U.O. Urologia II - Andrologia Centro di Riproduzione Assistita Direttore: Prof. Giovanni M. Colpi Indicazioni e modalità della chirurgia di ricanalizzazione delle vie seminali Mirco Castiglioni 3 CORSO di ANDROLOGIA PRATICA Milano Ospedale San Paolo 23-24 giugno 2011
OSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI 1) Correzione della patologia andrologica 2 )Recupero degli spermatozoi per fecondazione assistita
Correzione della patologia andrologica 1 Interventi di Ricanalizzazione: -Prossimale -Distale
1 a OSTRUZIONI INTRATESTICOLARI La ricanalizzazione è impossibile SI DEVE RICORRERE A PRELIEVO CHIRURGICO DI SPERMATOZOI PER FECONDAZIONE ASSISTITA
1 b (EV) OSTRUZIONI EPIDIDIMARIE LA RICANALIZZAZIONE MICROCHIRURGICA (microscopio operatore 6-36x) DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATA COME PRIMA OPZIONE TERAPEUTICA (Popken & Wetterauer, 2001) - Epididimo-vasostomia latero-terminale sec. Wagenknecht Wagenknecht, 1980 - Epididimo-vasostomia termino-terminale sec. Silber Silber, 1978 - Epididimo-vasostomia per intussuscepzione sec. Berger Berger, 1998; Marmar,2000 Epididimovasostomia latero-terminale microchirurgica - Epididimo-vasostomia termino-terminale microchirurgica Epididimovasostomia microchirurgica sec. Berger
- Escludere preventivamente eventuali infezioni asintomatiche delle vie seminali (EV) - Evitare di danneggiare l epididimo, il dotto deferente e la tunica vaginale in fase diagnostica (VIETATA L EVERSIONE DELLA VAGINALE!) raccomandazione: NON ESEGUIRE ASPIRAZIONE EPIDIDIMARIA ISOLATA IN UNA CONCOMITANTE RICANALIZZAZIONE (Chan et al, 2003) Sebbene sia stata riportata la possibilità di successo dell EV dopo fallita PMA con spz ottenuti con aspirazione epididimaria (Marmar et al, 2008)
(EV) - Prima di procedere alla ricanalizzazione è necessario: a) verificare la pervietà della via seminale a valle b) eseguire TESE e/o MESA e crioconservare spermatozoi - L intervento bilaterale dà maggiori probabilità di ricanalizzazione - La comparsa degli spermatozoi può avvenire anche dopo 18 mesi: in media occorrono 4 mesi e per spermatozoi mobili 5,8 mesi (Paick et al, 2000).
(EV) FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI Spermatogenesi scadente Assenza di spermatozoi nel fluido epididimario Tubuli epididimari sottili, sclerosi interstiziale Anastomosi molto craniale Concomitante presenza di anomalie ecografiche a carico della prostata, vescicole seminali e dotti ejaculatori
OSTRUZIONI PROSSIMALI (epididimi) (EV) Trattamento: tubulo-epididimovasostomia microchirurgica Autore Anno Pz Sperm posit. Concepimenti McLoughlin 1982 23 9 Dubin & Amelar 1984 46 18 6 Wagenknecht 1985 50 12 Fogdestam et al. 1986 41 35 15 Silber 1989 139 108 78 Fuchs 1991 39 23 14 Southwick-Temple-Smith 1992 102 73 13 Thomas 1992 137 108 47/94 Schlegel & Goldstein 1993 107 64 28/81 Belgrano et al. 1995 55 30/38 8/38 Colpi et al. 1995 59 40 20 FOLLOW-UP UO Andrologia HSP (99 pazienti) Patency rate: 67.6% P.R. cumulativa: 35.3% Chiusura anastomosi: 2% 3/00
Patency rate: 54%-87% P.R. cumulativa: 17%- 43% (Southwick & Temple-Smith, 1988; Matthews et al, 1996; Jarow et al, 1997; Kim et al, 1998; Hibi et al, 2000; Schiff et al, 2005; Ho et al, 2009 ; Smrkolj et al, 2010) (EV) La Patency rate correla con l intervallo di ostruzione (OI), passando dal 58% (OI<15aa) al 15% (OI>15aa) [p<0.01] (Schoor et al, 2002)
Costo per bambino in braccio: Epididimovasostomia $31,099 ICSI $51,024 (Kolettis and Thomas, 1997) (EV) Nonostante i miglioramenti tecnologici compiuti dalla ICSI, la ricanalizzazione microchirurgica resta ancora il principio terapeutico più affidabile (ed etico) nella gestione della OA epididimaria, sia per gravidanze a termine che per costi di esercizio (in linea con la legge italiana) (Paick et al, 2000; Li et al, 2004; Meng et al, 2005; Chan et al, 2005; Smrkolj et al, 2010).
1 c OSTRUZIONI DEL DEFERENTE PROSSIMALE VASO-VASOSTOMIA MICROCHIRURGICA (microscopio operatore 6-36x) (VV) VASO-VASOSTOMIA MACROCHIRURGICA (loupes 2.5-3 x) Ricanalizzazioni Gravidanze spontanee OSTRUZIONE ACQUISITA * PREGRESSA VASECTOMIA 50-65% 42,8% Sheynkin, 1998; Tsujimura, 2002 80-93% 52-82% Owen & Kapila, 1984; Soonawala & Lai, 1984; Lee, 1986; Belker, 1991; Heidenreich et al, 2000; Tsujimura et al, 2002; Fuchs & Burt, 2002; Nielsen et al, 2002; Kolettis et al, 2002; Kolettis et al, 2006
(VV) - Valutare presenza di spermatozoi nel fluido del moncone prossimale del deferente (rischio di ostruzione secondaria dell epididimo!) (solo spermatozoi immobili: ininfluente) - Crioconservare spermatozoi nel corso dell intervento. Vasovasostomy Study Group, 1991; Lemack & Goldstein, 1996; Glazier et al., 1999; Kolettis et al, 2006) Proposto l uso della colla di fibrina limitando a 3 i punti di sutura in microscopia. Ho et al, 2005
(VV) FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI Vasectomia eseguita da >15 anni Spermatogenesi scadente Necessità di ampia liberazione del moncone distale Età della moglie (per ottenimento gravidanza)
(VV) Patency rate: 86% (71-97% in base durata ostruzione), P.R. cumulativa: 52% (30-76% in base durata ostruzione) (Vasovasostomy Study Group, 1991; Dohle & Smit, 2005) (14-67% in base all età della partner) Gerrard et al, 2007 56% 67% (20-24a) 52% (25-29a) 57% (30-34a) 54% (35-39a) 14% (>40a) Solo il 14.6% delle coppie che hanno crioconservato spermatozoi li usano per ICSI, e spesso le mogli sono anziane (PR 28%) (Glazier et al., 1999)
(VV) Durata dell ostruzione Patency rate Pregnancy Rate < 3 anni 97% 76% 4-8 anni 88% 53% 9-14 anni 71% 30% Nonostante questi dati, anche con ostruzione > 15 anni, la riconversione di una vasectomia sembra offrire statisticamente migliori possibilità di paternità (27%) rispetto a quelle ottenibili con la ICSI in termini di Delivery rate: assume maggiore importanza il fattore età della partner (spesso anziana). (Fuchs & Burt, 2002; Kolettis et al, 2002)
La Vasovasostomia microchirurgica va considerata il gold-standard (VV) Considerazioni economiche: Considerazioni etiche : non si espone la donna a rischi da complicanze da ICSI per una patologia maschile (Lee et al, 2008) (Heidenreich et al, 2000)
Il futuro può essere rappresentato dalla Schiff J, Li PS, Goldstein M. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy: a prospective randomized study in a rat model. J Urol. 2004 Apr;171(4):1720-5. Fleming C. Robot-assisted vasovasostomy. Urol Clin North Am. 2004 Nov;31(4):769-72. Schiff J, Li PS, Goldstein M. Robotic microsurgical vasovasostomy and vasoepididymostomy in rats. Int J Med Robot. 2005 Jan;1(2):122-6. chirurgia robotica
1 d OSTRUZIONI DISTALI a) Dotti ejaculatori Cisti comunicanti con d.ej. Cisti non-comunicanti con d.ej. Post-flogistiche b) Funzionali
1 d OSTRUZIONI DISTALI a) Dotti ejaculatori Cisti comunicanti con d.ej. Cisti non-comunicanti con d.ej. Post-flogistiche b) Funzionali
OSTRUZIONE DEI D. EJACULATORI DA CISTI COMUNICANTE (CC) LA TURED PUO ESSERE UNA VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA
INCISIONE ENDOSCOPICA DI CISTI COMUNICANTE CON I DOTTI EJACULATORI NON COMUNICANTE CON L URETRA (CC) PRE- POST- SPERMATOZOI IN URETRA
TURED (CC) Permette una risoluzione definitiva del problema e l ottenimento di gravidanze spontanee, evitando i costi e l invasività della ICSI Patency rate: 36-55% P.R.cumulativa: 10-38% (Amelar & Dubin 1982; Goldwasser et al., 1985; Hellerstein et al., 1992; Hendry & Pryor, 1992; Malkevich et al., 1994; Meacham et al., 1993; Thompson et al., 1993; Vicente & Ruiz Castañé, 1994;Weintraub CM., 1980; Weintraub MP et al., 1993; Vazquez-Levine et al,1994; Colpi, 2000)
1 d OSTRUZIONI DISTALI a) Dotti ejaculatori Cisti comunicanti con d.ej. Cisti non-comunicanti con d.ej. Post-flogistiche b) Funzionali
OSTRUZIONE DEI D. EJACULATORI DA CISTI NON- COMUNICANTE (CnC) *
(CnC) RICANALIZZAZIONE DEI DOTTI EJACULATORI CON ASPIRAZIONE-SCLEROTIZZAZIONE TRANSRETTALE ECOGUIDATA DI CISTI MULLERIANA (TRUCA) SVUOTAMENTO DELLA CISTI E DECOMPRESSIONE DEI DOTTI EJACULATORI
(CnC) LA ASPIRAZIONE DELLA CISTI DEVE ESSERE SEMPRE LA PRIMA OPZIONE TERAPEUTICA - Da eseguire sotto controllo ecografico transrettale o transperineale - Ripetibile più volte (ev. sclerotizzazione) - Costi e complicanze ridottissimi Patency rate : 50 % P.R. a 24 mesi: 22% (Colpi et al., 1994; Scroppo & Benaglia, 2001)
1 d OSTRUZIONI DISTALI a) Dotti ejaculatori Cisti comunicanti con d.ej. Cisti non-comunicanti con d.ej. Post-flogistiche b) Funzionali
OSTRUZIONE POST-FLOGISTICA DEI DOTTI EJACULATORI (SDej) SE OSTRUZIONE AMPIA Raccomandate MESA-TESE-TeFNA SE OSTRUZIONE IUXTAURETRALE Valida opzione: TURED (SEBBENE I TASSI DI RICANALIZZAZIONE E DI GRAVIDANZA SIANO PIU BASSI RISPETTO ALLE OSTRUZIONI DI TIPO CISTICO)
(SDej) RESEZIONE ENDOSCOPICA DEL VERU MONTANUM PRE- POST- RESEZIONE TRANSURETRALE DEI DOTTI EJACULATORI OSTRUITI
(CnC & SDej) RESEZIONE ENDOSCOPICA DEL VERU MONTANUM E INCISIONE DI CISTI NON COMUNICANTI casi % "ricanalizzati" 59 / 164 (35.9%) gravidanze a termine (spont.+art) 42 25.8% (Amelar & Dubin 1982; Goldwasser et al., 1985; Hellerstein et al., 1992; Hendry & Pryor, 1992; Malkevich et al., 1994; Meacham et al., 1993; Thompson et al., 1993; Vicente & Ruiz Castañé, 1994; Weintraub CM., 1980; Weintraub MP et al., 1993)
In letteratura è stata descritta anche la possibilità di estrazione endoscopica di calcoli dai DEj (Gordon & Monga, 2001) La Vesciculoscopia transutricolare con ureterorenoscopi rigidi 6-9F, per ora solo diagnostica, fa intravedere ulteriori possibilità interventistiche per la ricanalizzazione delle stenosi dei Dej. (Yang et al, 2002)
RICANALIZZAZIONE DELLE VIE SEMINALI DISTALI Condizione Patologica Stenosi Dej intraprostatica Tecnica di ricanalizzazione STW TURED* Stenosi Dej extraprostatica = Cisti non comunicante TRUCA** Cisti comunicante Calcoli seminali TURED* STW, (estrazione endoscopica) STW = Seminal Tract Washout, *TURED = Trans-Urethral Resection of the Ejaculatory Ducts, **TRUCA = Trans-rectal ultrasonically-guided cyst-aspiration