Eventi avversi in Pronto Soccorso. Il Medico.

Eventi avversi in Pronto Soccorso. Il Medico. Gianfranco Cervellin 1, Sonia Parazza 2, Anna Zuccheri 1, Alessandra Zanardi 1 1) Emergency Department; 2) Hospital Pharmacy Academic Hospital of Parma, Italy

sottotitolo Quante ne vediamo?

Of the 465 included patients, 90 experienced an ADE at ED visit (19.4%; 95% confidence interval [CI] 15.9% 23.2%). Emergency physicians correctly recognized 36 of these cases (40.0%; 95% CI 29.8% 50.9%). On multivariate analysis, ADE nonrecognition was significantly associated with the following variables: nonrelation between the ADE and the patient s chief complaint; daily prescription of four drugs or more; and hospitalization ADE severity category.

Our results emphasize the importance of searching for ADEs in patients with daily polypharmacy or whose chief complaint does not seem to be drug related.

2011; doi:10.1111/j.1445-5994.2011.02684.x Of 58 569 ED visits, 452 patients (0.77%) had physician-documented ADE. 24% of patients with ADE were hospitalised with life-threatening conditions, with a mortality rate of 10.0%. The majority of ADE were considered preventable (73.4%), and the unintentional overdose was the most common cause. Cardiovascular agents accounted for the most ADE (25.8%) and consisted of 65.3% of ADE in patients aged 65 years and older. Risk factors for ADE-related hospitalisation were elderly age (odds ratio (OR) 1.9, 95% confidence interval (CI) 1.1 3.4), severity of ADE (OR 6.9, 95% CI 3.3 14.5) and higher Charlson comorbidity index scores (OR 3.4, 95% CI 2.0 5.7).

Of 20,628 visits, 295 ADEs were physician-documented in older adults. Independent risk factors for ADEs included number of medications (adjusted odds ratio [OR]=4.1; 95% confidence interval [CI] 2.4 6.9 for 3 7 drugs; adjusted OR=6.4; 95% CI 3.7 11.0 for 8 or more drugs) and increased concentration of serum creatinine (adjusted OR = 1.5; 95% CI 1.1 2.2). Diuretics, analgesics, cardiovascular agents, anti-diabetic agents and anticoagulants were the medications most commonly associated with an ADE leading to ED visits.

We prospectively reviewed the medical records of 752 patients who were treated in the ED of a level III hospital in Germany for adverse drug events due to medication errors (MEs) and for adverse drug reactions (ADRs). Among the 351patients who were over age 65, 307 (87.5%) were taking at least one medication at home. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213 9

Treatment with two or more diuretics, loop diuretics, or a combination therapy with RAAS blockade and diuretics are independently associated with serious condition and therefore should be recognized as red flags in elderly patients presenting to the ED with non specific complaints (NSC).

JAMA Intern Med. 2014;174:678-86 An estimated 97648 ED visits for IHEs occurred annually; almost one-third resulted in hospitalization. Insulin-treated patients 80 years or older were more than twice as likely to visit the ED and nearly 5 times as likely to be subsequently hospitalized than those 45 to 64 years.

ma queste le consideriamo???

J Am Geriatr Soc 2013;61:335-40 JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14764 Published online February 24, 2014

A total of 160 patients were randomly selected for the study Pharmacotherapeutic counseling can reduce readmission and emergency department visit rates for disease progression.

Stop dream!

Reazione avversa: effetto nocivo e non voluto conseguente all uso di un medicinale Overdose: somministrazione di una quantità di medicinale, assunta singolarmente o cumulativamente, superiore alla massima dose raccomandata secondo le informazioni autorizzate del prodotto Uso off-label: impiego del medicinale usato intenzionalmente per finalità mediche non in accordo con le condizioni di autorizzazione Misuso: il medicinale è usato intenzionalmente ed in modo inappropriato non in accordo con le condizioni di autorizzazione Abuso: uso intenzionalmente eccessivo del medicinale, sporadico o persistente, accompagnato da effetti dannosi fisici o psicologici Esposizione occupazionale: esposizione ad un medicinale come risultato di un impiego professionale o non professionale

Farmacovigilanza passiva: segnalazione spontanea di sospetta ADR REAZIONE AVVERSA DA FARMACO (ADR) Effetto nocivo e non voluto conseguente a: - uso di un medicinale conformemente alle indicazioni contenute nell AIC; - uso di un medicinale in maniera non conforme alle indicazioni contenute nella AIC, inclusi sovradosaggio, uso improprio abuso; - errori terapeutici; esposizione per motivi professionali; mancanza di efficacia terapeutica. SEGNALE D ALLARME IPOTESI DI RELAZIONE CAUSALE TRA UN EVENTO AVVERSO E UN FARMACO Qualora i segnali dovessero essere confermati: nuove avvertenze, controindicazioni e precauzioni nel RCP sospensioni dell AIC in attesa di ulteriori dati ritiro dell AIC

Farmacovigilanza attiva: progetto MEREAFaPS

MEREAFaPS Dati 2013 Aziende indicate in cartina

Regione Emilia Romagna AOU Ferrara AOU Bologna AO Parma AO Reggio Emilia AUSL Bologna AUSL Forlì AUSL Modena AUSL Piacenza ADR U.O. PS ADR altre UU.OO. Totale 1057 1423 2480 145 93 238 154 250 404 123 95 218 105 238 343 145 274 419 28 118 146 301 219 520 56 136 192

IL PRONTO SOCCORSO È UN OSSERVATORIO PRIMARIO PER IL MONITORAGGIO DELLE REAZIONI AVVERSE CHE SI VERIFICANO SUL TERRITORIO SOTTOSEGNALAZIONE SPONTANEA di ADRs IN PS mancanza di tempo ignoranza della procedure per la segnalazione timore di essere coinvolti in cause legali timore di segnalare fenomeni già noti o solo sospettati Il progetto MEREAFaPs prevede la presenza di un FARMACISTA FACILITATORE che collabora con gli operatori del PS nella segnalazione delle sospette ADRs

OBIETTIVI DEL PROGETTO: aumentare il numero di segnalazioni e analizzare gli accessi al PS attribuibili ad ADRs aumentare la sensibilità negli operatori del PS alla segnalazione FASI DEL PROGETTO: FASE 1 (dicembre 2011 - agosto 2012): - preparazione degli strumenti informatici per la segnalazione - formazione di tutti gli operatori sanitari coinvolti FASE 2 (20 settembre 2012): raccolta delle segnalazioni di sospetta ADRs FORMAZIONE AGLI OPERATORI SANITARI Corso di formazione Reazioni avverse da farmaci in Pronto Soccorso (26 gennaio 2012) Corso di formazione teorico-pratico dedicato ai farmacisti facilitatori presso l AOU di Ferrara (febbraio 2012) Realizzazione di un opuscolo informativo, diffuso ai medici ed ai coordinatori infermieristici (maggiogiugno 2012) Realizzazione di un poster a fumetti da affiggere nelle sale d aspetto del PS (agosto 2012)

Modalità di rilevazione diverse da Azienda ad Azienda all AOU di Parma.

Segnalazione di sospetta ADRs 1) Il medico effettua la segnalazione di sospetta ADR al farmacista facilitatore al momento della dimissione del paziente, rispondendo si alla domanda Vi è il sospetto di una reazione avversa da farmaco? che compare nell applicativo di PS. 2) Il farmacista accede all applicativo PIESSE. L applicativo PIESSE mostra l elenco dei verbali di dimissione flaggati e permette al farmacista di consultarli. 3) Il farmacista compila la scheda cartacea di segnalazione di sospetta reazione avversa, analizzando ed estrapolando le informazioni dal verbale di dimissione flaggato.

SEZIONE PAZIENTE ALTRE INFORMAZIONI SEZIONE ADR SEZIONE FARMACO SEZIONE SEGNALATORE

4) Il farmacista facilitatore incontra il medico segnalatore negli ambulatori di PS che firma la scheda di segnalazione. 5) Il farmacista facilitatore si collega al sito internet http://merea.sps-bg.com ed inserisce nell applicativo MEREAFaPS la segnalazione di sospetta ADR. 6) Il Referente Aziendale per la Farmacovigilanza carica la scheda di segnalazione dall applicativo MEREAFaPS alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza mediante trasferimento XML.

231 (88%) farmacov. attiva 31 (12%) spontanee N SEGNALAZIONI 300 250 200 150 100 50 0 + 254% 262 74 9 17 28 34 8 15 20 18 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 ANNO

CENTRO SEGNALAZIONI TOTALI Azienda Ospedaliera Universitaria Ferrara 137 A.U.S.L. Modena Dipartimento Farmaceutico 345 A.U.S.L. Bologna 112 A.U.S.L. FORLI' 41 A.O. SANTA MARIA NUOVA (Reggio Emilia) 58 A.O. Universitaria di Bologna S.Orsola- Malpighi 123 U.O.C. Farmacia Territoriale (Piacenza) 28 A.O.U. PARMA 161 Ospedale del Delta - ASL FE 1 TOTALE 1006

CENTRO SEGNALAZIONI (>=65) A.U.S.L. Modena Dipartimento Farmaceutico 152 A.O. Universitaria di Bologna S.Orsola-Malpighi 51 Azienda Ospedaliera Universitaria Ferrara 49 A.O.U. PARMA 46 A.U.S.L. FORLI' 33 A.U.S.L. Bologna 20 A.O. SANTA MARIA NUOVA (Reggio Emilia) 18 U.O.C. Farmacia Territoriale (Piacenza) 8 Ospedale del Delta - ASL FE 1 TOTALE 378

In generale la reazione è definita grave quando: È risultata fatale Ha provocato o prolungato l ospedalizzazione Ha provocato invalidità grave o permanente Ha messo in pericolo la vita del paziente Ha causato anomalie congenite e/o difetti alla nascita Ha causato un evento clinicamente rilevante (lista IME Important Medically Event) Viene riportata la mancanza di efficacia per alcuni prodotti come farmaci salvavita, contraccettivi, vaccini Qualsiasi sospetta trasmissione di un agente infettante attraverso il medicinale Qualunque reazione riconducibile a: disturbi congeniti, familiari e genetici; neoplasie benigne, maligne e non specificate; infezioni e infestazioni

Per il progetto MEREAFaPS LA ADR CAUSA DI ACCESSO AL PS È GRAVE SE: a. ricovero o proposta di ricovero; b. trattamento farmacologico i.m. o e.v.; c. permanenza del paziente in PS per un periodo superiore alle 4 ore.

N SEGNALAZIONI 77 ALTRA CONDIZIONE CLINICAM ENTE RILEVANTE 35 2 1 1 OSPEDALIZZAZIONE PERICOLO DI VITA DECESSO ANOM ALIE CONGENITE 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Reazioni NON GRAVI : Risoluzione completa: 76 segnalazioni Risoluzione con postumi: 2 segnalazioni Miglioramento: 44 segnalazioni Reazione invariata o peggiorata: 1 segnalazione Decesso: nessuna segnalazione Non disponibile: 23 segnalazioni Reazioni GRAVI : Risoluzione completa: 54 segnalazioni Risoluzione con postumi: 1 segnalazione Miglioramento: 49 segnalazioni Reazione invariata o peggiorata: 3 segnalazioni Decesso: 1 segnalazione Non disponibile: 11 segnalazioni

???

Il 98% delle segnalazioni di sospetta ADR (Parma) sono state effettuate da medici ospedalieri. I reparti da cui sono pervenute le segnalazioni sono i seguenti: Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza: 159 segnalazioni Oncologia Medica: 54 segnalazioni Ematologia e C.T.M.O.: 12 segnalazioni Malattie Infettive ed Epatologia: 7 segnalazioni Oculistica: 5 segnalazioni Medicina Interna e Reumatologia: 4 segnalazioni Radiologia: 3 segnalazioni Nefrologia: 3 segnalazioni Dermatologia: 3 segnalazioni Gastroenterologia: 2 segnalazioni Neurologia: 2 segnalazioni Clinica e Terapia Medica: 2 segnalazioni Geriatria: 2 segnalazioni Urologia: 1 segnalazione Medicina Interna: 1 segnalazione Pneumologia Day-Hospital: 1 segnalazione Pneumologia ed Endoscopia Toracica: 1 segnalazione

Numero totale di farmaci implicati (Parma 2013) 147

MOTIVO DI ACCESSO AL PS N. segnalazioni Orticaria 195 Prurito 154 Eritema 105 Vomito 89 Sopore 79 Dispnea 70 Nausea 67 Astenia 56 Epistassi 51 Edema della faccia 47 Dolore addominale superiore 44 Malessere 43 Eruzione cutanea 42 Edema delle labbra 40 Sincope 39

PA SOSPETTI N.segnalazioni % AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 97 7,5 WARFARIN SODICO 72 5,6 KETOPROFENE SALE DI LISINA 49 3,8 AMOXICILLINA TRIIDRATO 41 3,2 ACIDO ACETILSALICILICO 40 3,1 IBUPROFENE 33 2,6 PARACETAMOLO 31 2,4 PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 29 2,3 TRAMADOLO CLORIDRATO 28 2,2 LORAZEPAM 19 1,5 ALPRAZOLAM 17 1,3 DICLOFENAC SODICO 17 1,3 LEVOFLOXACINA EMIIDRATO 17 1,3 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 14 1,1 ENOXAPARINA SODICA 14 1,1

ADR GRAVE ADR NON GRAVE PA sospetto N.segnalazioni Pa sospetto N.segnalazioni AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 59 AMOXICILLINA TRIIDRATA/POTASSIO CLAVULANATO 38 WARFARIN SODICO 44 WARFARIN SODICO 28 KETOPROFENE SALE DI LISINA 30 ACIDO ACETILSALICILICO 25 IBUPROFENE 22 AMOXICILLINA TRIIDRATO 21 PARACETAMOLO 21 KETOPROFENE SALE DI LISINA 19 AMOXICILLINA TRIIDRATO 20 PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 13 LORAZEPAM 17 IBUPROFENE 11 TRAMADOLO CLORIDRATO 17 TRAMADOLO CLORIDRATO 11 PARACETAMOLO/CODEINA FOSFATO 16 CIPROFLOXACINA CLORIDRATO MONOIDRATO 10 ACIDO ACETILSALICILICO 15 PARACETAMOLO 10 DICLOFENAC SODICO 14 ENOXAPARINA SODICA 8

Un caso emblematico

Levofloxacina e rottura del tendine d Achille IL CASO CLINICO: Paziente maschio di 71 anni. Dal 18/01/2013 è in terapia con levofloxacina per bronchite. Dal 20/01/2013 dolore al polpaccio destro e caviglie. In data 22/01/2013: dolore acuto in sede tendine d Achille destro, scendendo le scale. Accesso in PS. Diagnosi: rottura del tendine d Achille, si sospende la somministrazione di levofloxacina. Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico in data 24/01/2013 e dimesso il 26/01/2013 con tutore in attesa di successivo controllo. Classificazione per sistemi e organi Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo Comune ( 1/100, <1/10) Non comune ( 1/1.000, <1/100) Artralgia, mialgia Raro ( 1/10.000, <1/1.000) Disturbi a carico dei tendini compresa tendinite (es. tendine di Achille), indebolimento muscolare che può risultare di particolare rilevanza in soggetti affetti da miastenia grave Non noto (non valutabile in base ai dati disponibili) Rabdomiolisi, rottura del tendine (es. tendine di Achille), rottura dei legamenti, rottura muscolare, artrite.

RNF Statistica: Levofloxacina ADR dal 20 settembre 2012 al 20 marzo 2014 1108 segnalazioni di sospetta ADR di cui 438 gravi (39,5%); ADR principalmente relative a patologie della cute e del tessuto sottocutaneo (37,5%) e patologie gastrointestinali (17.2%); 4,1% delle ADR (45 segnalazioni) si riferisce a traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura. Traumatismo avvelenamento e complicazioni da procedura comprende 17 Rottura di tendine e 4 lesioni di tendine OSSERVAZIONI: Riconsiderare la notorietà delle rotture del tendine d Achille riportata nell RCP? Maggiore informazione e sensibilizzazione degli operatori sanitari ADR evitabile: «Il rischio di tendinite e di rotture tendinee è aumentato nei pazienti con più di 60 anni Trattamento con levofloxacina deve essere immediatamente interrotto se si accusano sintomi di tendinite» Correlazione tra levofloxacina e tendinopatie non è di facile identificazione

Conclusioni IL PRONTO SOCCORSO HA UN RUOLO STRATEGICO NEL MONITORAGGIO DELLE REAZIONI AVVERSE CHE SI VERIFICANO SUL TERRITORIO GLI OBIETTIVI DEL PROGETTO MEREAFAPS SONO STATI RAGGIUNTI AZIONE SINERGICA TRA LE UU.OO COINVOLTE PREPARAZIONE DEGLI STRUMENTI INFORMATICI E LA FORMAZIONE IL FARMACISTA FACILITATORE È INDISPENSABILE PER GARANTIRE LA CONTINUITÀ DEL MONITORAGGIO

Proposte? Dotare tutti i reparti/servizi di un sistema rapido, snello e autoproponentesi, simile a quello utilizzato in PS far emergere l iceberg. Dopo la segnalazione consegnare documentazione al paziente/mmg counseling. Creare database ampi e condivisi tra tutti gli Ospedali (almeno della stessa Regione) prevenzione recidive...

Last, but not least Feedback al segnalatore

Grazie!