ALLEGATO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CONTRIBUTO OSPITALITÀ NOME DEL PROGETTO FILMICO: Nome della produzione Nome del rappresentante legale C. F. del legale rappresentante Nome del produttore Forma giuridica Indirizzo Partita IVA/C.F. www. Referente amministrativo Nome dell organizzatore generale Eventuali coproduzioni: Nome della produzione Indirizzo www. Nome della produzione Indirizzo www. 11
Regia Cast principale Sinossi: 12
Budget totale del progetto filmico: sopra la linea sotto la linea Budget pugliese complessivo del progetto filmico previsto: Dettaglio voci di spesa relative al budget pugliese previsto: Hotel Affitto alloggi soggiorno troupe Ristoranti Catering Generi alimentari Autonoleggi Treni regionali Voli regionali Pullman regionali Carburante Totale Altri contributi e finanziamenti richiesti (R) o ottenuti (O): (barrare con una x se richiesti oppure già ottenuti, in mancanza di indicazione verranno considerati come non richiesti) Descrizione finanziamenti e/o contributi R O EU Ministero Film Commission altre Tax Credit esterno Distribuzione (minimi garantiti) Diritti Tv 13
Product Placement Giorni di preparazione in Puglia e n di personale impiegato Giorni di lavorazione in Puglia e n di personale impiegato Elenco location motivandone la scelta e l importanza delle caratteristiche territoriali individuate. 14
Piano distributivo del progetto filmico. Visibilità delle location pugliesi individuate e potenziali impatti sulla destagionalizzazione dei flussi turistici in loco e sull economia locale. 15
Eventuali elementi aggiuntivi ritenuti utili al fine della valutazione del progetto filmico. Luogo e data Firma e timbro del legale rappresentante ALLEGATO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA 16
(art.47 DPR 28.12.2000 n.445) Il sottoscritto/a nato/a a prov. il, residente a via n. Codice Fiscale, in qualità di Legale Rappresentante de con sede legale in via n., consapevole delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti qualora l Amministrazione regionale, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione, come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA - che non sono in corso contenziosi con gli Enti previdenziali ed assistenziali e/o o azioni esecutive a carico del suddetto organismo; - che non vi sono fatture insolute relative a forniture o posizioni debitorie nei confronti dei componenti la troupe di altri precedenti film precedentemente girati in Puglia; - che l organismo che legalmente rappresenta (barrare la casella che interessa) q è soggetto IVA q non è soggetto IVA; e dichiara altresì che: q è iscritto al registro delle imprese; q non è iscritto al registro delle imprese, per i casi previsti dalla Legge, e quindi allega copia dell Atto costitutivo o atto di fondazione e dello Statuto. Il sottoscritto, ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003, acconsente affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge. Luogo e data Il LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA ALLEGATO C 17
SCHEMA RIEPILOGIATIVO DI RENDICONTAZIONE 18