1'alunn Codice fiscale è nat a il Comune o Stato Estero di nascita ha Cittadinanza (indicare quale ) è residente a (Prov. ) ISTITUTO COMPRENSIVO DI MONTECCHIO DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA STATALE di BIBBIANO _l_ sottoscritt dell alunn Affidatario Padre Madre Tutore in Via / Piazza Tel. eventuale domicilio se non residente proviene dalla Scuola di AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO COMPRENSIVO DI MONTECCHIO CHIEDEper l a. s. 2014/2015 l iscrizione dell stess alla Sezione della Scuola dell Infanzia Statale di BARCO A tal fine dichiara in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che che la propria famiglia convivente è composta da: Luogo e data di nascita Parentela è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie SI NO Data N.B. Nominativo di altri figli frequentanti in questa o altra Scuola e classe frequentata: Firma di autocertificazione (Leggi 15/68 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola cellulare abitazione posto di lavoro RECAPITI TELEFONICI INDISPENSABILI IN CASO DI NECESSITA PADRE MADRE PARENTI/DELEGATI CONOSCENTI DELEGATI Indirizzo di posta elettronica di padre/madre: Divorziato/Separato SI NO Affido congiunto SI NO Se l'affido non è congiunto, bisogna perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l'avvio del nuovo anno scolastico. Se il riquadro è compilato, è obbligatorio l'inserimento del secondo Genitore.
DATI SECONDO GENITORE Cognome Nome Nato/a il Cittadinanza o Provincia Comune o Stato Estero di Nascita Sesso Codice Fiscale In qualità di Padre Madre indirizzo Comune prov c.a.p. telefono cellulare Domicilio (se diverso dalla ) Indirizzo Comune prov c.a.p. telefono cellulare posta elettronica Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente Autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge 31.12.1996, n. 675 Tutela della privacy art. 27). Data Firma SCELTA OPPORTUNITÀ FORMATIVE Il sottoscritto inoltre, sulla base delle opportunità formative offerte dalla scuola, consapevole dei vincoli organizzativi esistenti che non permettono l accettazione piena di tutte le richieste e dei criteri fissati dal Consiglio di Istituto, chiede che l propri figli possa, in ordine preferenziale essere assegnato a sezioni con la organizzazione o le caratteristiche di seguito indicate: a) Turno antimeridiano (25 ore settimanali obbligatorie) b) Turno antimeridiano e pomeridiano (40 ore settimanali) Data Firma del genitore ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ SCELTA RELIGIONE CATTOLICA O ALTRE OPPORTUNITA Il sottoscritto a conoscenza del diritto, riconosciuto dallo Stato, della libera scelta dell insegnamento della religione cattolica (art. 9.2 del Concordato 18.02.1984 ratificato con Legge 25.03.1985), COMUNICA PER L PROPRI FIGLI LA SCELTA DI: Avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Firma del genitore NEL CASO IN CUI NON SI AVVALGA DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA CHIEDE Attività didattiche e formative Firma del genitore ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ In caso di plurima iscrizione, indicare la scelta in ordine di preferenza con 1-la prima scuola scelta 2-la seconda, 3-la terza. Indicare soltanto le opzioni di cui si intende avvalersi. Scuola Infanzia Statale BIBBIANO-BARCO Scuola Comunale S. ALLENDE di Bibbiano Scuola dell Infanzia Statale A. GIUFFREDI di Montecchio Emilia Bibbiano, Firma
Dati relativi al padre e alla madre PADRE MADRE Professione Professione Lavoratore Autonomo Studente Lavoratrice Autonoma Studentessa Lavoratore Dipendente Coadiuvante Lavoratrice Dipendente Coadiuvante Pensionato / Inabile Disoccupato Pensionata / Inabile Disoccupata Ente o Ditta Ente o Ditta Sede Tel. Sede Tel. Totale ore lavorative settimanali Totale ore lavorative settimanali Lavoro a Tempo Indeterminato Lavoro a Tempo Indeterminato Lavoro a Tempo Determinato Lavoro a Tempo Determinato Dal al Dal al Dati relativi ai nonni NONNO PATERNO NONNO MATERNO Nato a il Nato a il Lavoratore Autonomo Pensionato Lavoratore Autonomo Pensionato Lavoratore Dipendente Ditta e Sede Disoccupato Lavoratore Dipendente Disoccupato Ditta e Sede Invalido (allegare certificazione) Deceduto Invalido (allegare certificazione) Deceduto Istituzionalizzato o impegnato ad accudire i genitori NONNA PATERNA Istituzionalizzato o impegnato ad accudire i genitori NONNA MATERNA Nata a il Nata a il Lavoratrice Autonoma Pensionata Lavoratrice Autonoma Pensionata Lavoratrice Dipendente Ditta e sede Disoccupata Lavoratrice Dipendente Disoccupata Ditta e sede Invalida (allegare certificazione) Deceduta Invalida (allegare certificazione) Deceduta Istituzionalizzata o impegnata ad accudire i genitori Istituzionalizzata o impegnata ad accudire i genitori
Informazioni sul bambino/a del pediatra Tel. Ambulatorio Il bambino/a è in affido familiare? Si No Notizie sullo stato generale di salute del bambino/a (segnalare eventuali condizioni fisiche o psichiche quali: handicap (allegare certificazione), allergie, altro. Ha frequentato altri servizi per l'infanzia? Sì No Se sì, quale? Era in lista d attesa nella Scuola dell Infanzia Statale l anno precedente e non è stato inserito? Sì No Informazioni sul nucleo familiare I genitori sono entrambi presenti all'interno del nucleo familiare? Sì No In caso di risposta negativa specificare la situazione (separazione, divorzio, decesso, carcerazione, altro) ALTRI FIGLI: anno dì nascita scolarizzato Si Scuola: No E' in corso una nuova gravidanza? No Si (allegare certificazione) Se si, la nascita è prevista per il mese di Tra i familiari conviventi o domiciliati nel comune di residenza vi é qualcuno che si trovi in stato di infermità grave o cronica, o necessiti di assistenza continua? No Sì (allegare certificazione) L'eventuale assistenza è affidata alle istituzioni? Sì No Annotazioni aggiuntive
ISTITUTO COMPRENSIVO DI MONTECCHIO Via XXV Aprile,14-42027 Montecchio Emilia (RE)- Tel 0522-864201-Fax 0522-861321 C.F. 91094350351 Informativa al sensi dell'articolo 13 del D. D.Lgs. n. 196/2003 Con l'entrata in vigore del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali", l'istituto COMPRENSIVO DI MONTECCHIO EMILIA,in qualità di Titolare del Trattamento dei dati personali, è tenuto a fornire le informazioni appresso indicate riguardanti il trattamento dei dati personali in suo possesso in assolvimento delle finalità istituzionali disciplinate dalla norme che regolamentano l'istruzione scolastica nonché per la normativa vigente in materia. La informiamo che ai sensi dell'art. 95 del D.Lgs. n.196/2003 si considerano di rilevante interesse pubblico, ai sensi degli articoli 20 e 21 del D.Lgs, le finalità di istruzione e di formazione in ambito scolastico e che, per la tutela della privacy, l'istituto scolastico ha adottato un Manuale della Privacy che é in visione presso la segreteria e nel quale sono analiticamente descritti gli adempimenti necessari e riportate le istruzioni impartite ai propri operatori al fine di migliorare l'offerta dei propri servizi e di garantire la tutela della riservatezza mediante la conformazione del trattamento del dati personali, comuni e sensibili, secondo modalità volte a prevenire violazioni dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell'interessato. I dati personali in possesso dell'istituto COMPRENSIVO DI MONTECCHIO EMILIA - sono generalmente raccolti dagli incaricati del trattamento presso la segreteria direttamente dall'interessato ovvero nelle altre forme previste dalla legge per l'espletamento dei compiti istituzionali dell Istituto scolastico ed in ogni caso trattati nel rispetto degli obblighi di correttezza, liceità e trasparenza imposti dalla citata normativa a tutela della Sua riservatezza c dei Suoi diritti. Finalità del trattamento: 1 Suoi dati personali sono trattati per l'esclusivo assolvimento degli obblighi istituzionali dell'istituto scolastico e per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione dei rapporti con gli alunni nonché per finalità connesse agli obblighi previsti da leggi e da regolamenti in materia di Istruzione ed assistenza scolastica ed eventualmente anche per foto ricordo e/o album fotografici e/o altro similare formati alla fine dell'anno scolastico e da affiggersi e/o comunque da utilizzarsi esclusivamente all'interno dell Istituto scolastico. Natura del conferimento dei dati: La informiamo inoltre che il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio ai sensi delle vigenti disposizioni e che il mancato conferimento dei dati legittima comunque l'istituto scolastico al trattamento dei soli dati connessi al raggiungimento delle finalità istituzionali. Modalità di trattamento del dati: In relazione alle finalità indicate, il trattamento dei dati personali viene effettuato sia con strumenti manuali in forma cartacea che informatici con logiche strettamente correlate are finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Ambito di comunicazione: La informiamo che le categorie di soggetti, ai quali ì dati possono essere comunicati sono esclusivamente quelle le cui comunicazioni sono previste dalla legge e/o da regolamenti ed in particolare ai Centri Servizi Amministrativi, agli organismi sanitari per quanto Imposto dal D.P.R. 22.12.1967: n.1518 e dal D.P.R. 26.1.1999 n.355 per quel che concerne le certificazioni relative alle vaccinazioni obbligatorie ed alle altre norme in materia ivi comprese quelle concernenti gli alunni portatori di handicap ai sensi della Legge 5.2.1992 n.104, agli Enti Locali collegati con l'istituto scolastico, ad eventuali mediatori culturali qualificati per l inserimento di alunni stranieri ai sensi del D.P.R. 31.8.1999 n.394 nonché ad organi istituzionali le cui comunicazioni sono previste per legge e, su richiesta degli interessati, eventualmente sotto autorizzata ai sensi dell'art. 96 del D.Lgs n.196/2003 ed al solo fine di agevolarne l'orientamento, la formazione e/o l'inserimento professionale degli alunni, i dati potranno essere comunicati anche a privati in relazione alle predette finalità e limitatamente ai dati relativi agli esiti scolastici e comunque diversi da quelli sensibili o giudiziari che dovranno essere successivamente trattati esclusivamente per le predette finalità nonché eventualmente ad istituti assicurativi per la conclusione di polizze assicurative anche provvisorie per la copertura di rischi anche temporanei in dipendenza di gite e/o di trasferimenti fuori dalla sede del titolare del trattamento. Titolare del Trattamento dei dati personali è: ELENA GUIDI Responsabile del Trattamento dei dati personali è: ILEANA FANTI Il luogo ove sono trattati i dati personali è: l'istituto COMPRENSIVO DI MONTECCHIO EMILIA, (RE) VIA XXV APRILE, 14 All Istituto scolastico, titolare del trattamento, Lei potrà rivolgersi per far valere i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs n.196/2003 presentando apposita istanza con il modulo che potrà richiedere in segreteria o al Responsabile del Trattamento dei dati personali. Consenso al trattamento del dati personali sensibili ed ai sensi dell'art.96 del D.Lgs. n.196/2003 Io sottoscritto/a genitore dell'alunno/a classe sez. scuola preso atto dell'informativa di cui sopra, ricevuta ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei dati personali sensibili che mi riguardano, funzionali agli scopi ed alle finalità per le quali il trattamento è effettuato nonché a quanto sopra previsto in ordine alle eventuali comunicazioni di cui all'art. 96 del D.Lgs n.196/2003. Luogo e data firma dell'interessato/genitore Si autorizza l'utilizzo di fotografie, filmati, immagini, disegni, testi e altri prodotti grafici riproducenti il proprio figlio o dallo stesso, prodotti nel corso dell'attività didattica, per uro interno o per pubblicazioni prodotte dalla scuola, compresi eventuali cd-rom e l'inserimento nel sito ufficiale dell Istituto: per uso interno per uso interno ed esterno Si dichiara di non utilizzare al di fuori del contesto familiare, nel rispetto della normativa sulla privacy, foto, immagini, filmati che ritraggano anche altri minori o adulti dell Istituto eventualmente in possesso dei dichiaranti. Luogo e data FIRMA DEL PADRE/TUTORE FIRMA DELLA MADRE/TUTRICE UNA COPIA PER L INTERESSATO/UNA COPIA PER L ISTITUTO