migliore organizzazione del lavoro.

Non puo esserci la telemedicina per la medicina generale

Neanche quella Dipartimentale Ospedaliera

La telemedicina è uno strumento che, oltre a fornire nuovi servizi, lega i vari segmenti dell assistenza ed è un opportunità di innovazione importante per il sistema. A condizione che il sistema sia interessato a coglierla questa opportunità, aprendo alla semplificazione dei passaggi autorizzativi necessari ad avviare tale attività

Grazie per l attenzione