I Marcatori tumorali: dalla teoria alla pratica clinica Dr Antonello Quadri Medicina Oncologica Policlinico di Ponte san Pietro Bergamo 9/02/2018
L attività oncologica è negli ultimi aa in forte espansione per effetti di alcune tendenze: Aumento età media della popolazione Aumento pz sottoposti a trattamento oncologico Progressi nei trattamenti che possono cronicizzare le neoplasie Notevole incremento dei costi Aumento dei pazienti «lungosopravviventi»
Sopravvivenza a 5 aa dalla diagnosi per il periodo di incidenza 2005-2009
Nuovi Tumori per alcune delle principali sede stimati per il 2018: 372.000 (194.000 negli uomini, 178.000 nelle donne) Mammella 52800 Colon-retto 51300 Polmone 41500 Vescica 27100 Tiroide 14200 Pancreas 13300 Stomaco 12700 Corpo utero 8400 Pool Airtum 2010-2014
Primi 5 tumori più frequentemente diagnosticati: stime per il 2018
Ca della cervice uterina INCIDENZA Nel 2018 2400 nuovi casi, più frequente nell età giovanile, rara dopo i 50 aa SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI PAP test (HBV-DNA test) 68% circa Infezione da HPV (importanza del vaccino anti HPV) Visita Ginecologica, colposcopia + Biopsia
Marcatori Ca della cervice uterina (AIOM,ESMO,SIGN) Screening: non dati disponibili Diagnosi differenziale: nessun marcatore Stadiazione: nessun marcatore Risposta al trattamento primario: non dati disponibili Riconoscimento progressione di malattia: non raccomandato uso di marcatori
Adenocarcinoma dell endometrio INCIDENZA SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI Nel 2018 8400 nuovi casi (4 neoplasia più frequente nella donna tra i 50 e i 69 aa Non esiste uno screening validato 77% circa Condizioni che determinano iperstrogenismo (anovulazione, obesità), diabete, precedente Rt pelvica e tamoxifene. Visita ginecologica ed eco TV, biopsia endometriale, Ca125
Marcatori Carcinoma endometrio (AIOM,ESMO,SIGN) Screening: non dati disponibili Diagnosi differenziale: non dati disponibili Stadiazione: Ca125 (raccomandato nel sospetto di estensione extrauterina) Risposta al trattamento primario: non sicuri dati disponibili (solo in alcuni casi nella malattia metastatica) Riconoscimento PD della malattia: Ca125 (in associazione all imaging) Monitoraggio terapia della malattia avanzata: Ca125
Adenocarcinoma dell ovaio INCIDENZA SCREENING Nel 2018 5200 nuovi casi Non esiste uno screening validato (studi con ca125 in popolazioni a rischio) SOPRAVVIVENZA 5 AA 39% circa FATTORI DI RISCHIO Terapia ormonale sostitutiva (estrogenica) per almeno 10 aa, obesità, nullipare. Nel 5-105 circa forme ereditarie (mutazione BRCA1-2) DIAGNOSI Visita ginecologica, ecografia pelvica, tac (Pet nei casi dubbi), ca125.
Marcatori Carcinoma dell ovaio (NCCN, SIGN, AIOM) Screening: nessun marcatore nella popolazione generale al di fuori di studi in popolazioni a rischio (BRCA 1-2) Diagnosi differenziale: Ca125 (raccomandato in associazione all ecografia transvaginale nel sospetto di neoplasia) Stadiazione: ca125 (prima e dopo la chirurgia) Risposta al trattamento primario: Ca 125 (monitoraggio ad ogni ciclo durante la Ct, valore prognostico) Riconoscimento della PD di malattia: Ca125 (predice la ripresa di malattia. Ogni 3-4 mesi nei primi 2 aa, ogni 6 mesi fino al 5 aa) Monitoraggio terapia nella malattia avanzata: Ca125 (correla con risposta e sopravvivenza)
Adenocarcinoma del colon e del retto INCIDENZA Nel 2018 51000 nuovi casi (2 neoplasia più frequente in entrambi i sessi SCREENING SOF ogni 2 aa tra i 50 ed i 69 aa SOPRAVVIVENZA 5 AA 66% circa per il colon e 62% circa per il retto FATTORI DI RISCHIO Consumo di carni rosse ed insaccati, sovvrappeso e ridotta attività fisica, malattia di Crohn e Colite ulcerosa. Forme ereditarie nel 2-5% dei casi (Sindrome di Lynch, poliposi adenomatosa familiare) DIAGNOSI Pancoloscopia e biopsia (Tac, Ecoendoscopia, RMN)
Marcatori tumorali ca del colon (ASCO, AIOM ESMO, NCCN) Screening: nessun marcatore Stadiazione: Cea dovrebbe essere misurato prima dell intervento per aver un valore basale di riferimento. Risposta al trattamento: Cea (associato agli esami strumentali) Riconoscimento PD della malattia: Cea (ogni 3-4 mesi per 3 aa, poi ogni 6 mesi per altri 2 aa) Monitoraggio terapia nella malattia avanzata: Cea (all inizio della Ct e ogni 2-3 cicli) Monitoraggio durante il follow up: Cea (deve essere valutato ogni 6 mesi per i primi 3-5 aa)
Adenocarcinoma del pancreas INCIDENZA 13300 nuovi casi nel 2018 SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO Non dati disponibili 8% circa Fumo, alto consumo di grassi e alcol e scarsa assunzione di frutta e verdure. Pancreatite cronica. Predisposizione familiare DIAGNOSI Tac e/o RMN con biopsia, Ca19.9
arcatori tumorali adenoca del pancreas (ASCO, AIOM, NCCN) Screening: nessun marcatore Stadiazione: Ca19.9 (in associazione all imaging) Diagnosi differenziale: nessun marcatore Risposta al trattamento primario: ca19.9 Riconoscimento PD della malattia: Ca19.9 (incrementi possono predire la ricaduta) Monitoraggio terapia nella malattia avanzata (Ca19.9 (sempre in associazione all imaging)
INCIDENZA 12800 nuovi casi nel 2018 SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA Epatocarcinoma Non esiste uno screening validato (sorveglianza periodica con ecografia e AFP nei soggetti a rischio) 20% circa FATTORI DI RISCHIO Infezione da virus dell epatite C (HCV) o dell epatite B (HBV), abuso di bevande alcoliche, steato-epatite non alcolica) DIAGNOSI Ecografia, tac e/o RMN, Biopsia (non sempre necessaria), AFP
Marcatori Tumorali Epatocarcinoma (ASCO, AIOM, NCCN) Screening: nessun marcatore nella popolazione generale (sorveglianza con AFP con eco nelle persone a rischio particolare) Diagnosi differenziale: AFP (da considerare in associazione all imaging) Stadiazione e dato basale prima di un trattamento: AFP Monitoraggio in corso di trattamento: AFP (associato ad indagini strumentali) Monitoraggio follow up dopo terapie locali: AFP (associato ad indagini strumentali)
Carcinoma della mammella INCIDENZA SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI 52800 nuovi casi nel 2018, neoplasia più frequente nelle donne e 1 causa di morte per tumore nelle donne Mammografia ogni 2 aa per le donne dai. 87% circa Fattori riproduttivi (menarca precoce e menopausa tardiva, nulliparità, 1 gravidanza dopo i 30 aa. Fattori ormonali (terapia ormonale sostitutiva in menopausa), elevato consumo di alcol e grassi animali e basso consumo di fibre vegetali. Forme ereditarie nel 5-7% dei casi (mutazione BRCA 1-2) Mammografia + ecografia mammaria, Core Biopsy.
Marcatori tumorali Ca mammella (ASCO, AIOM, NCCN) Screening: nessun marcatore raccomandato Stadiazione: nessun marcatore raccomandato (Ca15.3 e Cea nelle pazienti ad alto rischio o con secondarimi o sintomatiche) Diagnosi differenziale: nessun marcatore raccomandato Riconoscimento di PD della malattia: nessun marcatore raccomandato (utilizzo ca15.3 e Cea in base al valore iniziale e insieme alla rivalutazione strumentale) Monitoraggio nella malattia avanzata (Ca 15.3 e Cea se positivi utili per il monitoraggio della risposta associati agli esami strumentali)
Melanoma INCIDENZA 13700 nuovi casi nel 2018 SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO Non dati disponibili 87% circa Fattori genetici (storia familiare di melanoma, presenza di mutazione ereditaria del gene CDKN2A). Fattori fenotipici (fenotipo cutaneo chiaro, elevato numero totale di nevi e presenza di nevi atipici). Fattori ambientali (esposizione ai raggi UV, esposizione prolungata a lampade abbronzanti) DIAGNOSI Diagnosi clinica con impiego della microscopia ad epiluminescenza/dermatoscopia e biopsia
Marcatori tumorali melanoma (AIOM, NCCN, ACN) Screening: non dati disponibili Diagnosi differenziale: non dati disponibili Stadiazione: LDH (valore prognostico nello stadio IV, non raccomandato negli stadi precoci) Riconoscimento PD della malattia: LDH (non raccomandato nei Pazienti asintomatici) Monitoraggio nella malattia avanzata : LDH (valore prognostico preterapia, non per il monitoraggio della risposta)
Carcinoma tiroide INCIDENZA 14200 nuovi casi nel 2018 SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO Non dati disponibili 90-95% Nei ca differenziati: predisposizione genetica, esposizione a Rx ionizzanti, tiroiditi autoimmuni, obesità. Nei ca midollari: mutazioni germinali dell oncogene RET. Nei ca indifferenziati: non noto. DIAGNOSI Ecografia, abobiopsia, Calcitonina (ca midollare), Tireoglobulina (ca differenziato)
Marcatori Ca differenziato della tiroide Screening: nessun marcatore Diagnosi differenziale: nessun marcatore Stadiazione :Tireoglobulina (da considerare in associazione all imaging.) Risposta al trattamento primario:tireoglobulina e abtg (da considerare in associazione all imaging) Riconoscimento PD di malattia: Tg e AbTg (misurazione periodica ogni 6 mesi-12 mesi e poi annualmente) Monitoraggio terapia nella malattia avanzata: TG
Marcatori Ca differenziato della tiroide La determinazione della Tg per la valutazione iniziale di un nodulo non è raccomandata perché può essere elevata nella maggior parte delle patologie tiroidee. Una determinazione basale postoperatoria di Tg deve essere fatta dopo 6 w dalla chirurgia (valori misurabili sono suggestivi di malattia residua) Durante il follow up determinare Tg, AbTg ed ecografia ogni 6 mesi per i primi 3 aa e poi ogni anno
Marcatori Ca midollare della tiroide Screening: Calcitonina (solo nei pazienti con maggior rischio genetico o familiare) Diagnosi differenziale: Calcitonina Stadiazione: Calcitonina e Cea (utile nel sospetto di un ca midollare, ma non raccomandata di routine per tutti i noduli tiroidei Risposta al trattamento primario:calcitonina e Cea (monitoraggio postoperatorio, entro 3 mesi dall intervento) Riconoscimento PD di malattia: Calcitonina e Cea (da misurare almeno ogni 6 mesi) Monitoraggio terapia nella malattia avanzata: Calcitonina e Cea
Carcinoma polmonare INCIDENZA 41500 nuove diagnos nel 2018. E la 3 neoplasia più frequente sia nei masichi che nelle femmine SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA Non dati disponibili 16% circa FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta è il più rilevante fattore di rischio ed è correlato al numero di sigarette e alla durata della abitudine al fumo DIAGNOSI Rx, Tac, FBS o Biopsia Tc o ecoguidata
Marcatori nel Carcinoma polmonare Screening: nessun marcatore Diagnosi differenziale: nessun marcatore Stadiazione: LDH (fattore prognostico soprattutto per SCLC) Risposta al trattamento primario: nessun marcatore (Cea nel NSCLC) Riconoscimento della PD della malattia: nessun marcatore Monitoraggio terapia nella malattia avanzata (LDH e Cea possono dare indicazioni prognostiche)
Adenocarcinoma della prostata INCIDENZA SCREENING SOPRAVVIVENZA 5 AA FATTORI DI RISCHIO DIAGNOSI 35000 nuovi casi nel 2018. E la neoplasia più frequente nell uomo Non dati a favore di uno screening sistematico. Una strategia individualizzata per screening spontaneo con PSA da proporre a uomini giovani a rischio, adeguatamente informati e con ameno 10-15 aa di attesa di vita. Non raccomandare lo screening in uomini asintomatici di età <55 anni o >70-75 anni o con meno di 10 anni di attesa di vita 91% circa Consumo elevato di carne elatticini, predisposizione familiare e forme ereditarie (10-15%) Esame digito-rettale, Biopsia e PSA
Marcatori Ca della prostata Screening: valutare utilizzo del PSA negli uomini con maggior rischio (familiarità) e se attesa di vita > 10 aa Diagnosi differenziale : PSA associato alla esplorazione rettale ed eventuale rebiopsia se precedente negativa Stadiazione: PSA (in associazione alla esplorazione rettale e all imaging) Risposta al trattamento primario: PSA (dopo chirurgia radicale deve scendere a livelli indosabili dopo 4-8 w. Dopo Rt radicale misurazioni seriate per identificare il nadir dopo 6-12 mesi) Riconoscimento PD della malattia: PSA da monitorare (dopo chirurgia ogni 6 mesi per i primi 2 aa e poi annualmente. Dopo Rt ogni 6 mesi per i primi 5 aa e poi annualmente)
Marcatori Ca della prostata Screening spontaneo con PSA Suggerito solo tra i 50 e i 70 aa se adeguatamente informati sui benefici e sui rischi conseguenti alla determinazione del PSA (nei casi di familiarità anche a 40-45 aa) Da evitare in Pz > 70-75 aa e/o con una attesa di vita < 10 aa in quanto eventuali benefici sono marginali rispetto ai rischi. Alla richiesta del Pz la condotta del Medico deve mantenere le caratteristiche di prudenza e garantire che siano fornite all interessato le più adeguate informazioni sui rischi e benefici, ma anche sui limiti diagnostici del test (falsi negativi e falsi positivi)
Marcatori Ca della prostata PSA dopo prostatectomia radicale PSA deve scendere a valori pressochè indosabili dopo 6-8 w Se si riscontrano livelli dosabili di PSA bisogna monitorarli nel tempo: se i livelli minimi dosabili restano stabili è probabile che non si tratti di malattia residua, se invece c è una tendenza all aumento è probabile la presenza di malattia residua Un livello di PSA > 0,2 confermato a un successivo prelievo dopo 4 w definisce la ripresa biochimica della malattia
Marcatori Ca della prostata PSA dopo Rt radicale Il dosaggio del PSA dopo RT ha un ruolo meno definito perché tessuto prostatico neoplastico e non rimane in sede dopo la terapia Si considera radicale la Rt se si raggiunge al nadir un valore di PSA < 1 ed è associato ad una prognosi migliore. Il nadir è atteso tra 6 e 12 mesi dalla fine della Rt E definita una PD biochimica con PSA > 2 rispetto al nadir post Rt
Marcatori Ca della prostata PSA in corso di terapia ormonale Se il PSA raggiunge valori prossimi allo 0, la durata della risposta è maggiore La rapidità della riduzione del PSA è un indice prognostico favorevole La progressione è altamente improbabile finchè il PSA resta ai valori di nadir raggiunti con la terapia Nei Pz con PSA stabilmente ai valori di nadir gli accertamenti strumentali sono superflui (scinti e Pet con colina)
Tumori germinali del testicolo INCIDENZA 2400 nuove diagnosi nel 2018. E il tumore più frequente negli uomini giovani (età < 50 aa) SCREENING Non dati disponibili SOPRAVVIVENZA 5 AA 91% circa (99% nello stadio I) FATTORI DI RISCHIO Criptorchidismo e testicolo ritenuto, traumi ripetuti, predisposizione familiare DIAGNOSI Palpazione, ecografia, AFP, BetaHCG, LDH, Intervento chirurgico (orchifunicolectomia)
Marcatori nei Tumori germinali del testicolo Screening: nessun marcatore Diagnosi differenziale: betahcg, AFP e LDH hanno un ruolo chiave nella diagnosi (se seminoma puro solo BetaHCG e LDH) Stadiazione: betahcg, AFP e LDH (definizione di classi a rischio) Risposta al trattamento primario: betahcg, AFP e LDH (da misurare prima della chirurgia e dopo 1 settimana per valutare la cinetica, quindi settimanalmente fino a normalizzazione per differenziare tra stadio I e malattia residua/disseminata) Riconoscimento della PD della malattia: betahcg, AFP e LDH
Marcatori nei Tumori germinali del testicolo Monitoraggio terapia nella malattia avanzata: betahcg, AFP e LDH (fattore prognostico; se valori elevati dopo la Ct, indice di malattia residua) Nel follow up: betahcg, AFP e LDH (I stadio: ogni 3-4 mesi per i primi 3 aa, dal 4 all 8 anno ogni 6 mesi. II-III stadio: ogni 2-3 mesi per i primi 2 aa, poi ogni 6 mesi fino al 6 aa e poi annualmente)