Prevenzione del carcinoma della cervice uterina In Lombardia

Prevenzione del carcinoma della cervice uterina In Lombardia Mantova 29 novembre 2013 Danilo Cereda L. Coppola, A. Piatti, L Zerbi, D. Cereda, M. Gramegna, Regione Lombardia - DG Salute UO Governo della Prevenzione e tutela sanitaria

carcinoma della cervice uterina approccio metodologico prevenzione primaria prevenzione secondaria appropriatezza prospettive approccio normativo

Necessarie scelte e decisioni improntate a: Ø Priorità (interventi che abbiano un alto impatto qualiquantitativo), Ø Efficacia ed appropriatezza, Ø Equità e tutela della popolazione fragile epidemiologia Contesto di riferimento metodologia EBM efficienza del sistema rilevanza quali - quantitativa del problema Le condizioni organizzative e di contesto consentano di raggiungere l obiettivo efficacia pratica efficacia degli strumenti utilizzati efficacia teorica Risorse: - Disponibili - Non sottratte ad altre attività - Coerenti e compatibili col risultato atteso

EPIDEMIOLOGIA - In italia incidenza e mortalità inferiore ad europa e mondo - Il nord italia ha incidenza più alto e tasso di sopravvivenza più alto - Trend di incidenza e mortalità in diminuzione - In lombardia circa 10 casi e 1 decesso ogni 100.000 donne in fascia 25-64 aa - Incidenza e mortalità inferiore agli altri tumori (colon e mammella ) oggetto di screening organizzato in Lombardia

LOMBARDIA circa 2.700.000 donne 25-64 aa Età incidenza casi/anno Regione Lombardia* incidenza casi/ 100.000** mortalità casi/anno Regione Lombardia* mortalità casi/ 100.000 15-19 0 0,05 0 0 20-24 2 (1,5) 0,69 0 0,05 25-29 5 (4,9) 1,83 0 0,07 30-34 18 5,10 2 (1,48) 0,43 35-39 29 7,26 2 0,57 40-44 39 9,41 3 0,8 45-49 38 9,81 5 1,21 50-54 43 12,97 6 1,72 55-59 46 14,80 4 1,42 60-64 45 14,47 5 1,64 65-69 45 15,83 5 1,77 70-74 38 13,60 9 3,13 75-79 37 15,81 9 3,84 80-84 24 12,95 4 2,27 85-89 17 13,78 8 6,52 > 90 6 11,76 2 4,48 tot 391 7,78 54 1,07 25-64 262 9,94 27 0,98 *dati stimati per tutta la popolazione lombarda (popolazione di riferimento Istat 2010) Pool Registri tumori Asl Lombarde 2001 2009 (Milano, Milano1, Bergamo, Brescia, Como, Mantova, Varese, Sondrio) osservati sulla popolazione coperta da registri: 298 casi/anno; 44 morti/anno 5

Confronto con altri programmi di screening attivi in lombardia classe di età target Mammella 50-69 Colon retto 50-69 Cervice uterina 25-64 300 250 200 150 100 50 0 Incidenza stima tassi grezzi per 100.000 personestima popolazione lombarda www.tumori.net e stima reg tumori lombardi 270 155 mammella colon uomini colon donne cervice 90 10 60 50 40 30 20 10 0 50 Mortalità stima tassi grezzi 2010 per 100.000 personestima popolazione lombarda www.tumori.net e stima reg tumori lombardi 39 mammella colon uomini colon donne cervice 23 1

PREVENZIONE PRIMARIA SECONDARIA

PREVENZIONE PRIMARIA Offerta attiva della vaccinazione alle undicenni, co-pagamento per le classi di età superiori PREVENZIONE PRIMARRIA COORTE DI NASCITA % vaccinate una dose almeno 2 dosi tre dosi Coorte 2000 Lombardia 75% 72% 56% Dato nazionale 71% 66% 54% Coorte 1999 Lombardia 76% 74% 70% Dato nazionale 73% 70% 66% Coorte 1998 Lombardia 71% 70% 68% Dato nazionale 73% 71% 68% Coorte 1997 Lombardia 68% 67% 65% Dato nazionale 74% 71% 69%

PREVENZIONE SECONDARIA La prevenzione del carcinoma della cervice uterina in Regione Lombardia si è sviluppata attraverso diverse strategie: - 6 Asl (Brescia, Cremona, Lodi, Mantova, Pavia, Val Camonica Sebino) hanno definito e organizzato programmi di screening organizzato in analogia con quanto accade per la prevenzione dei tumori del colon e della mammella - 9 Asl hanno preferito concentrare gli sforzi sulla popolazione considerata fragile anche alla luce dell abitudine delle cittadine lombarde alla prevenzione spontanea. In tutta Lombardia è garantito l accesso gratuito alla prestazione di pap test con intervallo triennale per le donne tra i 25 e i 64 anni

Accesso alla prestazione pap test / copertura Dati da flussi ambulatoriali (28san) RL ASL con programmi di screening (6 ASL) ASL Con accesso spontaneo (9 ASL) 2008 37% 54% 31% 2009 41% 62% 33% 2010 42% 60% 35% 2011 40% 59% 33% 2012 44% 61% 38% La stima della copertura è eseguita dividendo il numero dei pap test di ogni anno con la popolazione target e moltiplicando per 3 (numero raccomandato degli anni di intervallo); è possibile una modesta sovrastima relativa alla ripetizione del pap test ad intervalli più brevi di una parte delle assistite

Accesso alla prestazione pap test / copertura Donne tra i 25 ed i 64 anno che dichiarano un pap test nel triennio: Multiscopo 2005: 71% lombardia Sorveglianza 2011 78% (i. c 75,79%- 79,4%) pool di ASL lombarde Italia 2011 75% (circa la metà degli esami fuori dei programmi di screening) Lombardia 2013 78,5% (dati preliminari) http://www.epicentro.iss.it/passi/rapporto2011/utero/utero%20per%20regione.xls!!!! non concordanza tra dato rendicontato ( 44%) e auto riferito ( 78%)!!!

Cosa succede nei programmi di screening? Dati riportati da survey gisci Indicatori di partecipazione popolazione 25-64 anni anno 2007* 2008* 2009* 2010** 2011** 2012** residente in fascia d'età bersaglio (25-64) 541270 772415 766925 741740 748831 750053 invitate 160685 198728 235119 202174 207385 238168 inesitate -- 8554 7535 6161 4965 3647 escluse post invito 8322 10815 11641 8499 10087 10823 aderenti all'invito 63543 78971 99188 83965 87257 99043 Estensione % 98 84 101 88 94 121 Adesione % 42 44 46 45 45 44 *6 ASL **5ASL, Val Camonica Sebino non considerata nel 2007 ASL di Brescia non aveva attivato lo screening su tutto il territorio Considerando tu1a la popolazione femminile lombarda tra i 25 e i 64 anni (2.793.198 daa istat 2011) l estensione degli screening organizzaa nel quinquennio considerato è pari al 18% per il 2007, 23% per il 2008, 26% per il 2009, 22% per il 2010, 23% per il 2011, 26% per il 2012.

Il dato di riferimento italiano segnala un adesione media pari al 42% (52% nel nord Italia).

Cosa troviamo nei programmi di screening? Lesioni istologiche individuate numero lesioni istologiche 2007 2008 2009 2010 2011 2012 diagnosacate Ca Invasivo 10 18 17 11 15 16 Adeno Ca in situ (CGIN) 16 31 48 19 10 3 CIN3 108 100 138 135 111 158 CIN2 105 143 121 151 194 280 CIN 1 (c) 335 308 416 370 426 580 % rispe1o alle inviate a colposcopia 2007 2008 2009 2010 2011 2012 VPP Ca Invasivo 0,8% 1,5% 1,4% 0,9% 0,8% 0,7% VPP Adeno Ca in situ (CGIN) 1,3% 2,6% 4,0% 1,6% 0,5% 0,1% VPP CIN3 9% 8% 12% 11% 6% 7% VPP CIN2 9% 12% 10% 13% 10% 12% VPP CIN 1 28% 26% 35% 31% 23% 24%

esito istologico in seguito a diagnosi citologica 2007-2012 Tot casi Ca Adeno Ca Invasivo in situ (CGIN) Esito citologico Ca Invasivo Esito istologico CIN3 CIN2 CIN 1 (c) Insoddisfacent e No CIN/ GIN o Cancro Non eseguita biopsia 65 57% 12% 22% 5% 3% 2% 0% 0% HSIL 1083 3,0% 8% 37% 22% 9% 2% 7% 12% LSIL- 4342 0,1% 0% 3% 9% 30% 1% 19% 37% CIN1 ASC- H 351 1% 0% 26% 24% 21% 2% 12% 15% ASCUS 4 0,13% 0,19% 2% 6% 23% 0% 23% 45% AGC 33 2% 5% 6% 5% 16% 3% 39% 24% ALTRO 3119 0% 0% 0% 0% 9% 2% 15% 74% Totale 3156 1% 1% 7% 9% 24% 1% 19% 37% Le percentuali si riferiscono alla riga

Le azioni per la popolazione fragile Le Asl lombarde che hanno concentrato la propria azione sul coinvolgimento della popolazione fragile (intesa come le donne che non accedono alla prestazione di pap test) sono: Bergamo, Como, Lecco, Milano, Milano 1, Milano 2, Monza e Brianza, Sondrio, Varese. principali azioni messe in atto per sensibilizzare e coinvolgere la popolazione fragile, ogni Asl ha attivato una o più azioni: - implementazione, diretta o tramite la collaborazione con Aziende Ospedaliere, di una chiamata attiva (ovvero una lettera che invita all esecuzione del pap test) rivolta alle donne, in fascia d età target, per le quali non risulta l esecuzione di un pap test recente; - sensibilizzazione dei Medici di Assistenza primaria per favorire l acceso alla prestazione di pap test alle loro assistite che non hanno eseguito un pap test recente; - realizzazione di indagine per indagare i tassi locali di copertura di pap test ed indagare l appropriatezza degli intervalli di esecuzione del pap test; - coinvolgimento della popolazione straniera con la realizzazione e diffusione di materiale in lingua e contatti con associazioni di riferimento.

APPROPRIATEZZA Volumi pap test Utilizzo test DNA Ripetizione pap test

APPROPRIATEZZA Volumi La qualità del test di screening : mappatura dei centri di lettura e relativi volumi con progressivo aumento dei volumi; Regione Lombardia - Volumi per centri di lettura confronto 2006 2010 <100 >100 < 1000 >1000 < 5000 >5000 <10000 >10000 Tot. Pubblici Privati 2006 68,6% 16% 9% 6% 2010 5 (10%) 12 (24%) 12 (24%) 12 (24%) 10 (20%) 51 29 22 Raccomandazioni per : 1) adozione di procedure di verifica della qualità (CDQ interni ed esterni) 2) monitoraggio prelievi inadeguati; restituzione entro 3 settimane; 3) sistema Bethesda 2001 per la refertazione 4) rispetto delle fasce di età ( 25-64) e degli intervalli (triennale)

APPROPRIATEZZA test DNA 2011: DNA pap esposti nei flussi della specialisitica ambulatoriale e relativa valorizzazione Prestazioni Valore HPV analisi quantitativa 91249 AMB DNA 5.723 516.500,75 screening 49 4.422,25 9124A HPV ibridazione diretta AMB 422 20.715,98 HPV tipizzazione 9124B genomica AMB 8.642 957.965,7 SPONTANEA 350 38.797,5 9124C HPV tipizzazione genomica screening 111,00 12.304,35 AMB 441 48.884,85 screening II 5 554,25 Totale complessivo 15.743 1.600.145,63

APPROPRIATEZZA ripetizione pap test Tumore al collo dell'utero (donne 25-64enni) Lomb. Che hanno fatto il Pap-test negli ultimi 3 anni 78,5 Che non hanno mai fatto il Pap-test 12,2 A cui è stato consigliato da un operatore sanitario di fare regolarmente il Pap-test Che hanno ricevuto una lettera dell'asl che invitava a fare il Pap-test 66,6 44,1 Che ritengono sia giusto fare il Pap-test almeno ogni 3 anni 94,7 Che non hanno mai sentito parlare del test per l'hpv 28,3 Che hanno eseguito il test per l'hpv 10,2 Survey Eupolis 2013, dati non pubblicati

Ogni anno Ogni 2 anni Ogni 3 anni Altro Non sa Totale Quota % di donne 25-64enni che hanno fatto il Pap-test nei tre anni precedenti all intervista al variare di alcune caratteristiche sociodemografiche. Lombardia, anno 2013. % su donne 25-64enni 47,9 40,7 6,2 1,9 3,4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100,0 Totale Lombardia 78,5 78,2 80,1 76,1 58,9 64,7 81,0 87,8 73,0 80,4 83,7 25-34enne 35-49enne 50-64enne Distribuzione % delle donne 25-64enni in base a ogni quanto ritengono sia giusto fare un Pap-test a scopo preventivo. Valori %. Lombardia, anno 2013. Solo Solo con adulti In coppia Con bambini Max licenza media Diploma Laurea o più Classe d'età Tipologia familiare Titolo di studio

APPROCCIO NORMATIVO Mantenimento delle performance di qualità e risultato raggiunte nell offerta di screening organizzati: cervice uterina: adesione > 40% nelle Asl nelle quali è attivo un programma organizzato Prevenzione del carcinoma della cervice uterina Mantenimento e/o implementazione di progetti di reclutamento di popolazione fragile (Regole 2011) con evidenza della popolazione arruolata Corretta e completa rendicontazione di tutti gli esami citologici (cod. 91385) nel flusso della specialistica ambulatoriale: monitoraggio delle coperture annuali Razionalizzazione dei centri di lettura - volume per centro di lettura non inferiore a 3500/5000 da raggiungere anche attraverso consorzi nell ottica di un progressivo e graduale aumento dei volumi sino a standard: report con mappatura dei centri presenti sui territori e relativi volumi con evidenza del regime di erogazione (28 San, attività non in regime SSN) Appropriatezza prescrittiva del test per la ricerca dell HPV: monitoraggio delle prestazioni rendicontate e verifica della coerenza con indicazioni della circolare 5/San/2010 Invio dei dati attività di screening secondo il tracciato record nel rispetto delle indicazioni della DGS

Normativa Regionale 2007 dgr 5873 - Attivazione percorso per la definizione di un programma di prevenzione del carcinoma della cervice uterina 2008 dgr 6683 - Programma per il carcinoma della cervice uterina in Regione Lombardia 2008 circolare 15 san - Programma per il carcinoma della cervice uterina in Regione Lombardia 2010 circolare 5 san - Programma regionale per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina Regole di sistema 2009 dgr 8501 regole 2010 2010 dgr 937 regole 2011 2011 dgr 2633 regole 2012 2012 dgr 4334 regole 2013

Con una attenzione alle prospettive Chiara evidenza scientifica che uno screening con test clinicamente validati per il DNA di HPV oncogeni come test di screening primario e con un protocollo appropriato, è più efficace dello screening basato sulla citologia nel prevenire i tumori invasivi del collo dell utero, e si accompagna ad un aumento di effetti indesiderati che, qualora presente, è comunque limitato sia in termini di invio inutile ad approfondimenti diagnostici che di sopradiagnosi e conseguente sopratrattamento di lesioni spontaneamente regressive. Lo screening basato sul test HPV non deve iniziare prima dei 30/35 anni di età Si stima che, nell attuale situazione italiana utilizzando il protocollo sopra descritto, i costi complessivi dello screening basato sul test HPV siano inferiori a quelli di uno screening citologico convenzionale con gli attuali intervalli, anche se il costo per singolo round di screening è superiore. Sia la lettura dei test citologici che l esecuzione del test HPV richiedono, per motivi di qualità e di costo, la centralizzazione di queste attività. Questo requisito è particolarmente accentuato, in termini di costi, per ciò che riguarda l esecuzione del test HPV. Ronco G, Biggeri A, Confortini M, Naldoni C, Segnan N, Sideri M, Zappa M, Zorzi M, Calvia M, Accetta G, Giordano L, Cogo C, Carozzi F, Gillio Tos A, Arbyn M, Mejier CJ, Snijders PJ, Cuzick J, Giorgi Rossi P.Health Technology Assessment - Ricerca del DNA di papillomavirus umano (HPV) come test primario per lo screening dei precursori del cancro del collo uterino. Epidemiol Prev 2012; 36 (3-4) suppl 1

prospettive

Il progetto, uno studio multicentrico prospettico a coorte della durata di 5 anni, è incluso nel Programma di Prevenzione del Carcinoma della Cervice Uterina della Regione Lombardia (DGR 10813/2009) in convenzione con l Ospedale L. Sacco. HIV Popolazione straniera Popolazione fragile

Tematiche da affrontare e valutare Introduzione del hpv dna monitoraggio dell appropriatezza coinvolgimento delle diverse professionalità interessate nuovo ruolo del pap test

1998-2002 nell area AIRT diagnosticati in media ogni anno 613,1 casi di tumore ogni 100.000 donne. mammella (24,9%), cute non melanomi (14,8%), colon (8,2%), il polmone (4,6%) stomaco (4,5%); tumore della cervice uterina 1,6% di tutti i tumori diagnosticati tra le donne, e lo 0,6% dei decessi neoplastici. I tassi di incidenza delle forme invasive del tumore della cervice uterina dalla fine degli anni ottanta agli inizi del 2000 mostrano una riduzione statisticamente significativa pari a -1,4%/annuo (IC95% -2,6;-0,3). (Rapporto AIRT 1998-2002)

Giorgi Rossi, Paolo, Francesco Chini, and Carlotta Buzzoni. Epidemiologia Del Papilloma Virus Umano ( HPV ), Incidenza Del Cancro Della Cervice Uterina e Diffusione Dello Screening : Differenze Fra Macroaree in Italia Human Papilloma Virus ( HPV ), Cervical Cancer Incidence and Screening Uptake. 36.2 (2012): 108 119. Print. http://www.registri-tumori.it/pdf/ AIRTUM2007Sopravvivenza/058-AIRT2007cervice.pdf

Dalla valutazione le scelte Dalla valutazione le scelte 2008 2009 2010 2011 2012 Circolare 15/san 2008-5/San 2010 - dgr 8501/2009 - dgr 937 /2010 - dgr 2633/2011 e dgr 4334/2012 hanno fornito obiettivi ad ASL e AO hanno fornito indicazioni operative ai territori Migliorare la qualità del flusso regionale Migliorare la qualità del test di screening Indicazioni per sostenere l accessibilità alle prestazioni nel territorio lombardo Indicazioni per l utilizzo del test per la ricerca del DNA del HPV;

Dalla valutazione le scelte Circolare 15/san 2008 e 5/San 2010 hanno fornito indicazioni operative ai territori Indicazioni all utilizzo del DNA pap e modalità di rendicontazione: 1) Triage del virus nelle lesioni citologiche di basso grado (LSIL) o borderline (ASC US), con invio ad approfondimento in caso di positività del test molecolare e follow up citologico ad un anno in caso di negatività dello stesso. 2) Monitoraggio post trattamento delle infezioni persistenti HR in pazienti trattate per CIN 2 e CIN 3 Sconsigliato l uso al di fuori di studi controllati come test primario, Sconsigliato in donne al di sotto dei 30 anni; Inappropriata la ripetizione a meno di 12 mesi di distanza; Genotipizzazione solo in protocolli clinici di ricerca.