Strumenti per la valutazione della qualità delle prestazioni e dei costi in Medicina Generale Claudio Cricelli Società Italiana di medicina Generale
Il Contesto del SSN e l Europa
La popolazione over 65 è la più alta in Europa
Anni di vita senza malattia e costo della salute
Rapporto tra aspettativa di vita ed anni senza malattia
Diabete Mellito Prevalenza
Tasso di obesità nell adulto
Siamo un paese di medici senza infermieri nelle Cure Primarie
Abbiamo il tasso di Vaccinazione Antinfluenzale tra i più elevati del mondo
I Tassi di crescita della spesa farmaceutica sono i più bassi d Europa
Qualità del Sistema Qualità degli operatori I MMG
Come sono fatti gli italiani 'Bupa Health Pulse 2010'..oltre la metà degli italiani (54%) ammette di fare attività fisica solo per un ora o meno alla settimana, mentre in linea con la media internazionale 7 connazionali su 10 (71%) bevono alcolici e quasi un terzo fuma (30%).Eppure l 86% è preoccupato di sviluppare in futuro una malattia cronica: oltre un terzo degli italiani (37%) teme il cancro, mentre meno di uno su dieci (8%) si preoccupa di malattie cardiache e diabete (5%).
Il gradimento e la soddisfazione dell utente
Le persone stanno molto meglio ma si sentono sempre peggio.. I veri indicatori di qualità del sistema Soddisfazione e semplificazione burocratica Indirizzo e guida alla salute Informazione sanitaria Tempo e colloquio Assistenza domiciliare Presa in Carico e Soluzione globale dei problemi Care Manager Case Manager Reperibilità
..ogni malattia è importante per che ce l ha Le qualità del sistema territoriale Accontabilità dei medici - Valutabilità Personale di studio Assistenti domiciliari Ergonomisti del domicilio Un team delle cure primarie organizzato Uso esteso dell informatica Condivisione delle decisioni
Cosa fanno i MMG Italiani
Il ruolo della medicina generale nel SSN I MMG italiani, nell ambito del SSN, forniscono per l intera popolazione le seguenti prestazioni sanitarie: Prescrizione di farmaci (i.e. circa il 70% del consumo coperto dal SSN); Prestazioni diagnostiche (test di laboratorio ed esami strumentali); Richiesta di ricoveri ospedalieri. Si stima che nel corso di un anno un MMG visiti circa il 65% dei propri assistiti ed in tre anni il 95% La maggior parte delle patologie croniche sono diagnosticate e/o prese in carico dai MMG
Numero di medici e % di MMG
Perché gli italiani vanno dal medico
Le prime 30 ragioni di consultazione
Consultazioni e prescrizione di farmaci
Distribuzione regionale
La diagnostica
Il Carico di Lavoro
Carico di lavoro per patologia: assorbimento di risorse sanitarie in Medicina generale
Aumento dell efficienza Miglioramento degli outcomes clinici
Gli obiettivi professionali della SIMG Trasparenza (accountability) Gestire bene i pazienti specie i cronici (secondo i principi del Chronic Care Model ) Migliorare la qualità (= appropriatezza, efficacia, sicurezza) Contribuire al miglioramento dell efficienza del SSN attraverso la connessione tra qualità, risultati di salute e costi
Misurare per migliorare Migliorare le performance dei MMG Migliorare i risultati di salute in funzione delle risorse disponibili e della sostenibilità del SSN Attraverso Audit-Formazione-Ricerca sul campo
Costi e risultati Le decisioni cliniche influenzano i costi attraverso la varianza di numerosi fattori: Appropriatezza di intervento Impiegare solo gli strumenti di cura dimostrati efficaci ed utili Tempestività di intervento Interventi di cura precoci diminuiscono complicanze ed eventi morbosi Adeguatezza di intervento Impiego di soluzioni terapeutiche il cui risultato sia misurabile e quantificabile Aderenza alla terapia Il costo delle prescrizioni include da un terzo a due terzi di farmaci utilizzati con bassa aderenza Congruità dei risultati clinici (outcomes) rispetto alle risorse impegnate Ogni unità economica allocata deve avere un riscontro clinico A isorisorse devono corrispondere isooutcomes
I Costi Sanitari I costi finali sono determinati per il 60% da variabili legate ai comportamenti ed alle decisioni cliniche dei medici Non esisteva finora alcuno strumento che Non esisteva finora alcuno strumento che consentisse di intervenire sui costi ottimizzando e modificando le decisioni dei medici
La ClinicalGovernance Le decisioni cliniche e l appropriatezza delle cure determina e condiziona il consumo di risorse Circa il 75 degli interventi di cura sono rivolti a pazienti cronici L età è una derivata della gravità di malattia La gravità delle malattie è aggravata dalla presenza di più malattie
Proposte A breve termine Correzione dei trattamenti non appropriati Aumento dell uso degli equivalenti Riduzione diagnostica non appropriata Di medio lungo termine Riduzione complicanze nelle malattie croniche Riduzione ricoveri nelle malattie croniche
Il modello isogravità/isocomplessità/ isorisorse Modello3i Definizione degli elementi di processo (isocomplessità) Valutazione dello stato di processo (isogravità) Calcolo della varianza rispetto a benchmarks locali e nazionali Linearizzazione della varianza delle risorse assorbite (isorisorse)
Strumenti di GovernanceClinica General Practice Governance System-GPGS Millewin e altre cartelle SISSI Health Search
Campi di applicazione del modello 3i Intervento di modifica dell evoluzione delle malattie cronica Utilizzazione di soluzioni che riducano le comorbilità e le complicanze Priorità agli interventi long-term sull aderenza terapeutica per modificare la curva evolutiva dell ingravescenza delle malattie
Costi standard Totale patologie Il costo degli outcomes
Conosciamo le ragioni della varianza Lo strumento che rivela le cause di varianza è l audit clinico
Interventi di cura che modificano i costi nel breve Ottimizzazione della varianza delle decisioni cliniche (costi standard) Ottimizzazione dei processi di cura ottimali ( varianza delle conoscenze e delle opinioni) Ottimizzazione dei comportamenti dei pazienti (aderenza terapeutica, controllo della domanda sanitaria impropria ) Ottimizzazione dei costi associati alle terapie (farmaci generici )
Le criticità mediche che incidono sui costi sanitari Prevalenza \incidenza patologie (volumi) Severità clinica Intensità di cura (output) Aderenza \compliance ai percorsi di cura e alle terapie Criticità assistenziali Outcome intermedi e finali
Il Buon Paziente Aderenza e Persistenza
Aderenza: farmaci per ipertensione e scompenso Percentuale di pazienti aderenti (Unità posologica/ut >290/anno) alla terapia con antipertensivi o ipolipemizzanti in soggetti con specifiche indicazioni al trattamento 80 Farmaci antipertensivi Farmaci ipolipidemizzanti 70 60 50 40 30 20 10 53,2 65,2 63,2 63,3 67,6 32,2 39,0 50,9 0 Ipertensione Ipertensione & Diabete Mellito Malattie CV Scompenso Cardiaco Malattia renale cronica Ipertensione Ipertensione & Diabete Mellito Malattie CV OSMED. L uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009.
Aderenza: impatto su ospedalizzazione e spesa sanitaria Costo ($) totale associato alla patologia 10000 8000 6000 4000 2000 0 Drug cost ($) Medical cost ($)* 1-19 20-39 40-59 60-7980-100 1-19 20-39 40-59 60-7980-100 1-19 20-39 40-59 60-7980-100 Diabete mellito II Ipèrtensione Dislipidemia Sokol MC, et al. Med Care 2005;43: 521 530
Applicativi per il modello 3i GeneralPracticeGovernance System GPG Valutazione e standardizzazione degli Outcomes Ottimizzazione della varianza
MilleGPG Ottimizza procedure e decisioni cliniche Ottimizza procedure e decisioni cliniche eliminando i comportanti privi di efficacia su popolazioni di singoli medici fino all intera popolazione italiana
Le sezioni di MilleGPG
Insieme degli strumenti
Auditclinico: Dashboard-Cruscotto Gli indicatori personali confrontati con il Benchmarking (dati HS)
Il Colore rosso indica che il risultato è sotto il LAP (Livello accettabile di performance) Il colore giallo indica che il risultato è entro il LAP. Il LAP è il risultato che per ogni indicatore è ritenuto accettabile sulla base di molteplici valutazioni (dati di letteratura, risultato in Health Search, pratica clinica, ecc) Il colore verde indica che il risultato è entro il Golden standard è il livello ottimale di performance, ideale ma non impossibile.
Come sto assistendo i pazienti con cardiopatia ischemica?
Come sto assistendo i pazienti con diabete?
Simulazione di scenario al variare dell intervento
Stima Scenario Diabete su popolazione 100000 al variare dell intervento
Volumi, processi, criticità gestionali, outcome, over- or under-treatment algoritmi GPG, SISSI Cruscotto di governance costi attuali o proiezioni a livello di: UCCP, distretti, ASL, Regioni, Italia
Strumenti di ottimizzazione dei costi-risultati La diffusione istituzionale generalizzata di strumenti di Governance per i MMG consente l adozione di Modelli Clinici per isogravità/isorisorse Correzione dei trattamenti non appropriati Aumento dell uso degli equivalenti Riduzione diagnostica non appropriata Valutazione istantanea dei costi di malattia Interventi sulla aderenza Eliminazione terapie non aderenti Riduzione complicanze nelle malattie croniche Riduzione ricoveri nelle malattie croniche
E se valutassimo i MMG e venisse introdotto il PFP? Pay for Performance
Contenti e soddisfatti?. Secondo una recente indagine del Censis, gli italiani non hanno cambiato idea anche rispetto al gradimento dei servizi. La medicina di famiglia e la pediatria continuano a riscuotere il maggior gradimento rispetto ad altri servizi e Il 79.2% degli italiani giudica la medicina di famiglia adeguata. Il 70.5% estende questo giudizio alla pediatria di base. Le percentuali scendono al 60-50% nel caso di altri servizi, quali l assistenza specialistica, quella domiciliare e il day hospital
How the GP ratings site works After six months of the NHS Choices site going live, Guy Lavis explains how the site is working and how to counter negative or inappropriate comments. In October last year, the NHS Choices website (www.nhs.uk) began allowing patients to post online comments about their GP practice. There were understandable concerns amongst the GP community, with fears only those few patients with an axe to grind would comment, providing an unrepresentative sample of opinion. Six months on, GPs can take comfort that those early concerns were unfounded. Online practice feedback has proved highly popular with the public with 8,200 comments published as of 1st March. Of these, 65% of patients state they would recommend their practice to a friend. Other measures indicate similarly positive ratings, with 77% indicating they are able to get through on the telephone and 64% saying they can get an appointment when they want one.
Are online GP rating systems good for general practice? 04 Nov 09 Will online GP ratings help people make an informed choice about practices or be a dangerous platform for disgruntled patients? Two interested parties offer their opposing viewpoints Giving patients the opportunity for feedback will create transparency and trust, says Dr Shaibal Roy
Perché dobbiamo essere Migliori Sì come dice lo Filosofo Aristotile nel principio de la Prima Filosofia, tutti li uomini naturalmente desiderano di sapere. La ragione di che puote essere ed è che ciascuna cosa.è inclinabile a la sua propria perfezione; onde, acciò che la scienza è ultima perfezione de la nostra anima, ne la quale sta la nostra ultima felicitade, tutti naturalmente al suo desiderio semo subietti.