Geriatric Emergency Medicine Il dolore addominale Quadri clinici di presentazione e rischio di errore Verona 17 Maggio 2014 Ciro Paolillo Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso AOU S.Maria della Misericordia Udine
Un clistere e via!
Antonio, 82 anni, casa di riposo. Riferito episodio di dolore addominale e vomito. Demenza senile ed allettamento cronico. Operato 40 anni orsono di colecistectomia. Riferisce che il tutto è passato. Addome lievemente dolente in regione periombelicale ER: feci morbide in ampolla. Alla diretta: feci nel colon destro, presente qualche livello. Laboratorio: bianchi 8.000, PCR 5.
2 giorni dopo Ipoteso, ipoperfuso Lattati 4.
Ti ricordi di quel paziente.???!!!!!
Che mal di schiena!
Franco, 80 anni, a casa durante un forte dolore alla schiena perde conoscenza per pochi istanti. Pregressa neoplasia polmonare, pregressa emorragia pontina, BPCO. In PS si è già ripreso, PA 110/70, ben perfuso, addome lievemente dolente diffusamente, lieve ipostenia all arto inf sinx, lamenta ancora mal di schiena. Alle ore 13.00 viene inviato in radiologia per eseguire uno studio radiografico della colonna dorso lombare. Alle ore 15.00 telefona il radiologo Venite a prendere il sig. Franco non lo vediamo bene..
Sembrava una storia semplice
Francesco, 84 anni. Casa di riposo Demenza senile, assume 12 pillole al giorno Da circa 5giorni riferito dolore addominale minimo e diffuso e diarrea acquosa E in terapia antibiotica (chinolonico) la diarrea persiste e il dolore è passato. Ascelle asciutte.
La solita melena
74 anni, inviatoci dal curante per melena. Emodinamica stabile, feci picee. PA 120/80 FC 80 Hb 11 g/dl Nei giorni precedenti vago dolore addominale, al momento addome trattabile.
120 > 65 35 > 80 360 pazienti/mese per dolore addominale
> 40% of patients > 65 require surgery!!!!! Martinez Emerg Med Clin N Am 24 2006 371 388
L anziano è un baro
Occlusione intestinale: Dolore addominale crampiforme, Addome disteso, Nausea e vomito. Meno del 40% dei pazienti sopra i 65 anni si presenta con la classica triade. Maglinte Radiol Clin N Am 2003 41 263-283
Colecistite acute: Dolore in epigastrio o in ipocondrio destro Febbre, Leucocitosi. Meno del 200% dei pazienti sopra i 65 anni si presenta con la classica triade. Maglinte Radiol Clin N Am 2003 41 263-283
Appendicite acuta Febbre Leucocitosi Dolore in fossa iliaca dex Solo il 25% dei pazienti sopra i 60 anni si manifesta con la classica triade. Storm-Dickerson Am.J.of Surg. 2003 185:198-201
AAA in rottura: Dolore addominale, Ipotensione, Massa addominale pulsante. Meno del 20% dei pazienti si presenta con la classica triade. Carpenter, Ann.Emerg.Med. 2005 45:556-558
Immunosenescenza
Diffida di tutto!!! Il paziente La storia I quadranti I parametri
Older pt were more than four times as likely to be hypothermic (< 36C) in response to an intra abdominal process than younger patients. TG Sanson, Emerg Med Clinics N Am 1996 Aug n3 vol 14
Diffidare del laboratorio
PCR = rule out? PCR Sensibilità Specificità LR 0 5 81,7 48,5 0,4 JP Coyle Emerg Radiol 2012 Oct; 19 (5) pagg 455 462
JP Coyle Emerg Radiol 2012 Oct; 19 (5) pagg 455 462
84 anni, inviata da casa di riposo per dolore addominale. Paziente sofferente, polivasculopatica, fibrillante, addome trattabile ma dolente diffusamente non ha febbre. Diarrea. WBC 30.000 PCR 27 Esegue una diretta dell addome che da un quadro aspecifico. Nel sospetto di una ischemia intestinale viene eseguito un D Dimero
Test LR+ LR Lattati 2.6 0.2 D Dimero 1.8 0.1
Think vascular!
80% 60% 40% 20% Diagnosi di AAA fatta ai primi sintomi Diagnosi di AAA fatta in ritardo 0% Mortalità Emerg Med Clin N Am 2004 22 887 908
Occorre una strategia
Fabbricare una solida probabilità pretest
Laboratorio Osservazione Radiologia Chirurgia
Accuratezza diagnostica Strategia Sn Sp LR+ LR Clinica 88 41 1.49 0.29 Clinica + diretta 88 43 1.54 0.28 Clinica + eco 70 85 4.67 0.35 Clinica + TC 89 77 3.87 0.14 W. Lameris BMJ 2009;339:b2431
1 Accuratezza diagnostica Strategia Sn Sp LR+ LR Clinica + eco 70 85 4.67 0.35 TC se eco negativa 94 68 2.94 0.09 W. Lameris BMJ 2009;339:b2431
2 Accuratezza diagnostica Strategia Sn Sp LR+ LR BMI > 30 TC 91 71 3.14 0.13 W. Lameris BMJ 2009;339:b2431
3 Accuratezza diagnostica Strategia Sn Sp LR+ LR RUQ o RLQ Eco, altri quadranti TAC 84 75 3.36 0.21 W. Lameris BMJ 2009;339:b2431
La diretta non è morta
La migliore strategia..il tempo!!!!
Fatti amico il radiologo
e ora largo al MAESTRO!!!