DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA PER L ANNO EDUCATIVO 2015/16

COMUNE DI PIACENZA U.O. Servizi educativi per l Infanzia Servizi educativi, formazione e giovani Prot. N. DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA PER L ANNO EDUCATIVO 2015/16 PER LA BAMBINA/IL BAMBINO: Nata/o a.. il residente a. Codice Fiscale del Bambino Via n. Nazionalità Tel. cell. md. cell pd....e-mail. AVVERTENZA: 1) Consultate la Guida allegata prima di operare la scelta del/i nido/i ponendo particolare attenzione ai limiti di età previsti in alcune strutture. 2) Indicate i Nidi in ordine di preferenza da 1 a 3. 3) E possibile anche esprimere preferenze aggiuntive compilando l ultima pagina del modulo di domanda. Nidi d infanzia comunali Orario massimo di apertura: 7.30/18.00 Nidi d infanzia convenzionati Orario di apertura: 7.30/16.00 N preferenza nome indirizzo N.. AFFA LA GIRAFFA V. Foresti 6 N preferenza nome indirizzo N.. CASA MORGANA V. Taverna 37 N.. AQUILONE V. Ottolenghi 19 N.. CASA TURCHINA V. Tomba 33 N.. ARCOBALENO V. Penitenti 9 N.. CON LA TESTA FRA LE NUVOLE V. Porta Puglia 12 G N.. GIRASOLE V. Sarmato 19 N.. IL NIDO DEL FACSAL V. Giordani 25 Nidi d infanzia comunali Orario massimo di apertura 7.30/16.00 N.. IL PICCOLO NIDO Pubb. Passeggio 52 N.. IL NIDO FARNESIANA V. Farnesiana 25 N LILLIPUT V. Farnesiana 26 N.. GIROTONDO V. Don Dieci 9 N.. MARCO POLO V. Rigolli 23 N.. ASTAMBLAM V. Guarnaschelli 4 N.. MIRRA V. Campagna 40 N PETTIROSSO V. Pettorelli 10 N OASI V. Boreca 2 L orario fino alle ore 18,00 è condizionato a 10 richieste N.. S. EUFEMIA V. S. Marco 37 NIDO PART-TIME: IL GIARDINO DI ALICE - via Stradella 43 (orario: 7.45-13.30) 1

AVVERTENZA: per la compilazione della domanda consultare l apposita Guida. COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A PADRE Cognome e nome nato/a a il Cittadinanza È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: MADRE Cognome e nome nato/a a il Cittadinanza È presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo: Sorelle/fratelli Cognome e nome nato/a a il nato/a a il nato/a a il nato/a a il nato/a a il ALTRI COMPONENTI Cognome e nome nato/a a il Cognome e nome nato/a a il Cognome e nome nato/a a il Cognome e nome nato/a a il totale componenti nucleo familiare In caso di separazione legale riportare gli estremi del decreto di omologa: N... Data. Pediatra di famiglia. Per le famiglie non italiane: specificare la lingua parlata in famiglia... e il livello di comprensione della lingua italiana BUONO SUFFICIENTE SCARSO SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILITÀ DEL BAMBINO PER IL QUALE SI PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE (i problemi di salute e la condizione di disabilità del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica) 2

CARICO FAMILIARE ATTENZIONE L attribuzione dei punteggi è riservata all Ufficio Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso mancato riconoscimento del figlio abbandono del nucleo. separazione divorzio genitori non conviventi altro... Presenza di un genitore disabile o con invalidità superiore ai 2/3... Presenza di un genitore con grado di invalidità dal 33% al 67%.... Presenza di un fratello o sorella diversamente abili.... Presenza di altri invalidi con totale e permanente inabilità e con assegno di accompagnamento ai sensi della Legge 18/80 purché conviventi e residenti nel nucleo Gemelli.... (i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati) N figli in età 0-3 anni: (escluso quello per cui è stata presentata la domanda) N 1.. N 2.. Altro/a bambino/a già inserito/a al nido Indicare il nido già frequentato. questa domanda viene presentata insieme ad un altra per un fratello/sorella? (Barrare la casella in caso affermativo) Se si per quale nido?. N figli in età 4-8 anni N 1.. N 2.. Oltre.. N figli in età 9-18 anni N 1. N 2.. Oltre. Presenza nel nucleo familiare di bambino/a in affido. Nuova gravidanza CARICO SOCIALE La famiglia del bambino/a è in carico al Servizio Sociale? SI NO Indicare l Assistente Sociale di riferimento Bambino svantaggiato in carico ai Servizi per: Stato di grave disagio in conseguenza di condizioni socio-familiari problematiche e non imputabile esclusivamente a fattori economici. Stato di disagio economico-sociale... Bambino in affidamento (si intende il bambino per cui si presenta la domanda). 3

SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI MADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaia, impiegata, quadro, dirigente, ecc.) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. Contratto a termine? si no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro Data assunzione scadenza contratto Incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all anno e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente Data inizio contratto data fine contratto Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4 Data inizio contratto data fine contratto ********************************************************************** LAVORATRICE AUTONOMA Professione esercitata (artigiana, commerciante, imprenditrice, libero professionista..) Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro Sede di lavoro (se diversa dall indirizzo della Ditta) Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare *********************************************************************** 4

Orario settimanale di lavoro madre: per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari)... Da 35 a 40 ore (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) Da 26 a 34 ore... Da 18 a 25 ore.. Meno di 18 ore. Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo oltre a 240 giorni l anno... per un periodo fino a 239 giorni l anno... per un periodo fino a 160 giorni l anno.. per un periodo fino a 90 giorni l anno. per un periodo fino a 30 giorni l anno. per un periodo di almeno 15 giorni l anno.. (per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza) Turni Orari di lavoro:. Pendolarità (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza superiore a 50 Km. o senza sede fissa.. Distanza compresa fra 30 e 50 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km... ********************************************************************************* STUDENTESSA Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purchè di durata minima di 6 mesi.... Specificare..... ********************************************************************************* DISOCCUPATA con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego).. ALTRA CONDIZIONE (specificare) 5

SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cognome e nome LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. Contratto a termine? si no lavoro subordinato a tempo indeterminato Data assunzione Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro Data assunzione scadenza contratto incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi all anno e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente Data inizio contratto data fine contratto Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4 Data inizio contratto data fine contratto ********************************************************************************* LAVORATORE AUTONOMO Professione esercitata (artigiano, commerciante, imprenditore, libero professionista..) Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro Sede di lavoro (se diversa dall indirizzo della Ditta) Data inizio attività N dipendenti Ditta Prestazioni occasionali di lavoro autonomo Ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare ********************************************************************************* 6

Orario settimanale di lavoro PADRE: per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari).... Da 35 a 40 ore (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore).. Da 26 a 34 ore... Da 18 a 25 ore.. Meno di 18 ore. Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo oltre a 240 giorni l anno.. per un periodo fino a 239 giorni l anno... per un periodo fino a 160 giorni l anno.. per un periodo fino a 90 giorni l anno. per un periodo fino a 30 giorni l anno. per un periodo di almeno 15 giorni l anno.. (per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza) Turni Orari di lavoro: Pendolarità (distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro) Distanza dal luogo di lavoro superiore a 50 Km. o senza sede fissa.. Distanza compresa fra 30 e 50 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km... ********************************************************************************* STUDENTE Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico, Iscrizione fuori corso a facoltà universitarie, iscrizione ad altri corsi di studio purché di durata minima di 6 mesi... Specificare.. ********************************************************************************* DISOCCUPATO con documentazione (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego).. ALTRA CONDIZIONE (specificare) 7

CONDIZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei D.P.C.M. 159/2013e D.M.L. 267/2014 VALORE ISEE * DATA DI RILASCIO ISEE.. * La compilazione può essere omessa allegando la certificazione ISEE Dichiaro di avere conoscenza che, nel caso di assegnazione di posto al nido, ai sensi dell art. 11 del D.P.C.M.159/2013, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; tali controlli sono effettuati presso gli istituti di credito, altri intermediari finanziari e l Agenzia delle Entrate. DICHIARO DI NON PRESENTARE LA DICHIARAZIONE ISEE In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile sia intestato a: Padre Madre CODICE FISCALE del padre.. CODICE FISCALE della madre.. Si chiede la disponibilità ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle rette o alla frequenza del bambino SI NO Firma per accettazione Si allega:... ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE DICHIARA 8

INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.L.vo 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue: I dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al nido d infanzia Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatica. Il conferimento dei dati è obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. L eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido. I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso l Albo Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza. Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione: Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o giudiziari sarà effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per l accesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Il trattamento medesimo ha le seguenti finalità: iscrizione e frequenza ai servizi educativi per la prima infanzia I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporterà l esclusione dal diritto di frequenza. Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, Piazza Cavalli 2 29121 Piacenza. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della D.O. Servizi Educativi, Formazione e Giovani L elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza è consultabile nel sito Internet : www.comune.piacenza.it In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente. Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell origine dei dati personali, b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per presa visione Firma dell interessata/o...... 9

LA/IL SOTTOSCRITTA/O CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO PER LA/IL BAMBINA/O... E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. Piacenza, lì RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta, ai sensi dell art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000, che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Piacenza, lì L addetta/o 10

SCELTE AGGIUNTIVE DEL NIDO E possibile esprimere ulteriori preferenze in aggiunta alle 3 precedentemente indicate ( 4, 5..) Fermo restando il rispetto dell ordine indicato nella graduatoria generale per età, l ufficio, qualora risultino esauriti i posti nei 3 nidi prescelti, può procedere ad assegnare i posti eventualmente ancora disponibili presso le strutture aggiuntive di seguito indicate: AQUILONE ASTAMBLAM ARCOBALENO GIRASOLE GIROTONDO PETTIROSSO AFFA LA GIRAFFA CASA MORGANA CASA TURCHINA CON LA TESTA FRA LE NUVOLE IL NIDO DEL FACSAL IL NIDO FARNESIANA IL PICCOLO NIDO LILLIPUT MARCO POLO MIRRA OASI S. EUFEMIA 11

COMUNE DI PIACENZA Servizi Educativi, Formazione e Giovani Viale Beverora, 59-29121 PIACENZA TEL. 0523 492577/09 FAX 0523-492515 e-mail: nidi.infanzia@comune.piacenza.it orari di apertura: Lunedì, Martedì, Giovedì 8,15 17,00 Mercoledì, Venerdì 8,15 13,30 Sabato 8,15 12,15 web: www.comune.piacenza.it 12