GARA AFFIDAMENTO SERVIZI ASSICURATIVI CIG n. 7131208AFF COPERTURA R.S.M.O. PERSONALE DIPENDENTE E NON DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA FORO ITALICO 1
GLOSSARIO Aborto Interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente. Aborto spontaneo Interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno. Aborto terapeutico Interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Amministratore di sostegno Persona nominata dal Giudice Tutelare per svolgere atti sia in sostituzione che congiuntamente alla persona non autosufficiente; questa figura è stata istituita per tutelare e aiutare le persone con gravi stati di disabilità o non autosufficienza quindi la persona assistita mantiene la sua capacità di agire e di decidere. Anno Periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessantasei giorni in caso di anno bisestile. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Atti vita elementari di vita quotidiana Muoversi nella stanza, spostarsi: capacità di muoversi da una stanza ad un altra all interno della residenza abituale, anche con utilizzo di ogni tipo di ausilio. Mantenere l igiene personale, lavarsi: capacità di soddisfare un livello di igiene corporea conforme alle norme abituali: cioè di lavare la parte alta e bassa del corpo. Vestirsi e svestirsi: capacità di mettere o togliere i propri vestiti o qualsiasi protesi ortopedica portata abitualmente Nutrirsi e bere: capacità di consumare cibo già cucinato e reso disponibile ovvero di essere in grado di portare gli alimenti alla bocca e di inghiottire. Svolgere le funzioni fisiologiche: continenza. Alzarsi e mettersi a letto: capacità di alzarsi e mettersi a letto. Centrale Operativa Struttura che organizza ed eroga i servizi e le prestazioni previsti in polizza Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Day-hospital Struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni o terapie mediche senza ricovero notturno. Day surgery Struttura sanitaria avente posti letto per degenza diurna, autorizzata ad erogare prestazioni chirurgiche senza ricovero notturno. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. 2
Documentazione sanitaria Cartella clinica e/o tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Emergenza Si intende l alterazione dello stato di salute caratterizzata da acuzie di tale gravità da costituire un pericolo per la vita del paziente Fascicolo informativo L insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composto da: Nota Informativa comprensiva del Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa Privacy. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Grandi Interventi chirurgici Interventi chirurgici e patologie riportati nelle Condizioni di assicurazione. Importo mensile (definizione relativa a Stati di non autosufficienza/ltc ) Somma di denaro garantita dalla Società in caso di riconoscimento di stato di non autosufficienza. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero o day hospital, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero o il day hospital stesso. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici con l esclusione delle iniezioni/infiltrazioni effettuate per la somministrazione di farmaci. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel postintervento. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. IVASS Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da Isvap dal 1 gennaio 2013. Libera professione intramuraria L attività che il personale medico alle dipendenze dell SSN esercita in forma individuale o di equipe, al di fuori dall orario di lavoro, in favore e su libera scelta dell Assicurato e con oneri a carico dello stesso. LTC- Long Term Care Stato di non autosufficienza consolidato/permanente Malattia Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale L importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Medicina preventiva Elenco di prestazioni diagnostiche particolari da effettuarsi a carattere preventivo in un unica soluzione. 3
Parti Il Contraente, la Società Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente. Questionario dì riconoscimento di uno stato di non autosufficienza Documento contenente le informazioni sullo stato di non autosufficienza dell Assicurato, compilato e sottoscritto dal medico curante e dall Assicurato stesso o dal suo tutore legale o dall amministratore di sostegno o dal familiare preposto alla cura dell Assicurato. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che in terapia intensiva. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento, documentata da cartella clinica con scheda nosologica. Ricovero di lunga convalescenza (definizione relativa a Stati di non autosufficienza ) La degenza in istituto di cura specializzata nell assistenza agli anziani. Rischio La probabilità del verificarsi del sinistro. RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali) Strutture non ospedaliere, ma comunque a carattere sanitario, che ospitano per un periodo variabile, da poche settimane al tempo indeterminato, le persone non autosufficienti che non possono essere assistite al domicilio fornendo un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa e con un alto livello di assistenza tutelare e alberghiera. Scoperto Percentuale applicabile all ammontare delle spese sostenute dall Assicurato che, per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Sinistro Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Società. Società La Compagnia aggiudicataria. Stato di non autosufficienza Situazione irreversibile e permanente, relativa alla salute dell Assicurato, di norma suscettibile solo di ulteriore aggravamento. Strutture convenzionate Rete convenzionata con la Società, costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta. Tutore legale Con la procedura di interdizione il soggetto viene privato della capacità giuridica che viene attribuita a un'altra persona, denominata il Tutore, nominato dal Tribunale. L interdizione è la misura giudiziale prevista nell'interesse del soggetto totalmente incapace di intendere e di volere a causa di un'abituale infermità di mente e ha lo scopo di tutelare il soggetto disabile. Il tutore ha comunque la necessità dell autorizzazione del Tribunale per gli atti di straordinaria amministrazione. 4
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1. OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Assicurato per: Copertura Base : - ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; - day-hospital; - intervento chirurgico ambulatoriale; - protesi ortopediche; - cure dentarie - medicina preventiva - prestazioni diagnostiche particolari; - servizi di consulenza. Copertura "Aggiuntiva la copertura "Aggiuntiva è da intendersi in aggiunta della copertura Base. - Specialistiche Extraospedaliere: prestazioni di alta specializzazione / visite specialistiche,accertamenti diagnostici; cure ambulatoriali e domiciliari / trattamenti fisioterapici riabilitativi / medicinali; - lenti e occhiali; - stati di non autosufficienza (LTC) consolidata limitata a 5 anni - operante per il caponucleo; Copertura "Organi di Governo e Controllo/Pensionati - ricovero in Istituto di cura reso necessario anche da parto; - day-hospital; - intervento chirurgico ambulatoriale; - protesi ortopediche; - medicina preventiva - prestazioni diagnostiche particolari; - Specialistiche Extraospedaliere: prestazioni di alta specializzazione / visite specialistiche,accertamenti diagnostici; cure ambulatoriali e domiciliari / trattamenti fisioterapici riabilitativi / medicinali; - cure dentarie - lenti e occhiali; - stati di non autosufficienza (LTC) consolidata limitata a 5 anni - operante per il caponucleo; - servizi di consulenza. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Tutte le strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società c) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore degli Organi di Controllo, dei pensionati, dei dipendenti amministrativi e docenti in servizio presso l Università degli Studi di Roma Foro Italico alla data del 30/09/2017, e dei relativi nuclei familiari fiscalmente a carico intendendo per tali il coniuge o convivente more uxorio anche dello stesso sesso ed i figli risultanti da stato di famiglia, che abbiano accettato entro la data di effetto indicata in polizza l attivazione della presente copertura. Sono compresi i figli non conviventi purché studenti e fino al compimento del 26 anno di età. Alla data di decorrenza della copertura, è altresì facoltà dei dipendenti amministrativi e dei docenti in servizio unitamente anche al relativo nucleo familiare fiscalmente a carico di aderire alla copertura Aggiuntiva con costo a proprio carico. L adesione alla copertura Aggiuntiva deve intendersi vincolante per il periodo della durata contrattuale (biennale). Qualora un dipendente amministrativo o docente e relativo familiare decida di non aderire alla copertura Aggiuntiva nei termini di cui ai precedenti capoversi, potrà aderire alla prima ricorrenza anniversaria utile, con sovrappremio del 20% E inoltre prevista una carenza pari a 90 gg. per i ricoveri con o senza intervento chirurgico, day hospital, day surgery, interventi ambulatoriali, parto fisiologico, parto cesareo/aborto terapeutico. Tale carenza non opera in caso di infortunio. 5
SEZIONE PRIMA - Copertura "Base 3. RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre- ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 gg. giorni precedenti l Inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 52,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari incluse carrozzelle ortopediche, effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 3.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza - anche all estero in caso di intervento chirurgico, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.550,00 per ricovero. 3.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. a) "Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, f) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. 3.5 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 3.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e 6
infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.6 PARTO E ABORTO 3.6.1 PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) "Retta di degenza, e) "Accompagnatore; f) "Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. la garanzia è prestata fino ad un massimo di 8.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, con le modalità previste al successivo punto 3.8 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b. quindi con l applicazione dello scoperto e della franchigia ivi indicati, come da risposta a quesito di gara. 3.6.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO In caso di parto non cesareo, aborto terapeutico e spontaneo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) "Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio", lettera f) Post-ricovero, e 3.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata nel limite annuo previsto per l area ricovero, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario. 3.7 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 775,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 3.8 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate con uno scoperto del 15% con il minimo non indennizzabile di 500,00 ad eccezione delle seguenti: - punto 3.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. a) Pre ricovero ; - punto 3.2 "Trasporto sanitario ; - punto 3.7 "Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e delle seguenti: - punto 3.6 "Parto e aborto ; che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 20%, con il minimo non indennizzabile di 4.000,00 ad eccezione delle seguenti: punto 3.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : - lett. d) Retta di degenza ; - lett. e) Accompagnatore ; punto 3.2 Trasporto sanitario ; punto 3.7 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Si precisa che: > in caso di day hospital senza intervento chirurgico, le prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 10%, con il minimo non indennizzabile di 750,00 e massimo non indennizzabile di 2.000,00 > In caso di Intervento chirurgico ambulatoriale il rimborso avviene con l applicazione di una franchigia pari a 250,00. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al 7
punto 3.9 "Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 3.9 INDENNITÀ SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per le prestazioni effettuate durante il ricovero o il day hospital, né per altre prestazioni ad essi connesse, ferma restando la possibilità di richiedere il rimborso per le spese di pre e post ricovero con le modalità di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio" lett. a) Pre ricovero e lett. g) Post ricovero, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 120 giorni per sinistro. Nel caso di ricovero in regime di day hospital senza intervento chirurgico, l importo giornaliero della diaria si intende ridotto a 26,00. 3.10 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo Assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a 120.000,00 per anno/nucleo. Nel caso di "grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco A allegato alla polizza, il massimale suindicato si intende aumentato di 35.000,00 anno/nucleo. 4. PROTESI ORTOPEDICHE La Società rimborsa le spese per l acquisto di protesi ortopediche nel limite annuo di 1.200,00 per anno/nucleo. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di 26,00 per evento. 5. MEDICINA PREVENTIVA E CURE DENTARIE La Società provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate nel massimale annuo di 150,00 anno/nucleo con applicazione di uno scoperto del 15% e minimo non indennizzabile di 20,00 per evento. Si prevede il rimborso integrale del ticket. Prestazione previste per gli uomini Elettrocardiogramma a riposo Elettrocardiogramma da sforzo RX Torace Emocromo con formula leucocitaria Colesterolemia HDL Trigliceridemia Glicemia VES Prestazione previste per le donne Elettrocardiogramma a riposo Elettrocardiogramma da sforzo pap-test mammografia Emocromo con formula leucocitaria Colesterolemia HDL Trigliceridemia Glicemia VES 5.1 CURE DENTARIE La Società eroga esclusivamente in forma convenzionata: n. 1 visita di emergenza n. 1 visita n. 1 seduta di igiene orale 8
n. 1 estrazione di dente o radice (semplice o complessa) n. 1 otturazione (qualsiasi tipo di otturazione) all anno e per nucleo. 6. SERVIZI DI CONSULENZA In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di... telefonando al numero verde... dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30. Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia... a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attivìtà sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. SEZIONE SECONDA - Copertura Aggiuntiva (la presente copertura opera in aggiunta della copertura Base pertanto i massimali, le somme assicurate ed ogni altra prestazione migliorativa operano in aggiunta o in sostituzione della copertura Base ). 6.1 RICOVERO 6.2 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall Infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 52,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari incluse carrozzelle ortopediche, effettuati nei 150 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 6.3 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza - anche all estero in caso di intervento chirurgico, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.550,00 per ricovero. 9
6.4 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 6.2 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio" e 6.3 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. 6.5 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 6.2 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio" lett. a) Pre-ricovero, b) "Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, f) Post-ricovero e 6.3 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. 6.6 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 6.2 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 6.3 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 6.7 PARTO E ABORTO 6.7.1 PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 6.2 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore; f) Post-ricovero, e 6.3 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. la garanzia è prestata fino ad un massimo di 8.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, con le modalità previste al successivo punto 10.8 "Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) quindi con l applicazione dello scoperto e della franchigia ivi indicati 6.7.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO In caso di parto non cesareo, aborto terapeutico e spontaneo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 6.2 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni f) post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 6.2 "Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lettera f) Post-ricovero, e 6.3 "Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata nel limite annuo previsto per l area ricovero, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario". 6.8 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all estero durante un ricovero, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma nel limite di 775,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 6.9 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti: punto 6.2 Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. a) Pre ricovero ; punto 6.3 Trasporto sanitario ; punto 6.8 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, e delle seguenti: punto 6.7 Parto e aborto ; che vengono liquidate alla struttura sanitaria convenzionata nei limiti previsti ai punti indicati. 10
b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 15% con il minimo non indennizzabile di 4.000,00 ad eccezione delle seguenti: punto 7.1 Ricovero In Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : - lett. d) Retta di degenza ; - lett. e) Accompagnatore punto7.2 Trasporto sanitario ; punto 7.7 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Si precisa che: > in caso di day hospital senza intervento chirurgico, le prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di 750,00 e massimo non indennizzabile di 2.000,00. > In caso di Intervento chirurgico ambulatoriale il rimborso avviene con l applicazione di una franchigia pari a 250,00. c) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 7.9 Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga durante il ricovero delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in questo caso non verrà corrisposta l indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 6.10 INDENNITÀ SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per le prestazioni effettuate durante il ricovero o il day hospital, né per altre prestazioni ad essi connesse, ferma restando la possibilità di richiedere il rimborso per le spese di "pre e post ricovero con le modalità di cui ai punti 7.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. a) Pre ricovero e lett. f) Post ricovero, avrà diritto a un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 120 giorni per sinistro. Nel caso di ricovero in regime di day hospital senza intervento chirurgico, l importo giornaliero si intende ridotto a 26,00. 6.11 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo Assicurato per il complesso delle garanzie suindicate viene aumentato, rispetto a quanto previsto per la copertura base di 70.000,00 per anno/nucleo per nucleo familiare. Nel caso di grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco allegato A alla polizza, il massimale suindicato si intende aumentato di 35.000,00 anno/nucleo. 7. PROTESI ORTOPEDICHE La Società rimborsa le spese per l acquisto di protesi ortopediche nel limite annuo di 1.200,00 per nucleo familiare. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di 26,00 per evento. 8. MEDICINA PREVENTIVA - PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI La Società provvede al pagamento delle prestazioni sotto elencate nel massimale annuo di 150,00 anno/nucleo per nucleo familiare con applicazione di uno scoperto del 25% e minimo non indennizzabile di 26,00 per evento. Si prevede il rimborso integrale del ticket. Prestazione previste per gli uomini Elettrocardiogramma a riposo Elettrocardiogramma da sforzo RX Torace Emocromo con formula leucocitaria Colesterolemia HDL Trigliceridemia 11
Glicemia VES Prestazione previste per le donne Elettrocardiogramma a riposo Elettrocardiogramma da sforzo pap-test mammografia Emocromo con formula leucocitaria Colesterolemia HDL Trigliceridemia Glicemia VES 9. SPECIALISTICHE EXTRAOSPEDALIERE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere di cui al presente articolo 9 nel limite annuo assicurato di 5.000,00 per nucleo familiare innalzato a 10.000,00 per nucleo familiare in caso di malattie oncologiche. 9.1 PRESTAZIONI DI ALTA DIAGNOSTICA La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Nucleare Scintigrafia TAC Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Doppler Elettrocardiografia sia a riposo che sotto sforzo Laserterapia a scopo sia fisioterapico sia antalgico Risonanza magnetica Telecuore Diagnostica radiologica (tutte le rx) Ecografia Amniocentesi dai 35aa senza prescrizione Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con applicazione di una franchigia di 26,00 per prestazione/ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 26,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. 9.2 VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, AMBULATORIALI E DOMICILIARI La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche, accertamenti diagnostici sia ambulatoriali sia domiciliari conseguenti a malattia o a infortunio. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. Sono comprese le visite pediatriche in presenza di diagnosi o di sospetta patologia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con applicazione di una franchigia di 26,00 per prestazione. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 26,00 per prestazione. 12
Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. 9.3 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici a seguito di malattia o infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, sempreché siano prescritti da medico di famiglia o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o professionista sanitario abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Sono escluse dalla garanzia prestazioni quali linfodrenaggio, pressoterapia, shiatsu. Non rientrano in garanzia prestazioni effettuate presso palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con applicazione di una franchigia di 26,00 per prestazione/ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 26,00 per fattura/persona. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. 9.4 MEDICINALI La Società provvede al rimborso delle spese per medicinali prescritti a seguito di malattia o infortunio. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Rientrano in garanzia i medicinali presenti nel prontuario farmacologico per i quali il rimborso delle spese è effettuato con l applicazione di uno scoperto del 20% e con minimo non indennizzabile di 26,00 per ogni scontrino. Ai fini del rimborso è necessario l invio della seguente documentazione: copia delle prescrizioni mediche nominative; fustelle staccate dalla confezione del farmaco o parte della confezione del farmaco da cui risultino denominazione e prezzo del farmaco; relativi scontrini fiscali. Non verrà, in ogni caso previsto il rimborso per medicinali quali ad esempio viagra, prodotti dietologici, anticoncezionali, prodotti di dermocosmesi e da banco. Il sottomassimale annuo assicurato corrisponde a 300,00 per nucleo familiare. 10. LENTI E OCCHIALI La Società rimborsa all Assicurato le spese sostenute per lenti correttive di occhiali o a contatto, inclusa la montatura, nel limite annuo di 168,00 per persona. La Società provvederà al rimborso delle spese sostenute con applicazione di uno scoperto 30% per fattura/persona. Per l attivazione è necessaria la prescrizione del medico oculista, o una certificazione dell ottico optometrista, attestante la variazione del visus. 11. STATI DI NON AUTOSUFFICIENZA CONSOLIDATA/PERMANENTE - CON ETÀ MINIMA 18 ANNI no clausolario - garanzia operante per il caponucleo e limitata a 5 anni 11.1 OGGETTO DELLA GARANZIA Qualora l Assicurato caponucleo si trovi in uno stato di non autosufficienza/ltc consolidata/permanente, come indicato al successivo punto 12.4 Definizione dello stato di non autosufficienza, la Società garantisce l erogazione di servizi di assistenza sanitaria oppure eroga un importo annuo, indicato al seguente punto 12.3, in via anticipata, non rivalutabile per una durata massima di 5 anni, erogato con rateizzazione mensile. 11.2 CRITERI DI ACCERTAMENTO DELLA PERDITA DELL AUTOSUFFICIENZA Per l accertamento dello stato di non autosufficienza verrà valutata la situazione dell assistito rispetto alla sua capacità di svolgere autonomamente le attività della vita quotidiana: lavarsi, vestirsi e svestirsi, igiene del corpo, mobilità, continenza e alimentazione. La valutazione verrà fatta sulla base della tabella seguente, applicata dal Medico curante e corredata da relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza e da documentazione clinica (ricoveri, visite 13
specialistiche, accertamenti strumentali) attestante le motivazioni che hanno portato alla definizione della patologia causa della perdita di autosufficienza. Il punteggio minimo per la dichiarazione di non autosufficienza è di 40 punti. Farsi il bagno: 1 grado: l Assistito è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0 2 grado: l Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5 3 grado: l Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10 Vestirsi e svestirsi: 1 grado: l Assistito è in grado di vestirsi e svestirsi in modo autonomo: punteggio 0 2 grado: l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5 3 grado: l Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo: punteggio 10 Igiene del corpo: 1 grado: l Assistito è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3): (1) andare al bagno (2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi (3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno: punteggio 0 2 grado: l Assistito necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 5 3 grado: l Assistito necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 10 Mobilità: 1 grado: l Assistito è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0 2 grado: l Assistito necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle. È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5 3 grado: l Assistito necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10 Continenza: 1 grado: l Assistito è completamente continente: punteggio 0 2 grado: l Assistito presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5 3 grado: l Assistito è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia: punteggio 10 Bere e mangiare: 1 grado: l Assistito è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0 2 grado: l Assistito necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie: 14
- sminuzzare/tagliare il cibo; - sbucciare la frutta; - aprire un contenitore/una scatola; - versare bevande nel bicchiere: punteggio 5 3 grado: l Assistito non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l alimentazione artificiale: punteggio 10 11.3 INDENNITÀ ANNUA ASSICURATA Nel caso in cui l Assicurato si trovi nelle condizioni indicate all articolo Criteri di accertamento della perdita dell autosufficienza", l importo annuo garantito per il complesso delle garanzie sotto indicate, corrisponde a 7.200,00 erogato in via anticipata, non rivalutabile per una durata massima di 5 (cinque) anni, con rateizzazione mensile. 11.4 STATO DI NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE Se a seguito del verificarsi dello stato di non autosufficienza e relativo l accertamento da parte della Società, dovesse risultare una non autosufficienza parziale almeno pari a 30 punti in base ai criteri del precedente art. Criteri di accertamento della perdita dell autosufficienza, la Società prevede la corresponsione di un risarcimento forfetario una tantum pari a all importo annuo garantito di cui all articolo Indennità annua Assicurata. 12. SERVIZI DI CONSULENZA In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di... telefonando al numero verde... dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 19.30. Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell'italia +... a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero; - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. SEZIONE TERZA Copertura Organi di Governo e Controllo e Pensionati 13. RICOVERO 13.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: f) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall Infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. g) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. h) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. Nel solo caso di ricovero con intervento chirurgico sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. i) Rette di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. 15
j) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 52,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), acquisto e/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari incluse carrozzelle ortopediche, effettuati nei 150 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 13.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza - anche all estero in caso di intervento chirurgico, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.550,00 per ricovero. 13.3 DAY-HOSPITAL A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di day-hospital, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 14.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio" e 14.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. La garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici. 13.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 14.1 "Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio" lett. a) Pre-ricovero, b) "Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, f) Post-ricovero e 14.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati. 13.5 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 14.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e 14.2 Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 13.6 PARTO E ABORTO 13.6.1 PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 14.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore; f) Post-ricovero, e 14.2 Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. In caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate. la garanzia è prestata fino ad un massimo di 8.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, con le modalità previste al successivo punto 14.8 "Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) quindi con l applicazione dello scoperto e della franchigia ivi indicati. 13.6.2 PARTO NON CESAREO, ABORTO TERAPEUTICO E SPONTANEO In caso di parto non cesareo, aborto terapeutico e spontaneo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 13.1 Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio lett. b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza ; relativamente alle prestazioni f) "post-ricovero vengono garantite due visite di controllo effettuate nel periodo successivo al parto nei limiti previsti al punto 7.1 "Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio, lettera g) Post-ricovero, e 13.2. "Trasporto sanitario con il relativo limite in esso indicato. La garanzia è prestata nel limite annuo previsto per l area ricovero, sia in strutture convenzionate che in strutture non convenzionate. In questo caso non sono operanti i limiti di spesa previsti alle singole garanzie, ad eccezione di quanto previsto per la sola garanzia Trasporto sanitario". 16