Psicologia del territorio: efficacia dei modelli di collaborazione in altri Paesi Enrico Benelli, PhD Università degli Studi, Padova
Introduzione Il 14% del peso mondiale delle malattie è attribuito a disturbi mentali (WHO, 2004 update on the global burden of desease) CMD (Common Mental Disorders): episodi depressivi, disturbi nevrotici, stress-collegati e somatoformi Disturbi da uso di alcol e sostanze Psicosi Il carico dei disturbi mentali è probabilmente sottostimanto poichè non è adeguatamente apprezzata l inestricabile connessione tra la malattia mentale e altre condizioni di salute L OMS afferma che non c è salute senza salute mentale È necessario che la salute mentale sia integrata in tutti gli aspetti della salute e delle politiche sociali, nella pianificazione dei Sistemi Sanitari Nazionali, e nella prestazione dell assistenza sanitaria di base e specialistica (Prince et al., 2007, Lancet)
Introduzione USA i disturbi mentali coinvolgono il 25% della popolazione, che al 70% sono diagnosticati e trattati nell assistenza sanitaria di base (Goodrich, 2013) Canada Problemi psicologici ed emotivi rappresentano dal 30 al 70 % delle consultazioni presso i medici di famiglia (Chomienne, 2010) Australia Il 20% delle persone con disturbo mentale disabilitante non riceve trattamento e non lo richiede; il 90% di chi chiede aiuto per problemi mentali si rivolge al medico di famiglia (Andrews et al., 2001) Paesi Bassi I problemi psicosociali rappresentano dal 40 al 60% dei problemi riportati durante la consultazione con i MMG (Derksen, 2009)
USA 2008 Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) Fornisce uguale copertura assicurativa per i trattamenti rivolti alla salute fisica e alla salute mentale (behavioural health) 2010 US Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) Si focalizza su salute mentale, prevenzione e benessere Contenimento dei costi Migliorare l accesso alla cura di qualità Espandere le coperture assicurative Stanziano: 15 mlr di $ in 10 anni
Canada 2002 Romanow Commission sul futuro del Servizio Sanitario Raccomanda che la salute mentale sia community based ed accessibile 2002 Primary Health Care Transition Fund (PHCTF) 780 mln $cnd 2004 Canadian Collaborative Mental Health Initiative (CCMHI) Integra medici di base, psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri, farmacisti e dietisti
Australia 2001 Australia s Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC) Migliora la qualità delle prestazioni per chi già è in cura dai MMG, specialmente per chi è a basso reddito Accesso agli Allied Psychological Services (ATAPS) Attraverso le Division of General Practice Permette al MMG di inviare i pazienti con disturbi mentali (Depressione e ansia) a professionisti della salute mentale, per lo più psicologi, per trattamenti a basso costo, evidence based, per lo più CBT, nella formula 6 + 6 (o +12) 22,7 mln in 4 anni (2002-2005) per 108 progetti 2006 Better Access Programme Facilita l accesso ai trattamenti psicologici Evidence based Attraverso gli MBS Medicare Benefits Schedule Tier 1 services (generale), 2 (popolazioni a rischio), 3 (persone con gravi disturbi mentali) 538 mln in 4 anni, divenuti 1,4 mlr nel 2010
Paesi Bassi Passaggio progressivo della salute mentale da cura secondaria a cura primaria Dal 2000 agli psicologi è riconosciuto un rimborso parziale per trattamenti brevi Dal 2008 ogni assicurazione sanitaria di base riconosce 8 sedute (fino a 12 con assicurazione supplementare)
Metodo: banca dati Ricerca in AIRE Web of science (ISI) Pubmed ERIC (USDE) Psychology and Behavioural Science (PBSC) Psychinfo (Ovid) Science Direct (Elsevier) Scopus (Elsevier) SocINDEX (EBSCO) PEP Psychoanalytic Electronic Publishing
Metodo: parole chiave PSICOLOGO di base [Psychologist, Family psychologist, Primary care psychologist ] MMG [Phisician, Family Phisician, Family doctor, Primary care phisicians, Primary Care Provider, General practitioner] ASSISTENZA SANITARIA [Primary Health Care, Primary Care, Family medicine] SALUTE MENTALE [Mental health, Mental health Service] CURA Integrata/collaborativa [Integrated Care, Collaborative practice, collaborative care, colocated care] PAESE [USA, Canada, Australia, Paesi Bassi]
Metodo: review esplorativa non sistematica Key words [Family psychologist] 113 N [Psychologyst] AND [Primary Care] 85 [Psychologyst] AND [Family Phisician] 13 [Psychologyst] AND [Family doctor] 3 SPECIAL ISSUES: Families, Systems and Health, Vol.28, 2010. Integrated Health Care Models Clinical Case Studies, Vol.4(2), 2005. Collaboration between psychologists and primary care physicians
Variabili 1. Principali modelli di integrazione Psicologo nella cura primaria oltre che nella cura secondaria e terziaria 2. Prove di efficacia dell integrazione Miglioramento degli outcome 3. Prove della riduzione dei costi sanitari Riduzione dei costi
Modelli di collaborazione in USA Definizione di cura integrata nell assistenza sanitaria di base (Goodrich, 2013): Intervento multicomponente nell assistenza sanitaria che riorganizza la prestazione delle cure in modo che i responsabili della cura connettano i MMG in modo più efficiente con i pazienti e con chi si occupa della salute mentale, per migliorare il trattamento evidence-based dei disturbi mentali. Co-locating non è sufficiente a migliorare l outcome
Modelli di collaborazione in USA US Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) PCMH Patient Centered Medical Home CCM Collaborative Care Model (basati sul Chronic Care Model, Wagner 1996) PCPCC Patient Centered Primary Care Collaborative Model ACO Accountable Care Organization Rendere rimborsabili gli interventi attraverso la revisione dei nomenclatori
CCM Collaborative Care Model I Collaborative Care Model si basano sul Wagner s Chronic Care Model Riconosce che la cura medica tende a priorizzare il trattamento dei sintomi acuti Il trattamento degli stati acuti non si adatta alle condizioni croniche che richiedono un approccio integrato, inclusi i disturbi mentali
PCMH Patient Centered Medical Home Principi fondamentali: Orientamento alla persona intera Implementazione del modello Bio Psico Sociale Servizi integrati tra gli operatori della salute fisica e della salute mentale
PCMH Patient Centered Medical Home Personal psychian: ogni paziente ha una relazione continuativa con il proprio medico, addestrato a fornire il primo contatto, ed una cura comprensiva e continuativa Physician directed medical practice: Il medico guida un team di professionisti che collettivamente si assumono la responsabilità per la cura continuativa del paziente Whole person orientation: il medico è responsabile di provvedere per tutti i bisogni di salute del paziente o di predisporre adeguatamente le cure degli altri professionisti
PCMH Patient Centered Medical Home La cura è coordinata o integrata tra tutti gli elementi del sistema sanitario invio a specialisti, ospedale, assistenza domiciliare, servizi infermieristici e l ambiente sociale del paziente famiglia, servizi privati di comunità attraverso l uso di registri, tecnologia informatica, scambio di informazioni inerenti la salute, altri mezzi che assicurino che il paziente ottenga le cure indicate quando e dove ne ha bisogno e vuole in modo culturalmente e linguisticamente appropriato
PCMH Patient Centered Medical Home Qualità e Sicurezza Evidence Based Treatment Strumenti per il giudizio clinico guidato Partecipazione attiva dei pazienti nelle decisioni e feedback sulla soddisfazione delle aspettative Tecnologie informatiche utilizzate per supportare la cura, misurare le performance, educazione e migliorare la comunicazione Accesso facilitato alla cura appuntamenti su domanda senza lista d attesa, orario esteso
Review di RCT e studi quasi sperimentali dal 1950 al 2008
Integrazione tra gli operatori Gli studi sono assegnati ad uno di quattro livelli di integrazione tra operatori, in base al grado di condivisione del processo decisionale tra il medico e l operatore della salute mentale e se operano nello stesso luogo. Decisioni Co-locato Separato Consenso 1 - Coordinato 2 3 Medico 3 4
Integrazione del processo di cura Screening sistematico Intervento psicoeducativo e di self-care Farmacoterapia Psicoterapia Cura coordinata (Protocollo o linee guida) Monitoraggio clinico Aderenza alla farmacoterapia Follow up standardizzato Cura formale stepped Supervisione
Risultati: i risultati sono efficaci non sono evidenziabili effetti specifici del livello di integrazione, del processo di cura o della loro interazione Conclusioni: senza prove più evidenti a sostegno di un modello di integrazione, è legittimo essere preoccupati di una ortodossia prematura
USA Veteran Affairs The White River Model of Colocated Collaborative Care (WRJ): the primary mental health care clinic (PMHC) American Psychiatric Association gold achievement award Veteran Affairs award
White River Model Considera le seguenti dimensioni (Miles et al., 2006) (a) spaziale (co-locazione vs. separazione), (b) temporale (accesso immediato vs. differito), (c) livello di esperienza (sia anni che qualifica), (d) comunicazione (da nessuna a discussione congiunta dei casi con cartella clinica integrata) (e) grado di stigmatizzazione
La Riforma Australiana della salute mentale è introdotta dal Consiglio dei Governi Australiani attraverso il Piano di Azione Nazionale per la Salute mentale 2006-2011; La riforma più estesa è il Better Access Program, iniziato il 1 novembre 2006. Sono stati stanziati inizialmente 538 ml in 4 anni, divenuti 1,4 bn I pazienti che hanno ricevuto trattamenti via ATAPS hanno mostrato considerevoli miglioramenti clinici.
Modelli di integrazione in Australia Better Outcomes in Mental Health Care (BOMHC) 108 progetti ATAPS (Access to Allied Psychological Services) INGAGGIO: protocollo di intesa vs assunzione diretta LUOGO: studio medico o studio dello psicologo o altro INVIO: Voucher, Brokerage, Roster, Direct
Risultati: Modelli in Australia INGAGGIO Protocollo di intesa ns Assunzione diretta 0,08 LUOGO Studio del medico ns Studio dello psicologo (β -0.30) 0,08 Altro INVIO Voucher ns p<0.10 * p<0.05 Broker Roster p ns ns ns Diretto 0,03*
Modelli di integrazione in Australia Il modello con invio diretto sembra associato a migliori risultati I risultati degli psicologi assunti dalle Divisioni di medicina generale tendono ad avere risultati maggiori Gli psicologi che ricevono presso il loro studio tendono ad avere risultati minori
Fine anni 70: crisi economica, ricerca di lavoro, ruggenti 60, aiuto psicologico reso disponibile al pubblico Non rimborsato dalle compagnie assicurative sanitarie, adattamento del pagamento alle possibilità del paziente, pratica non usuale nei Paesi Bassi Inizia la collaborazione con i family phisicians che all epoca lavoravano soli, soprattutto con in pazienti che apparivano sani ma andavano di frequenza negli studi (disturbi somatici) Ad oggi la maggior parte dei medici di base ha un più o meno intenso rapporto di collaborazione con i PCP
Paesi Bassi 30 anni di pressione politica e di azione scientifica hanno portato al riconoscimento del PCP Dal 1 gennaio 2008 ogni politica assicurativa sanitaria di base rimborsa fino a 8 consultazioni con un PCP per ogni cittadino, estese a 12 nei piani assicurativi supplementari che quasi tutti hanno
Paesi Bassi Formazione: 4 anni + 2 di tranining (5 gg/w: 4 pratica supervisionata, 1 teoria) Funzioni: bio-psico-sociale la salute non è assenza di malattia ma buona qualità della vita e buone relazioni. promozione della salute: stile di vita salutare, abitudini alimentari, anche attraverso seminari e minicorsi su tali argomenti Integrazione: stretta collaborazione con gli altri operatori: medici di base, infermieri territoriali, fisioterapeuti, assistenti sociali.
Riduzione dei costi USA: Kathol et al. (2005): Le persone con diagnosi di depressione hanno costi doppi Chiles et al. (1999): in una review di 91 studi conclude che persone con disturbo mentale che ricevono un trattamento riducono i costi medici complessivi del 17%, mentre i gruppi di controllo che non ricevono trattamento aumentano i costi del 12,3% Lorig et al. (1999): le persone con disturbi cronici che partecipano a gruppi di auto gestione dei sintomi e delle emozioni portano ad un risparmio di 10 a 1 Blount (2007): oltre il 70% di chi soffre di un disturbo mentale non riceve un trattamento. Solo il 6% riceve un trattamento Evidence Based. I costi dei disturbi non trattati si riversano sui costi dei servizi sanitari di base. Wang et al. (2004) Un impiegato con depressione perde in media 4,5 giorni di lavoro al mese ed è sottoproduttivo per l equivalente di 2,3 giorni al mese, con un costo totale di 550$
Riduzione dei costi Canada: Chomienne (2010) riporta una diminuzione complessiva dei costi fatturati dai medici di famiglia per la salute mentale del 2-3% quando integrati con lo psicologo
Conclusioni Peek & Heinrich (1995): l assistenza sanitaria si divide in tre mondi: clinico, finanziario, amministrativo, ognuno con il suo linguaggio e la sua coerenza interna, ma per il successo della fornitura dell assistenza sanitaria è necessario che i programmi ed i piani incontrino le necessita di tutte e tre le prospettive (in Winefield, 2004) (Winefield, 2004) Promuovere la conoscenza reciproca
Conclusioni L impresa di promuovere un cambiamento culturale di questo tipo coinvolge tutti gli attori: Ordini Regionali e Nazionale Ordini dei medici ASL Regione e altri enti territoriali Università Scuole di specializzazione