Modello A Raccomandata AR Marca da bollo ALLA REGIONE LAZIO DIREZIONE REGIONALE AGRICOLTURA SERVIZIO FITOSANITARIO REGIONALE VIA R. R. GARIBALDI, 7 Richiesta di autorizzazioni fitosanitarie ai sensi del D.Lgs. n. 214/05 e Decreto MIPAAF n. 12/11/2009. Prima iscrizione Variazione QUADRO A IL/LA SOTTOSCRITTO/A......... rappresentante legale/titolare della ditta : RAGIONE SOCIALE.. azienda individuale societa cooperativa altro CODICE FISCALE PARTITA IVA N. ISCRIZIONE CIAA.. DATI ANAGRAFICI DITTA INDIVIDUALE COGNOME.....NOME SESSO M F NAZIONALITÀ.. DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA CODICE FISCALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.. COMUNE........... PROV CAP TELEFONO. TELEFAX E-MAIL.. SEDE LEGALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.. COMUNE........... PROV CAP TELEFONO.. TELEFAX E-MAIL.. RAPPRESENTANTE LEGALE COGNOME... NOME SESSO M F NAZIONALITA'.. DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA CODICE FISCALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO.. COMUNE........... PROV CAP TELEFONO... TELEFAX E-MAIL.. AUTORIZZAZIONI FITOSANITARIE DI CUI È IN POSSESSO: alla produzione di piante n.data. ente alla produzione di agrumi alla produzione di patate da consumo. alla produzione di sementi alla produzione di legname all iscrizione al Registro Ufficiale dei Produttori all importazione da Paesi terzi.. all uso del passaporto delle piante CE al commercio all ingrosso.... come centro di raccolta.... come centro di spedizione o di trasformazione... all accreditamento/registrazione di materiale di moltiplicazione... all accreditamento quale produttore/fornitore materiale di moltiplicazione di funghi coltivati..... RESPONSABILE TECNICO FITOSANITARIO COGNOME... NOME SESSO M F DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA...... PROVINCIA CODICE FISCALE INDIRIZZO E NUMERO CIVICO... COMUNE........... PROV CAP TELEFONO.. TELEFAX E-MAIL.... è in possesso di laurea o diploma in ambito agrario o forestale ha frequentato con esito favorevole un corso di formazione sulle normative fitosanitarie e di qualità, il cui programma sia stato approvato dal servizio fitosanitario regionale ha superato con esito favorevole un colloquio presso il servizio fitosanitario regionale, volto a verificare le conoscenze sulle normative fitosanitarie e di qualità relative alle categorie per le quali ha presentato la domanda; richiede il colloquio per la verifica del possesso dei requisiti dell'art. 4 Decreto MiPAFF 12/11/2009 1
QUADRO B CENTRI AZIENDALI: Codice centro (es. 001) INDIRIZZO E NUMERO CIVICO..... COMUNE............ PROV CAP TELEFONO. TELEFAX E-MAIL. TIPOLOGIA CENTRO: azienda di produzione superficie agricola totale. Ettari are.centiare. superficie agricola utilizzata Ettari are.centiare. ufficio punto vendita magazzino centro di raccolta centro di spedizione centro di lavorazione/ trasformazione SETTORI DI ATTIVITA Produttore di: piante da frutto e relativi materiali di moltiplicazione piantine ortive e relativi materiali di moltiplicazione piante ornamentali da esterno (pieno campo) piante ornamentali da interno (coltura protetta) materiali di moltiplicazione di piante ornamentali piante forestali e relativi materiali di moltiplicazione vite e relativi materiali di moltiplicazione piante officinali e aromatiche, piante nanizzate, piante acquatiche, piante grasse, ecc., patate da consumo legname agrumi agrumi con peduncolo e foglie micelio fungino Produttore di sementi: produzione e lavorazione a scopo di vendita confezionamento/riconfezionamento concia, confettura o altri trattamenti per conto terzi Commerciante ingrosso di: materiale vivaistico tuberi-seme di patate piante finite legname agrumi con peduncolo e foglie Centro di raccolta di: patate da consumo agrumi con peduncolo e foglie agrumi Centro di spedizione di: patate da consumo agrumi con peduncolo e foglie agrumi Importatore da paesi terzi di: piante e relativi materiali di moltiplicazione altri vegetali sementi legname terra e terreno di coltura frutta Produttore fornitore di materiale di moltiplicazione dei funghi coltivati: condizionamento immagazzinamento commercializzazione (compilare un quadro B per ogni centro aziendale) 2
QUADRO C CHIEDE: per i l centro aziendale il rilascio di: Autorizzazione alla produzione di piante barrare se Piccolo produttore - D. lgs. n. 214/05, art. 20 c. 6 (*) Autorizzazione alla produzione di agrumi Autorizzazione alla produzione di patate da consumo Autorizzazione alla produzione di sementi Autorizzazione alla produzione di legname Autorizzazione all importazione da Paesi terzi Autorizzazione al commercio all ingrosso Autorizzazione come centro di raccolta Autorizzazione come centro di spedizione o di trasformazione Iscrizione al Registro Ufficiale dei Produttori art. 20 del D. Lgs. n. 214/2005 Autorizzazione all uso del passaporto delle piante artt. 26 e 27 del D. lgs n. 214/2005 (specificare se ordinario o sostituzione o per zona protetta ) (**). Accreditamento per la commercializzazione di piante da frutto e/o relativi materiali di moltiplicazione - D.M. 14/4/97 ((**). Accreditamento per la commercializzazione di piante ortive e/o dei relativi materiali di moltiplicazione - D.M. 14/4/97 (**). Accreditamento per la commercializzazione dei materiali di moltiplicazione di piante ornamentali - D.M. 9/8/2000 (**). Accreditamento per la produzione e commercializzazione del micelio fungino - D.M. 27/9/2007 (**). (*) Se Piccolo Produttore inviare la dichiarazione mod. Allegato A. (**) come da elenco dei generi e delle specie allegato. (ripetere per ogni centro aziendale) QUADRO D IL SOTTOSCRITTO ALLEGA : Elenco dei generi o delle specie: per l autorizzazione alla produzione e commercio dei vegetali, prodotti vegetali ed altre specie per l iscrizione al RUP e compresi nell all. V del D. lgs. n. 214/2005 per l autorizzazione all uso del passaporto delle piante oggetto di accreditamento ai sensi dei DD.MM. 14/4/1997 e del D.M. 9/8/2000 per la produzione di sementi (Elenco delle categorie a cui appartengono le specie che si intende produrre e, indicativamente, le relative quantità). per la produzione di micelio fungino (Elenco delle categorie a cui appartengono le specie che si intende produrre e, indicativamente, le relative quantità). Descrizione dell attività che si intende esercitare (relazione descrittiva del processo produttivo). (Per i produttori di sementi fare riferimento agli impianti ed all attrezzatura necessaria per la selezione delle sementi e ai quantitativi che si intendono lavorare; per i produttori di micelio fungino fare riferimento agli impianti ed all attrezzatura necessaria per la produzione). Piano del processo produttivo ai sensi dei DD.MM. 14/4/1997 e del D.M. 9/8/2000. Planimetria dei locali e degli spazi destinati alla produzione di micelio fungino. Planimetria dello stabilimento evidenziante gli spazi destinati all attività sementiera e la dislocazione dell attrezzatura. Marca da bollo libera da. 14,62. Attestazione di pagamento della tariffa fitosanitaria art.55 del D.lgs. n. 214/2005. Copia fotostatica del documento d identità valido. Certificato di iscrizione alla CCIAA con dichiarazione antimafia in corso di validità (6 mesi dalla data del rilascio) o dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 445/2000, con allegato il documento di identità del dichiarante. Dichiarazione di Piccolo Produttore. Documentazione relativa ai requisiti professionali posseduti dal titolare o dalla figura tecnica. Richiesta di colloquio per la verifica del possesso dei requisiti previsti dall art. 4, comma 2, del decreto o documento attestante l affidamento dell incarico al responsabile tecnico fitosanitario, sottoscritto per accettazione dall interessato, o domanda di partecipazione al corso. (ALLEGATI B o C o D). Titolo di possesso di locali ed impianti o del terreno. 3
QUADRO E Il sottoscritto, titolare/rappresentante legale, consapevole di dover assoggettare la propria ditta al regime di controllo fitosanitario previsto dal D. lgs. 19 agosto 2005, n. 214 DICHIARA - di essere, direttamente o tramite una figura tecnica operante in modo continuativo per l azienda, in possesso dei requisiti professionali; - di impegnarsi al rispetto degli obblighi previsti dall art. 21 del D. lgs. 19/8/2005, n. 214 e, per i produttori di micelio fungino, dell art. 7 del DM 27/9/2007. - di essere a conoscenza che in caso di affermazioni mendaci o di mancato rispetto degli obblighi previsti dalla normativa fitosanitaria vigente, verranno applicate le sanzioni previste dal D. lgs. 19/8/2005, n. 214, d. lgs. 19/5/2000, n. 151 e dal d. lgs.3/11/1998, n. 414. - di impegnarsi al rispetto delle prescrizioni fitosanitarie previste dall allegato III del Decreto MIPAAF n. 26250 del 12/11/2009 in funzione della categoria di appartenenza. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Il sottoscritto dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, che quanto affermato nella presente richiesta, composta dei seguenti quadri: A, B n. quadri, C, D, E, F, G è completo e corrisponde al vero, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Il sottoscritto, infine, dichiara di essere consapevole che, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 11 e ss. del D. lgs. 30/06/2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il titolare del trattamento dei dati richiesti è il Responsabile del Servizio Fitosanitario Regionale. DATA IN FEDE (firma autenticata del dichiarante) (*) Vera ed autentica la firma del signor, il quale l ha apposta in mia presenza, ed identificato con: (descrizione del documento) Data IL FUNZIONARIO AUTORIZZATO (*) Nel caso la firma non sia autenticata è sufficiente allegare una fotocopia di un documento di identità valido del dichiarante. 4
Allegato A DICHIARAZIONE DI PICCOLO PRODUTTORE Art. 20, comma 6, del Decreto legislativo 19.08.05, n. 214 ALLA REGIONE LAZIO DIREZIONE REGIONALE AGRICOLTURA SERVIZIO FITOSANITARIO REGIONALE VIA R. R. GARIBALDI, 7 Il sottoscritto Nato/a a il.. Residente a Codice Fiscale in qualità di rappresentante legale / titolare della ditta.. P.IVA n.....con sede in., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, allo scopo di essere esonerato dall iscrizione al Registro Ufficiale dei Produttori di cui all art. 20 del D. lgs 19.08.05, n. 214 e dagli obblighi conseguenti previsti all art.21dello stesso decreto legislativo, DICHIARA ai sensi dell art. 47 D. P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di essere in possesso dei requisiti di Piccolo produttore, ai sensi dell art. 20, comma 6 del D. lgs. 19.08.05, n. 214, in quanto l intera produzione di vegetali e prodotti vegetali commercializzata è destinata a persone non professionalmente impegnate nella produzione agricola, nell ambito della provincia ove è ubicata l azienda. Data.. Firma del dichiarante... Si autorizza l acquisizione ed il trattamento informatico dei dati contenuti nel presente modello, ai sensi del D.lgs n. 196/03 e s.m.i.. Data.. Firma del dichiarante... Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta da parte dell interessato in presenza del responsabile del procedimento, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia di un documento d identità del dichiarante, al Servizio fitosanitario regionale del Lazio, Via R. Raimondi Garibaldi n. 7, 00145 Roma, oppure trasmessa via fax al numero 06/51686828. 5
Allegato B NOMINA DEL RESPONSABILE TECNICO FITOSANITARIO (Da utilizzarsi anche in caso di variazione del Responsabile tecnico fitosanitario). Barrare se trattasi di variazione ALLA REGIONE LAZIO DIREZIONE REGIONALE AGRICOLTURA SERVIZIO FITOSANITARIO REGIONALE VIA R. R. GARIBALDI, 7 Il sottoscritto.... titolare/rappresentante legale rappresentante della ditta P.IVA n..... con sede legale in (indirizzo):.. NOMINA quale responsabile tecnico fitosanitario, operante in modo continuativo per l azienda, la persona:.. Codice fiscale... nato/a a..il residente in.. il quale possiede i seguenti requisiti di professionalità: (specificare titolo di studio/ attestato corso/colloquio )... allegato alla presente. La persona sopraindicata è autorizzata a rapportarsi con il Servizio Fitosanitario Regionale per conto della ditta. Si allegano le fotocopie dei documenti di riconoscimento in corso di validità del Titolare o Rappresentante legale e del Tecnico Fitosanitario. Data.. Firma del Titolare/Rappresentante legale.. Firma per accettazione del responsabile tecnico fitosanitario 6
Allegato C Marca da bollo Alla REGIONE LAZIO Direzione Regionale Agricoltura Servizio Fitosanitario Regionale Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7 Oggetto: Domanda di ammissione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione, di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e di micelio fungino successive modifiche ed integrazioni, e di fornitore di micelio fungino. Il sottoscritto nato a prov. il / / residente a prov. Via/Piazza n. cap Telefono (obbligatorio) C.F. e-mail Ai sensi del D.M. 12 novembre 2009, n. 26250, C H I E D E di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere ammesso al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di fornitore di micelio fungino. Le comunicazioni per l effettuazione del colloquio dovranno essere inviate all indirizzo Si impegna al momento del ritiro dell'autorizzazione a consegnare: n.1 marca da bollo da apporre sull attestato Il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 circa la responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità. Acconsente al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni. Allega copia del documento di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data. Firma.. 7
Allegato D Marca da bollo Alla REGIONE LAZIO Direzione Regionale Agricoltura Servizio Fitosanitario Regionale Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7 e p. c. All ADA di.. Oggetto: Domanda di partecipazione al corso di formazione e di ammissione alla relativa prova di verifica per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione, di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni, e di fornitore di micelio fungino. Il sottoscritto C.F. nato a prov. il residente a prov. Via/Piazza n. cap. Telefono (obbligatorio) FAX e-mail Ai sensi del D.M. 12 novembre 2009, n. 26250. C H I E D E di partecipare al corso di preparazione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. di partecipare al corso di preparazione al colloquio per il riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere ammesso alla prova di verifica per (sbarrare la casella corrispondente): riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio dell attività di produzione di piante e dei relativi materiali di propagazione. riconoscimento dei requisiti di professionalità per l esercizio di produzione di sementi e di altri materiali di moltiplicazione disciplinati dalla legge 25 novembre 1971, n. 1096 e successive modifiche ed integrazioni. di essere esonerato dalla partecipazione al corso in quanto risultato ASSENTE/NON IDONEO alla prova di verifica del../ /. Allega: - n.1 marca da bollo di 14,62 per il rilascio dell attestato. - copia del documento di riconoscimento in corso di validità Il sottoscritto, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 circa la responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità. Luogo e data. Firma.. Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali raccolti ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i. Luogo e data. Firma.. 8