! ANALISI DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA RIABILITATIVA IN PROVINCIA DI MANTOVA: fabbisogno e prospettive di governo (versione aggiornata al 18/10/2008) Materiali e metodi Per verificare se l offerta di riabilitazione, considerata sia complessivamente che nelle sue specifiche varianti, sia adeguata alla domanda, espressa e non espressa, sono stati utilizzati i dati BDA 2007, SDO 2007 (intra ed extra regione) e consumo ADI. Non è stato invece possibile utilizzare interamente i flussi IDR_ria_fam_spec che comprendono prestazioni riabilitative specialistiche erogate in sede ambulatoriale, a domicilio, oppure in centri diurni, né IDR_ria_fam_sdo che comprendono prestazioni specialistiche erogate in regime di ricovero temporaneo presso strutture non ospedaliere, perché mancanti della componente extraregione che per la ASL di Mantova, soprattutto in ragione della sua posizione di confine, riveste un peso apprezzabile. Limitatamente al valore economico di queste prestazioni, si è potuto comunque ricostruire con completezza una disaggregazione dei dati per Distretto, come successivamente riportato. Le analisi condotte si riferiscono in gran parte alla classe di età > 74 anni ritenendola emblematica di un fabbisogno che si concentra maggiormente nei soggetti più anziani. Il criterio di selezione dei ricoveri per MDC23 1 è stata assunto in quanto include i DRG 462,465 e 466 riferiti alla riabilitazione ed anche altri apparentemente più generici, quali il 461,462,463,464,466 e 467. Quest ultimo ricorre più frequentemente degli altri nei ricoveri esaminati della popolazione target ( >64 e 74+). L analisi complessiva dei campi delle SDO riferite a questi DRG più generici, in particolare al 467, ha però tenuto presente sia la tipologia dei reparti di ricovero (recupero e riabilitazione funzionale) che le procedure diagnostico-terapeutiche associate. Si è verificato che in queste specifiche classi di età avanzata, le procedure associate esprimono per lo più contenuti equiparabili per significato clinico ad attività di tipo riabilitativo nella accezione più ampia del termine. Solo a titolo di esempio si citano le procedure 9336 (riabilitazione cardiologia), 9317 (altri esercizi muscoloscheletrici passivi), 9311(esercizi passivi), 9301 (valutazione funzionale), 9322 (training deambulatori e del passo), 9338 (terapia fisica combinata senza menzione dei componenti), 9331 (esercizi assistiti in piscina), 9408 (altra valutazione e test psicologico), 9316 (mobilizzazione di altre articolazioni), 9339 (altra terapia fisica), 9536, (consigli per adattamento a perdita di vista, uso di aiuti per bassa vista), V442 e V443 (presenza di stomie), le diagnosi 7282 (atrofia muscolare da inattività non classificata altrove), 70714 (ulcera del tallone e della parte mediana del piede) 1 MDC: (Major Diagnostic Category) Categoria Diagnostica Maggiore Gruppi di DRG afferente ad una stessa categoria diagnostica 1
Analisi dei risultati Il Distretto di Ostiglia emerge chiaramente come quello maggiormente rappresentato da questa popolazione Grafico 1 Distribuzione percentuale numerosità classe di età > 74 anni 16,0 14,0 12,0 8,0 6,0 4,0 2,0 GUIDIZZOLO ASOLA MANTOVA SUZZARA VIADANA OSTIGLIA Si può osservare come, considerando la classe di età in cui maggiormente si concentra la domanda, nel Distretto di Ostiglia l offerta relativa di posti letto, già la più bassa nel confronto interdistrettuale, si riduca ulteriormente dal 52,3 % (0,67/1,28x100) al 41,8% (4,9/11,7x100) rispetto al tasso medio provinciale di riferimento. Tabella 1 Offerta riabilitativa per Distretto DISTRETTO Specialistica Gen_Ger/Mant TOTALI Posti letto/1000 abitanti Posti letto/1000 > 74 anni Asola 78 15 93 2,13 21,6 Guidizzolo 40 30 70 1,16 13,2 Mantova 50 85 135 0,90 8,3 Ostiglia 31 0 31 0,67 4,9 Suzzara 10 50 60 1,18 10,5 Viadana 90 30 120 2,56 22 Totale 299 210 509 1,28 11,7 Per stimare la domanda non espressa di prestazioni riabilitative complessivamente intese, è stata verificata la distribuzione per Distretto delle patologie che più di altre comportano esiti clinici per i quali risulta probabile ed appropriato un trattamento riabilitativo. In questa logica sono stati considerati gli assistiti inclusi nella categoria BDA vasculopatici (che in gran parte raggruppa soggetti colpiti da episodi cerebro-vascolari acuti) e gli assistiti che hanno subito ricoveri ospedalieri per fratture di femore e bacino. La popolazione studiata si riferisce ad assistiti di età > 74 anni che hanno usufruito di prestazioni sanitarie presso strutture intra ed extra regionali. 2
Grafico 2 Distribuzione % di soggetti affetti da patologie che esprimono con alta probabilità un fabbisogno di prestazioni riabilitative 7 6 5 4 3 2 MANTOVA VIADANA SUZZARA GUIDIZZOLO ASOLA OSTIGLIA Le prestazioni ADI rappresentate come media del loro valore economico complessivo evidenziano un maggior consumo a carico della popolazione target del Distretto di Ostiglia. Questo dato potrebbe ragionevolmente possedere un significato compensatorio rispetto ad una carenza dell offerta riabilitativa ed essere quindi correlabile con il maggior fabbisogno riabilitativo inespresso sopra commentato. Per questa ragione si è ritenuto di non condurre l analisi esclusivamente su prestazioni ADI di esplicita natura riabilitativa, perché in tal caso sarebbero stati esclusi interventi di nursing infermieristico derivati da esiti di mancata riabilitazione. In questo modo è stato possibile valutare non tanto il bisogno espresso (peraltro già ampiamente documentato), ma soprattutto la domanda inespressa. Grafico 3 Distribuzione media valore economico consumi ADI della popolazione con età > 75 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ASOLA GUIDIZZOLO MANTOVA SUZZARA VIADANA OSTIGLIA Il tasso di ricoveri ospedalieri intra ed extra regione per raggruppamento di DRG a componente riabilitativa prevalente ( MDC 23) calcolati sulla popolazione > 64 anni evidenzia una bassa prevalenza per il Distretto di Ostiglia. Questo dato, a differenza dei precedenti, costituisce un indicatore di bisogno (soltanto) espresso per trattamenti di tipo riabilitativo. 3
Grafico 4 Tasso di ricoveri ospedalieri intra ed extra Regione per raggruppamento di DRG a componente riabilitativa prevalente ( MDC 23) calcolati sulla popolazione > 64 anni 2 18,0 16,0 14,0 12,0 8,0 6,0 4,0 2,0 SUZZARA OSTIGLIA GUIDIZZOLO ASOLA MANTOVA VIADANA Però, disaggregando il tasso di ospedalizzazione complessivo di cui sopra, si evidenzia come il Distretto di Ostiglia afferisca piu di altri a strutture ospedaliere extra Provincia ed extra Regione. Se le prestazioni in analisi vengono riferite al numero dei ricoveri ospedalieri, e non solo alla popolazione target, si osserva come la frequenza percentuale risulti particolarmente elevata per l accesso ai ricoveri fuori Regione a maggior valenza riabilitativa. Questa differenza da una parte può essere ricondotta ad una carenza di offerta di prestazioni riabilitative specialistiche in senso lato, dall altra, trattandosi di una popolazione particolarmente anziana, potrebbe esprimere indirettamente una difficoltà di accesso in loco a questo tipo di prestazioni e quindi ancora una volta un bisogno sanitario inespresso. In effetti, la maggior distanza dalla propria residenza di strutture riabilitative disponibili potrebbe rappresentare un ostacolo proprio nei confronti della fascia di popolazione target. Grafico 5-6 Tasso di ricoveri ospedalieri extra Regione (>64 aa) per raggruppamento di DRG a componente riabilitativa prevalente ( MDC 23) calcolati sul totale dei ricoveri 4 35,0 3 25,0 2 15,0 5,0 ASOLA VIADANA MANTOVA SUZZARA GUIDIZZOLO OSTIGLIA 4
Estendendo la stessa analisi dati alla popolazione > 74 anni le differenze appaiono ancora piu marcate 4 35,0 3 25,0 2 15,0 5,0 ASOLA VIADANA SUZZARA MANTOVA GUIDIZZOLO OSTIGLIA Considerazioni conclusive e proposte Tabella 2 Offerta assistenziale, sanitaria e socio sanitaria espressa come costo medio in euro per soggetto assistibile target (> 64 anni) DISTRETTO RSA IDR MDC 23 ADI Asola 306,9 12,8 3,5 14,7 Guidizzolo 458,1 22,9 3,2 18,3 Mantova 395,3 97,3 2,2 20,2 Ostiglia 399,9 51,4 1,0 29,6 Suzzara 301,4 176,7 1,5 24,0 Viadana 556,4 19,1 7,6 24,2 Un quadro teorico di appropriatezza in termini di utilizzo ed allocazione dell offerta riabilitativa dovrebbe presentare delle differenze interdistrettuali non eccessivamente dissimili tra loro e comunque coerenti con il differenziale di stima dello specifico bisogno inespresso. Relativamente all allocazione dell offerta si osserva come il Distretto di Ostiglia appaia meno favorito rispetto agli altri (tabella1), a fronte di una più elevata domanda inespressa (grafico2). Per tale ragione si ritiene adeguata l attivazione di 60 posti letto nel Distretto di Ostiglia (flusso IDR_ria_fam_sdo) che allineerebbe il rapporto posti letto /popolazione (target in particolare) al tasso medio provinciale. Nello specifico, la scelta del comune di Sermide è risultata strategica, in considerazione della sua posizione di confine su due regioni (Veneto e Emilia_Romagna), anche per contenere il flusso emigratorio sopra documentato verso strutture sanitarie extraregionali (grafico 5-6). Il Distretto di Suzzara, in cui l offerta IDR si approssima al valore medio provinciale, dimostra il maggiore accesso alle strutture di riabilitazione ed il minore accesso alle RSA che potrebbero 5
catturare inappropriatamente mancate o inadeguate riabilitazioni di soggetti anziani, con riduzione della speranza di vita libera da inabilità ed incremento della spesa sanitaria. Alcune disomogeneità interdistrettuali evidenti in tabella 2 potrebbero quindi ridimensionarsi a fronte di un maggior sostegno complessivo rivolto alle prestazioni riabilitative opportunamente differenziate, onde evitare, anche attraverso opportuni controlli PAC, che lo spettro dell offerta assistenziale, sanitaria e socio-sanitaria si comporti come un sistema di vasi comunicanti regolato prevalentemente dalla disponibilità dell offerta. Mantova 14/11/2008 6